Burning mouth syndrome (stomatodynia)

introduktion

en nylig artikel fra en forskningsgruppe fra University of Kentucky har kastet nyt lys over patofysiologien ved burning mouth syndrome (BMS), en gådefuld lidelse, der forårsager kronisk smerte i det intra-orale bløde væv.1 forskerne brugte funktionel magnetisk resonansafbildning (fMRI) for at vise, at patienter med BMS har et specifikt kvalitativt og kvantitativt mønster for hjerneaktivering, hvilket fører til en netto hjernehypoaktivitet. Deres fund antyder, at BMS-patienter kan have nedsat hjernenetværksdynamik, der er afgørende for faldende hæmning, hvilket fører til formindsket hæmmende kontrol af sensorisk oplevelse; som en konsekvens kan de opleve intra-oral proprioception som brændende smerte.1 Disse resultater kan have betydelig klinisk relevans; patofysiologien af BMS har været dårligt forstået og forårsaget vanskeligheder med at tilvejebringe effektive terapier. Men hvad er BMS?

Definition

BMS er synonymt med stomatodyni, oral dysæstesi, glossodyni, glossopyrosis og stomatopyrosis. International Association for the study of Pain and International Headache Society definerer det som en ‘karakteristisk nosologisk enhed’, herunder ‘alle former for brændende fornemmelse i munden, herunder klager beskrevet som stikkende fornemmelse eller smerte, i forbindelse med en mundslimhinde, der forekommer klinisk normal i fravær af lokale eller systemiske sygdomme eller ændringer’.2-5 mange systemiske og lokale lidelser kan forårsage en brændende fornemmelse lokaliseret ved mundslimhinden, men ‘ægte’ idiopatisk BMS defineres som en brændende smerte i tungen eller anden oral slimhindemembran i fravær af kliniske og laboratoriemæssige abnormiteter.2-6 kort sagt anvendes udtrykket på de patienter med kronisk oral smerte eller brændende fornemmelse i munden, som synes at være medicinsk uforklarlig på grund af fraværet af åbenlyse synlige læsioner eller relevante systemiske lidelser.6

smerten ved BMS er normalt moderat til intens, og som i andre kroniske smertesyndromer, der er forbundet med forstyrrelse af patienternes normale sociale forhold.7,, 8 to nylige anmeldelser, baseret på forskellige udvalgte populationer og inklusionskriterier, har rapporteret,at BMS-prævalens kan variere fra 0.7% til 4.6%, 9 antyder, at der kan være millioner af mennesker med denne tilstand, hvilket fører til en betydelig social og økonomisk byrde. Epidemiologiske data for BMS bør dog læses med forsigtighed. Strenge diagnostiske kriterier er sjældent blevet vedtaget, og i betragtning af det store antal forskellige lokale og systemiske lidelser, der potentielt forårsager brændende fornemmelse i munden, kan dette have ført til en overvurdering af forekomsten af BMS.

patientkarakteristika

BMS synes at være mere udbredt hos middelaldrende og ældre kvinder (gennemsnitsalder 50-60 år), med et forhold mellem kvinder og mænd, der varierer fra 3:1 til 16:1,9-11 Dets patogenetiske mekanismer og etiologiske faktorer er stort set ukendt. Nogle forskere har antydet,at lidelsen kan være en manifestation af somatisering, 10,, 12-14, mens andre har rapporteret, at den er tættere relateret til neuropatisk smerte end til somatoform kroniske smertesyndromer.15-18 størstedelen af undersøgelserne har afsløret en række psykosociale træk og personlighedsforstyrrelser hos BMS-patienter, såsom aleksitymiske træk, kræftofobi, somatisering, besættelse-tvang, personlig følsomhed, fjendtlighed, psykotisme, og social isolation,7-13,,19-21 samt signifikant højere ugunstige tidlige livserfaringer og højere gennemsnitlig score for angst og depression, sammenlignet med passende kontroller.19-21 som med andre kroniske smertesyndromer skelner disse fund imidlertid ikke mellem årsag og virkning.

mulige mekanismer

neurofysiologiske og billeddannelsesundersøgelser har antydet, at en dysfunktion af den nigrostriatale dopaminerge vej kan spille en rolle i patofysiologien af BMS.15-17 det er også blevet foreslået, at BMS kan repræsentere en form for oral smertefantom på grund af beskadigelse af smagsveje (f.eks. chorda tympani nerve) interagerer med tunge somatosensorisk system, og at der forekommer særligt intense symptomer hos genetisk disponerede individer defineret som ‘supertasters’.22 for nylig fandt en undersøgelse af en lille gruppe patienter med BMS en lavere tæthed af epitelnervefibre og aksonal degeneration på biopsi i de forreste to tredjedele af tungen,18 hvilket antyder, at BMS er forårsaget af en trigeminal sensorisk neuropati med små fibre. Samlet set synes disse fund at fremhæve en perifer og / eller central neuropatisk mekanisme,1 men er usandsynligt at afklare syndromets art endeligt. Lignende neurotransmitterændringer ses i psykiatriske tilstande såsom svær depression,23 og dopaminerg funktion i både nigrostriatal og mesolimbisk dopaminveje har vist sig at blive forbedret af placebo-responsen, hvilket indikerer, at den psykologiske status for tro og positiv forventning stærkt kan påvirke dopaminfunktionen i både dorsal og ventral striatum.24,, 25

