Disaccharidase mangler

tabel I.

undersøgelse	metode	indikatorer til diagnose
patienthistorie	gennemgang af Diagram	ofte er barnet uden klager først om morgenen, men 1 til 3 timer efter indtagelse af mælk eller andre mejeriprodukter Udvikler distension og krampagtige mavesmerter, der lindres ved at passere flatus eller ved afføring.
patientundersøgelse	Palpitation af lavere kvadranter	smerte kan afsløre håndgribelig gas eller væske i RLKS overliggende cecum og ulovlig karakteristisk borborygmi.
åndedrætsprøve	efter en hurtig nat og en basal samling af udåndet ånde indtages testsubstratet. Yderligere samlinger af udåndet ånde opnås med 30 minutters intervaller i op til 3 timer. En stigning på sidste 20 dele pr. million (ppm) for hydrogen eller 10 ppm for methan over basalniveauet er tegn på en positiv test for disaccharidasemangel.	tilstedeværelsen af mavesmerter eller diarre under testen er understøttende bevis for en positiv test. Fordelen ved denne test er, at den afspejler absorptionskapaciteten af hele tyndtarmen for det anvendte substrat. Ulemperne er, at testen er tidskrævende og kræver en separat undersøgelse for hvert enkelt sukker under overvejelse. Et lille antal individer producerer ikke brint eller methan og vil derfor give et falsk negativt resultat. Typisk vil disse tilfælde manifestere symptomer på smerte eller diarre under testen, men er uden en stigning i ånde hydrogen eller metan niveauer.
laktoseintolerans Test	denne test er baseret på serielle blodglukosemålinger efter indtagelse af lactose.	specificiteten af LTT varierer fra 77-96% og følsomhed fra 76-94%. LTT anvendes sjældent siden indførelsen af åndedrætsprøver.
Afføringsreducerende Stoftest		uabsorberede sukkerarter kan påvises i afføringen. Clinitest tabletter giver en positiv reaktion med glucose, galactose, fructose, maltose og lactose (reducerende sukkerarter). Testen er ikke særlig følsom, og et positivt resultat indikerer blot tilstedeværelsen af et uabsorberet sukker i afføringen, men kan ikke identificere det specifikke sukker. Falske negative tests kan forekomme på grund af forudgående bakteriel gæring af sukkeret i tyktarmen. Clinitest-tabletter kan ikke påvise saccharose, lactulose, sorbitol og mannitol, da disse er ikke-reducerende sukker eller sukkeralkoholer.
osmotisk hul	det osmotiske hul bestemmes bedst ved at måle afføringselektrolytterne og bruge beregningsgabet= 290-2 gange(afføring Na+ + K+).	diarre sekundært til disaccharidase mangel resulterer typisk i en øget afføring osmotisk hul (>125 mOsm/kg). Det osmotiske hul giver en indirekte indikation af en disaccharidase-mangel og identificerer ikke det forårsagende sukker.
fækal pH		en lav fækal pH er karakteristisk for diarre forårsaget af kulhydrat malabsorption. I eksperimentelt induceret diarre en fækal pH på <5.3 indikerer kulhydrat malabsorption er den vigtigste årsag til diarre. ApH af > 5.6 antyder kulhydrat malabsorption er ikke den eneste årsag til diarre.
Afføringselektroforese		denne test kan identificere et specifikt uabsorberet sukker i afføringen, medmindre det er blevet fuldt gæret af kolonbakteriefloraen. Denne test er tidskrævende og dyr og bruges derfor sjældent.bestemmelse af disaccharidase-niveauer kan opnås fra en enkelt tyndtarmsbiopsiprøve. Testen tilbydes af kun få laboratorier i USA og over hele verden. Fordelen ved denne test er, at den direkte kan måle aktiviteten af alle disaccharidaser med undtagelse af trehalase. Ulempen er, at det kræver en endoskopi og biopsi af tyndtarmslimhinden. Testen afspejler heller ikke tyndtarmens absorptionskapacitet for de enkelte sukkerarter, og resultaterne kan være vildledende i tilfælde, hvor tarmslimhindens abnormitet er ujævn, som for eksempel ved cøliaki.

ville billedstudier være nyttige? Hvis ja, hvilke?

en almindelig abdominal røntgen, der demonstrerer gasformig distension af tyktarmen, kan ses ved disaccharidmalabsorption. Dette er imidlertid et ikke-specifikt fund, og billeddannelsesundersøgelser har derfor ingen rolle i diagnosen disaccharidase mangler.

bekræftelse af diagnosen

se figur 1. Algoritme til diagnose af den hyppigste disaccharidase mangel: lactose malabsorption

Figur 1.

hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har disaccharidasemangel, hvilken behandling skal påbegyndes?

