abstrakt
nyfødte og spædbørn udsættes ofte for smertefulde procedurer under indlæggelse. Flere forskellige skalaer er blevet valideret for at vurdere smerter i specifikke populationer af pædiatriske patienter, men ingen enkelt skala kan let og nøjagtigt vurdere smerter hos alle nyfødte og spædbørn uanset svangerskabsalder og sygdomstilstand. En ny smerteskala blev udviklet, COVERS scale, som indeholder 6 fysiologiske og adfærdsmæssige foranstaltninger til scoring. Nyfødte indlagt på Neonatal intensivafdeling eller Brøndbørnehave blev evalueret for smerte/ubehag under to procedurer, en hælprik og en bleskift. Smerter blev vurderet ved hjælp af indikatorer fra tre tidligere etablerede skalaer (skrig, den for tidlige spædbarns Smerteprofil og den neonatale spædbarns Smerteskala) samt DÆKNINGSSKALAEN afhængigt af svangerskabsalderen. For tidlig spædbarnstest resulterede i lignende smertevurderinger ved hjælp af dæksler og PIPP-skalaer med en . For fuldtidsbørn, DÆKSSKALAEN og NIPS-skalaen resulterede i lignende smertevurderinger med en . COVERS-skalaen er en gyldig smerteskala, der kan bruges i den kliniske indstilling til at vurdere smerter hos nyfødte og spædbørn og er universelt anvendelig for alle nyfødte, uanset deres alder eller fysiologiske tilstand.
1. Baggrund
definitionen af smerte blev etableret af International Association for the Study of Pain (IASP) i 1979 som “en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse forbundet med faktisk eller potentiel vævsskade eller beskrevet i form af sådan skade” . Nyfødte og spædbørn udsættes ofte for adskillige procedurer under indlæggelse, som kan karakteriseres som smertefulde. Med hensyn til krav til smerteopfattelse, ved 20 ugers svangerskab, er føtal neokorteks til stede, og smerteveje til hjernestammen og thalamus er fuldstændigt myelineret med 30 uger .
smerter hos nyfødte er ofte underanerkendt og underbehandlet . Derudover har det vist sig, at tidlig eksponering for smerter påvirker den måde, babyer reagerer på smerter senere i livet . Det er derfor vigtigt for klinikere at vurdere og håndtere smerter regelmæssigt for at undgå overdreven eksponering.
Der findes flere validerede og pålidelige smerteskalaer til måling af akut smerte hos fødte og for tidlige nyfødte. Disse skalaer inkorporerer en kombination af adfærdsmæssige indikatorer for smerte (f.eks. ansigtsudtryk, kropsbevægelser og gråd) og/eller fysiologiske indikatorer for smerte (f. eks. ændringer i hjerterytme, åndedrætsfrekvens, blodtryk, iltmætning, vagal tone, palmar svedog plasma cortisol eller catecholamin niveauer) for at vurdere smerter hos nyfødte. Skrig er en postoperativ smertemålingsscore, der inkluderer gråd, kravet om ilttilskud (til SaO2), stigninger i hjerterytme og blodtryk, ansigtsudtryk og søvnløshed . Den for tidlige spædbarns Smerteprofil (PIPP) er en syv-indikator sammensat foranstaltning, der inkluderer svangerskabsalder, adfærdstilstand, puls, iltmætning og ansigtshandlinger (pande bule, øjenklemme og nasolabial fure) . Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) er udelukkende baseret på adfærdsmæssige indikatorer for smerte (ansigtsudtryk, gråd, åndedrætsmønstre, bevægelser af arme og ben og tilstand af ophidselse) . Neonatal Facial Coding System (NFC ‘ er) er en unidimensional foranstaltning, der inkluderer flere indikatorer for ansigtsudtryk og blev udviklet til brug i smerteforskning .
På trods af antallet af smerteforanstaltninger, der er tilgængelige, kan ingen enkelt skala let og præcist vurdere smerter hos alle nyfødte og spædbørn, især hos nyfødte med meget lav fødselsvægt eller dem, der har brug for mekanisk ventilation. Formålet med denne undersøgelse var at udvikle og validere en enkelt smerteskala (COVERS scale) som et mål, der kan bruges klinisk til at vurdere smerter hos nyfødte og spædbørn uanset deres svangerskabsalder og sygdomstilstande.
2. Metoder
2.1. Undersøgelsesdeltagere
undersøgelsesdeltagere var 21 nyfødte spædbørn indlagt på Neonatal intensivafdeling på Jacobi Medical Center. Spædbørn med medfødte anomalier, alvorlige neurologiske abnormiteter eller som havde modtaget smertestillende medicin inden for 12 timer efter evalueringen blev udelukket fra denne undersøgelse. Graviditetsalderen hos spædbørn varierede fra 27-40 uger. Informeret forældresamtykke blev opnået, og undersøgelsen blev godkendt af det institutionelle Gennemgangsudvalg.
