Trin 1 – Flapmærkning og snitdesign
postaurikulært snit ses på billedet nedenfor.
postaurikulært snit til cochlear implantat. når patienten er bedøvet korrekt, infiltreres den postaurikulære krølle med 1% lidocaine med 1/100.000 epinephrin. I forfatterens center er minimalt eller intet hår barberet. For at fastslå, hvor cochleaimplantatmodtageren vil ligge, trækkes en imaginær linje gennem øjets laterale canthus gennem den ydre kanal og bagved ind i retromastoidområdet. Derefter visualiserer kirurgen en næsten vinkelret linje, der bevæger sig langs det postaurikulære område, der er tangentielt til den linje, hvor spiralen berører det retroaurikulære område. Den bageste overlegne kvadrant markeret med den vinkel, der er skabt af disse krydsende linjer, er det område, hvor implantatmodtagerbrønden skal bores. Fordi alle 3 kommercielt tilgængelige FDA-godkendte multikanals cochleaimplantatenheder har en bag-øret-processor (BTE), skal der tages hensyn til plads til en BTE-enhed; derfor kan en mock-up af en BTE være nyttig.
snittet, der nu er standard i forfatterens centrum, såvel som i mange andre, er en linje langs den postaurikulære krølle, med ringe eller ingen forlængelse, der er bedre end det hårbærende område. Efter at have lavet et snit og båret det ned til niveauet af temporalis fascia overordnet og til niveauet af mastoid periosteum, udvikle anterior og posterior supraperiosteal flapper. Anteriorly hæve en anteriorly baseret periosteal flap, herunder temporalis fascia, indtil rygsøjlen af Henle er identificeret. Brug en mock-up af implantatmodtageren til at markere positionen langs mastoidområdet for cochleaimplantatet og give plads til en BTE-processor. Marker dette sted med methylenblåt før snittet eller med en markeringspen direkte på knoglen, efter at periostealklappen er hævet.
opmærksomhed vendes derefter til mastoidektomi.
Trin 2 – mastoidektomi og posterior tympanotomi
mastoidektomi ses på billedet nedenfor.
mastoidektomi er blevet udført, såvel som ansigtsudsparing tilgang. Opmærksomheden er nu rettet mod at markere stedet for implantatboring. brug en stor (6 mm) skæregrat, sugevanding og et kraftigt mikroskop til at udføre en mastoidektomi med omhu for at undgå standard saucerisering og skeletonisering af sinoduralvinklen, tegmen mastoideum og sigmoid sinus. Det er vigtigt at efterlade knogler over disse områder for at muliggøre tilbageholdelse af implantatarray-ledningerne. Tynd den benede bageste kanal og åbn antrummet og identificer den vandrette halvcirkelformede kanal. Brug en 3 mm skæreborre til at tynde kanalvæggen yderligere og identificere inkus. Med en 2 mm diamantgrat skal du skeletonisere ansigtsnerven i dens nedadgående del, identificere chorda tympani og begynde den bageste tympanotomi.
Åbn ansigtsudsparingen bredt med 2 mm diamantgrat og rigelig sugevanding, med omhu for at efterlade knogler over ansigtsnerven. Når fordybningen åbnes, skal du identificere stapedial senen og stapes suprastructure. Derefter identificere den runde vindue niche inferiorly. Hvis det er vanskeligt at visualisere det runde vindue, skal du fjerne knoglen anteriort og medialt til ansigtsnerven med diamantgraven og dreje (fly) patientens seng mod kirurgen for at muliggøre visualisering af det runde vindue. Under nogle omstændigheder med dårlig visualisering af runde vinduer kan en udvidet ansigtsudsparingstilgang, som kræver ofring af chorda tympani i dens underordnede Region, være nyttig. Igen skal du sørge for at undgå skade på tympanisk membran, som kun er lateral til chorda tympani. Skyl såret grundigt, og identificer og bekræft klar visualisering og tilgængelighed af den runde vinduesmembran. Derefter skal du være opmærksom på modtagerens sted godt.
Trin 3 – Cochlear implant receiver bor godt ud med bindehuller
billedet nedenfor viser oprettelsen af bindehuller med boring af brønden.
Bindehuller er oprettet, og 2-0 ikke-absorberbare suturer er anbragt gennem 1 mm huller boret i kanten af knoglet brønd. når mastoidektomi er afsluttet, skal du placere en kirurgisk mock-up af implantatet og identificere positionen til boring af brønden, normalt posterior og overlegen til mastoidektomistedet. Hos børn er kraniet typisk ikke tykt nok til pålideligt at opnå en dybde, der tillader fuld cochlear implantatplacering; derfor kan der oprettes en dural ø. Brug en markeringspen til at skitsere mock-up og bore brønden ud for at skeletonisere knoglen ned til dura-niveauet.
brug en diamantgrat, fjern knoglen omkring brøndens omkreds for at udsætte dura og tillade mobilitet af dural island of bone. Når den kirurgiske mock-up af modtageren kan være helt forsænket i den benede brønd, skal du oprette dural bindingshuller. Brug en hjerne retraktor til at beskytte dura og en lille skære burr, oprette 4 bindehuller. Placer ikke-absorberende 2-0 suturer gennem bindehullerne, og hold suturerne til side med mygklemmer. Skyl såret grundigt. Administrer blødning med cautery. Vend derefter opmærksomheden mod ansigtsudsparingen.