spørgsmålet om psykologisk vs. organisk patogenese er blevet bestridt i mange kroniske smerteforstyrrelser, herunder BMS. Med fordel ved molekylære og billeddannelsesteknikker antyder imidlertid en voksende mængde beviser, at abnormiteter i det centrale og/eller perifere nervesystem er til stede hos patienter med kroniske symptomer, der traditionelt blev klassificeret som funktionelle, psykosomatiske eller medicinsk uforklarlige. Selvom årsagen og patogenesen af BMS stadig er ukendt, mister spørgsmålet om, hvorvidt BMS skal betragtes som en neuropatisk sygdom eller en somatoform smerteforstyrrelse, relevans, da psykologiske ændringer og fysiske symptomer sandsynligvis vil blive betragtet som udtryk for den samme patologiske CNS-abnormitet.6 resultaterne af Albufeira et al. synes at understøtte dette koncept, da mønstre af hjerneaktivering svarende til dem, der findes hos BMS-patienter, også er impliceret i behandlingen af angst og andre niveauer af psykologisk lidelse.1 andre aspekter af denne forskning skal afklares i fremtidige undersøgelser. For eksempel > 50% af patienterne undersøgt af Albufera et al. havde smerteniveau ved den lavere værdi for at definere smerte som årsag til betydelige fald i livskvalitet,26 og det vides ikke, om dette kan tage højde for specifikke mønstre af fMRI. Undersøgelsen var også primært rettet mod at observere ændringer i hjerneaktivitetsmønstre hos patienter med BMS og forsøgte ikke at undersøge deres ætiologi. Selv hvis forskellige ændringer i centralnervesystemet, inklusive reduceret aktivering, normalt forekommer som en konsekvens af vedvarende smerte (central sensibilisering), er det også blevet antydet, at et tab af funktion i faldende hæmmende serotonerge og noradrenerge veje kan forårsage eller i det mindste bidrage til kronisk smerte (forklarer effekten af serotonin og noradrenalin-genoptagelsesblokerende antidepressiva i nogle neuropatiske smertesyndromer).27,, 28 fremtidige undersøgelser bør afklare, om kortikal dysfunktion er direkte ansvarlig for nogle typer kroniske (ansigts) smerter, som resultaterne af Albufeira et al. og andre synes at foreslå.28

behandlinger

i de sidste to årtier er der foreslået en række forskellige terapier for BMS, herunder tricykliske antidepressiva, gabapentin, selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘ er), amisulprid, topisk capsaicin, alfa-liposyre og kognitiv adfærdsterapi.4,, 7, 29 variabel, uforudsigelige og ofte nedslående resultater er rapporteret, hvilket fører til indtryk af, at BMS-terapi altid er vanskelig, ofte mislykket og sjældent fuldstændig effektiv.6,, 7 den lave metodologiske kvalitet af mange relevante undersøgelser har fået nogle forfattere til at konkludere det, til dato, der er lidt forskningsbevis, der giver klar, afgørende demonstration af enhver effektiv intervention og behandling for BMS-syge.4,, 29 alligevel, selvom de fleste tilgængelige undersøgelser repræsenterer den svageste form for bevis, de kan betragtes som relevante, da forskningsbevis af høj kvalitet ikke er tilgængelig.30

det er klart, at yderligere undersøgelser af høj kvalitet er berettiget til at yde evidensbaseret støtte til brugen af disse behandlinger. For nylig fandt en multi-center, randomiseret, dobbeltblind undersøgelse,at topisk administration af clonasepam forbedrede symptomerne i to tredjedele af en gruppe med BMS, 31 bekræfter resultaterne rapporteret af tidligere åbne forsøg.32,, 33

Dette er et skridt i den rigtige retning, men få konsistente data fra forsøg understøtter en bestemt intervention. BMS forbliver en fascinerende, hvis dårligt forstået tilstand, kendetegnet ved forskellige definitioner, flere foreslåede årsager og stort set anekdotisk behandlingsbevis. Selvom det forekommer sandsynligt, at både neuropati og psykologi spiller vigtige roller i BMS, er der behov for yderligere velplanlagte undersøgelser af både ætiopatogenese og terapeutiske interventioner.