2, 2. Protokol
for at kunne vurdere behovene hos alle spædbørn, herunder den ekstremt lave fødselsvægt, sederede og/eller ventilerede spædbørn, blev de tidligere etablerede skalaer ændret. Strukturen af de nye skalaer inkorporerede mange af målene fra tidligere skalaer, men foranstaltningerne blev omdefineret, flere deskriptorer blev inkluderet, og en kategori kaldet “signalering nød” blev tilføjet. Med disse ændringer blev DÆKSKALAEN udviklet (tabel 1). COVERS skalaen er baseret på seks forskellige fysiologiske og adfærdsmæssige foranstaltninger, hver med en mulig score på 0, 1 eller 2 for en maksimal score fra 0 til 12. De fysiologiske foranstaltninger omfatter ændringer i puls, blodtryk og respirationsfrekvens. De adfærdsmæssige indikatorer inkluderer ansigtsudtryk, hviletilstand, kropsbevægelser og gråd.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Foranstaltninger
nyfødte indlagt på Neonatal intensivafdeling på Jacobi Medical Center blev evalueret for smerter under to procedurer, en hælpind og en bleskift. Alle spædbørn var berettigede til undersøgelsen, inklusive dem, der var for tidlige, meget lav fødselsvægt, intuberet og/eller kom sig efter operationen, forudsat at de ikke opfyldte nogen eksklusionskriterier som nævnt ovenfor. De procedurer, der blev anvendt til måling af smerte, var alle en del af spædbørns rutinemæssige hospitalsbehandling og forekom inden for den samme 12-timers periode. Et crossover-design blev anvendt, så hver patient inkluderet i undersøgelsen blev vurderet under begge procedurer.
en enkelt observatør vurderede smerter ved patientens seng på tre forskellige tidspunkter: ved baseline (før nogen håndtering eller indgreb havde fundet sted), under proceduren (hælpind eller bleskift) og efter en restitutionsperiode (hvor ingen håndtering eller indgreb havde fundet sted). Smerteresponserne blev oprindeligt målt ved hjælp af en sammensat skala, der inkorporerede indikatorer fra de tre tidligere etablerede smerteskalaer (skriger, PIPP og NIPS) såvel som COVERS-skalaen. Indikatorerne blev senere adskilt og analyseret i overensstemmelse med deres passende skalaer, så DÆKSKALAEN kunne sammenlignes med de allerede validerede skalaer.
2, 4. Dataanalyse
for at fastslå samtidig gyldighed blev scoringer på COVERS-skalaen sammenlignet med PIPP og NIPS for henholdsvis premature og fuldtidsbørn. For at etablere konstruktionsgyldighed blev scoringer på DÆKNINGSSKALAEN for hver af de to procedurer sammenlignet. Data blev analyseret ved hjælp af Pearson korrelationskoefficienter og signeret rang test.
3. Resultater
smertescore blev målt for 21 nyfødte spædbørn, 57% mænd, 0-80 (gennemsnit 22,6) dage gamle, med svangerskabsalder i området fra 27-40 (gennemsnit 34,9) uger. Af de 21 nyfødte spædbørn, der var inkluderet i undersøgelsen, var 13 for tidlige (37 uger) og 8 var på fuld sigt. Demografiske data for patienterne er inkluderet i tabel 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
for at fastslå samtidig gyldighed blev COVERS scale-score for de premature spædbørn sammenlignet med PIPP-score, mens dem for fuldtidsbørn blev sammenlignet med NIPS-score. For de premature spædbørn resulterede COVERS scale og PIPP scale i lignende smertescore med an (tabel 3, Figur 1). For fuldtidsbørn resulterede COVERS scale og NIPS scale i lignende smertescore med an (Tabel 4, Figur 2).
|
||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
(a)
(b) (b)
(a) (a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(a) (a)
(b)
for at etablere konstruktionsgyldighed blev COVERS-scorerne for den “smertefulde” hælpindeprocedure sammenlignet med dem for den “ikke-smertefulde” bleeskiftsprocedure (tabel 5, figur 3). Der var ingen signifikant forskel mellem smertescore ved baseline for hælpinden (interval 0-3, middel 0,1) og bleskift (interval 0-2, middel 0,4). Under begge procedurer havde smertescoren en signifikant stigning fra baseline (). For hælpinden varierede scorerne fra 1-12 med et gennemsnit på 7,3. For bleskiftet varierede scorerne fra 0-10 med et gennemsnit på 4,9. Derudover var smertevurderingen under hælpinden signifikant større end under bleeskiftet (.05). Efter genopretningsperioden var der et signifikant fald i den gennemsnitlige smertescore for begge procedurer (.05). Der var dog ingen signifikant forskel mellem smertescore efter bedring for hælpinden (interval 0-5, gennemsnit 1,3) og bleskift (interval 0-8, gennemsnit 2,0).