Trin 4 – Cochleostomi
billedet nedenfor viser cochleostomi.
Cochleostomi udføres (øverste venstre hjørne) inden implantatet placeres i modtagerbrønden (hovedfoto). anbefalingerne for cochleostomistørrelse givet af en række forskellige cochlear implantatproducenter varierer. Uanset hvilken type implantat, forfatteren bruger en lille cochleostomi, som udføres 1 mm ringere og posterior til stapes suprastructure på cochlear forbjerg. Dette udføres med en 1 mm diamantgrat. Når den basilære drejning er visualiseret, kan enhver knogle fra ossifikation bores ud og fjernes yderligere med stapes picks. Pas på at bruge vanding og sugning for at undgå termisk skade på ansigtsnerven. Borens roterende aksel holdes altid væk fra ansigtsnerven. Ansigtsnerveovervågning bruges rutinemæssigt og er nyttigt under omstændigheder, hvor variationer af normal ansigtsnerveanatomi er til stede. Ud fra en patient og kirurgs komfortperspektiv og af medicinske juridiske grunde er det klogt at bruge ansigtsnervemonitoren i rutinemæssige tilfælde.
Trin 5 – Implantatbinding og elektrodeindsættelse
indsættelsen af elektroder ses på billedet nedenfor.
når elektroder er placeret i cochleostomi og ekstrakochlear elektrodeledning er placeret under temporalis muskel, kan Lukning af periostealvæv begynde. Når cochleostomi er opnået tilfredsstillende, vandes såret igen. Bring det cochleaimplantat ind i marken først efter at have sikret, at der ikke er behov for yderligere kauterisering med elektrokauteri. Fastgør derefter cochleaimplantatet i brønden og bind det ned. Hvis Clarion-enheden bruges, kan et indsætterværktøj derefter lette indsættelsen af implantatet. Brug et temporalis fascia-transplantat til at pakke cochleostomistedet. Ved hjælp af nucleus 24 Freedom-enheden holdes cochlear implant array med tandløse tang og indføres delvist i scala tympani. På dette tidspunkt udføres off-stylet introduktionsteknikken, og styletten fjernes.
hvis modstanden er opfyldt, skal du overveje at genspektere den basilære drejning af cochlea til ossifikation og / eller åbne cochleostomi yderligere inden fjernelse af styleten. Hvis Clarion-enheden bruges, skal du forsigtigt genindlæse indsættelsesværktøjet og i begge tilfælde undgå at tvinge et cochleaimplantat, når modstanden er opfyldt. Pas på ikke at skade eller utilsigtet bøje elektrodearrayet på dette tidspunkt. Delvis indsættelse er undertiden nødvendig. Fastgør derefter cochleaimplantatet i brønden, og træk den silastiske modtagerdel af enheden under en temporalis eller pericranial klap. Fastgør elektrodeledningen inden i mastoidektomidefekten.
gelskum kan bruges til at fastgøre ledningen inden i det udborede trug mellem brønden og mastoidektomi-stedet og kan bruges til at hjælpe med at sikre bly 1 af Nucleus 24-enheden, som er gemt under temporalis fascia. Med de fleste kommercielt tilgængelige multikanals cochleaimplantatenheder skal du planlægge impedanstest og neural-response telemetri (NRT) inden lukning.
Trin 6 – telemetri, lukning og røntgenbillede
en vandtæt periosteal lukning ses på billedet nedenfor.
en vandtæt periosteal lukning udføres, og hudlukning begynder med en subkutan absorberbar suturlinie. Placer hudklappen tilbage over cochleaimplantatenheden. Brug en intraoperativ steril telemetrienhed til at udføre impedanstest for implantatets integritet. For MED-EL -, Clarion-og Nucleus-systemer udføres rutinemæssigt impedanstest og NRT. Efter bekræftelse af elektrodernes integritet, initier lukning. Typisk er den periosteale klap lukket over mastoidektomi-stedet og det cochleaimplantat med absorberbare suturer. Vend tilbage og luk hudflappen med subkutane afbrudte suturer og en løbende subkutan-subcuticular absorberbar sutur. Placer Steri-strimler med en tinktur af bensoin; Placer også en mastoid dressing. Anteroposterior almindelige film kan opnås på dette tidspunkt for at dokumentere intracochlear placering af elektrodearrayet.
vække og ekstubere patienten; returner derefter patienten til genopretningsrummet. Inden patienten udskrives fra operation samme dag, mødes audiologiteamet med familien, leverer cochleaimplantatdokumenter og laver planer for initial stimulering og kortlægning, der finder sted 3-5 uger postoperativt.