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Konklusioner
resultaterne af denne undersøgelse viser, at COVERS-skalaen er en gyldig smerteskala, der kan bruges i den kliniske indstilling til vurdering af smerter hos nyfødte og spædbørn. Samtidig gyldighed defineres som, i hvilket omfang en test giver de samme resultater som andre målinger af det samme fænomen. Samtidig gyldighed blev etableret ved at sammenligne DÆKSKALAEN med tidligere validerede smerteskalaer, nemlig PIPP og NIPS, og demonstrere en høj grad af korrelation. Konstruktionsgyldighed defineres som, i hvilket omfang en test måler, hvad den er beregnet til at måle. Konstruktionsgyldighed blev etableret ved at sammenligne smertescore på COVERS-skalaen under en “smertefuld” og “ikke-smertefuld” procedure og demonstrere en signifikant forskel mellem værdier.
COVERS scale er en brugervenlig skala, der adresserer smertevurdering hos en bred vifte af nyfødte spædbørn. SKRIGESKALAEN (selvom den er kendt for sin brugervenlighed) har begrænset anvendelighed til måling af smerter i det intuberede, lammede eller ekstremt for tidlige spædbarn. PIPP er bedst egnet til premature spædbørn, har en vis subjektivitet og er kompliceret at score. NIPS inkluderer ikke fysiologiske parametre (HR, BP og krav), som ofte er tidlige indikatorer for smerte og/eller nød hos premature, bedøvede eller lammede spædbørn.
forskning har vist, at nyfødte reagerer på smerte med en kombination af adfærdsmæssige og fysiologiske reaktioner. I lighed med andre tidligere validerede smerteskalaer er COVERS-skalaen multidimensionel og inkorporerer således disse svar. Det unikke ved COVERS scale er, at kriterierne, der anvendes til scoring, gælder for en bredere vifte af spædbørn. Højt grædende er et af de adfærdsmæssige reaktioner på smerte, men et intuberet spædbarn kan fysisk ikke gøre et sådant råb, hvilket skaber et dilemma for plejeren, der vurderer smerte. COVERS-skalaen tager dette i betragtning ved at inkludere synlig gråd som et adfærdsmæssigt svar. Skalaen adresserer også iltbehov fra et nyt perspektiv. I stedet for at registrere spædbarnets iltbehov, hvilket ikke altid er tegn på smerte, ser det på en ændring i behovet for ilt. Dette øger DÆKSKALAENS anvendelighed for spædbørn, der kan være intuberet eller på supplerende ilt ved baseline. En begrænsning, som COVERS-skalaen har, er, at den ikke kan bruges til at vurdere lammede spædbørn, da de ikke kan udføre adfærdsmæssige reaktioner såsom gråd, grimaser eller signalering af nød. Skalaen indeholder dog også fysiologiske reaktioner, der stadig gælder for lammede spædbørn.
et andet vigtigt aspekt af en smerteskala er dens accept til det medicinske personale, der vil bruge det. Det er allerede vist, at skrig blev godt accepteret og faktisk foretrukket af sygeplejersker . DÆKSKALAEN bevarede meget af brugervenligheden af skrigene og bør også modtages godt i kliniske situationer. Yderligere undersøgelse er nødvendig for at afgøre, om DÆKSKALAEN opfattes som let at bruge såvel som at validere interrater pålidelighed og anvendelighed til spædbørn ud over den nyfødte periode.
dette papir har vist, at DÆKSSKALAEN har både samtidig og konstruktivt gyldighed og er således en gyldig smerteskala, der kan bruges i den kliniske indstilling til at vurdere smerter hos nyfødte og spædbørn. Sammenlignet med andre tidligere validerede smerteskalaer har COVERS-skalaen den kliniske fordel at være universelt anvendelig for alle nyfødte, uanset deres alder eller fysiologiske tilstand. Dette inkluderer spædbørn, der er for tidlige, meget lav fødselsvægt, intuberet og/eller kommer sig efter operationen. Det er veletableret, at nyfødte opfatter, reagerer på og husker smerte. Det er derfor vigtigt, at smerter vurderes og håndteres i denne patientpopulation. Med brugen af DÆKSKALAEN kan medicinsk og sygeplejepersonale få en bedre forståelse af den smerte og ubehag, som deres patienter oplever, samt midler til at kontrollere, at forsøg på at håndtere smerter i denne population er vellykkede.