komplet diæteliminering af symptomet, der forårsager disaccharidase, er helbredende. Imidlertid er denne kur ikke altid mulig, da der er mange skjulte kilder til disse sukkerarter i fødevarer og medicin. Desuden kan fuldstændig eliminering af laktoseprodukter føre til utilstrækkeligt calciumindtag.

yoghurt kan tolereres af laktasemangel individer og giver en god kilde til calcium. Hvis laktose indtages med højt fedtindhold, kan symptomerne være mindre alvorlige på grund af langsommere gastrisk tømning. Forbrug af sødmælk eller chokolademælk snarere end skummetmælk og drikkemælk med måltider kan reducere symptomer på laktoseintolerance formodentlig som et resultat af forlængelse af gastrisk tømning. Alternativt kan tilskud af mejeriprodukter med lactase af mikrobiologisk oprindelse foreslås.laktose (mange mærker som Lactaid-Purpur) og saccharose (Sucraid-purpur eller frisk bagegær) malabsorption.

til laktasemangel, 1-2 kapsler taget med mælk eller mejeriprodukter; forbehandling mælk med 1-2 kapsler/kvart mælk; væske: 5-15 dråber/kvart mælk; Tablet: 1-3 tabletter med måltider.

for saccharosemangel, spædbørn og børn =15 kg: 8500 internationale enheder (1 mL) pr.måltid eller snack; børn>15 kg og voksne: 17.000 internationale enheder (2 mL) pr. måltid eller snack.

hvis det er tilgængeligt, kan en ernæringskonsultation være gavnlig. Medfødte eller primære disaccharidase mangler kræver livslang styring. Sekundære disaccharidase-mangler kan være forbigående og kræver kun behandling, indtil årsagen er elimineret, og tarmforingen kommer sig.

Hvad er de negative virkninger forbundet med hver behandlingsmulighed?

der er ingen umiddelbare bivirkninger med eliminationsdietter. På lang sigt kan eliminering af alle mejeriprodukter resultere i nedsat calciumindtag. Medmindre der opnås yderligere calcium fra andre fødekilder eller kosttilskud, er der potentiel risiko for nedsat knogletæthed. Der er ingen signifikant risiko forbundet med substitutionsterapi. Til dato er der ikke rapporteret om kendte bivirkninger ved brug af Lactaid eller Sucraid.

Hvad er de mulige resultater af disaccharidase-mangler?

primære former for laktasemangel (medfødt laktasemangel eller primær hypolaktasi) vil have fuldstændig symptomopløsning, hvis terapeutiske anbefalinger følges.

resultatet i tilfælde af sekundær disaccharidase mangler er afhængig af den underliggende årsag til tarmslimhindeskader. I tilfælde, hvor slimhindegenvinding er mulig efter behandling af den underliggende årsag (f. eks., cøliaki) komplet symptomopløsning kan forventes, og i sidste ende bør det være muligt at genoptage indtagelse af alle disaccharidaser.

Hvad forårsager denne sygdom og hvor hyppigt er det?

primær laktasemangel skyldes et genetisk programmeret gradvist tab af intestinal lactaseproduktion, der opstår efter den tidlige barndom hos berørte personer. Epidemiologiske data viser, at denne tilstand er mere almindelig i visse etniske grupper og geografiske placeringer. Data om forekomsten af” lactase persistensgen ” i forskellige dele af verden blev offentliggjort i et papir af Itan et al. og er opsummeret (Se tabel II.)

hvordan forårsager disse patogener/gener/eksponeringer sygdommen?

medfødte mangler ved disaccharidaser og den primære laktasemangel skyldes genetiske variationer. Medfødt laktasemangel er en sjælden sygdom, der er arvet på en autosomal recessiv måde. De fleste tilfælde er rapporteret fra Finland. Det humane laktasegen er placeret på kromosom 2k21-22. Locus for medfødt laktasemangel har været forbundet med et 350 kilobaseinterval mere end 2 megabaser væk fra laktase-phlorisinhydrolase-genet.

den mest almindelige form for laktosemangel er primær (voksen-type) hypolaktasi karakteriseret ved et fald i lactaseaktivitet, der starter efter ca.3 år. Det antages, at udviklingsmæssigt regulerede DNA-bindende proteiner nedregulerer transkription eller destabiliserer mRNA-udskrifter, hvilket forårsager nedsat laktaseekspression efter fravænning.

persistensen af lactase tilskrives arv af en autosomal dominerende mutation, der forhindrer det normale modningsfald i laktaseekspression. En enkeltnukleotidpolymorfisme (SNP) -13910 T/C opstrøms for det kodende gen har vist sig at være involveret i reguleringen af aktiviteten. Hos hvide er CC-genotypen af SNP -13910 T/C opstrøms for lactasegenet forbundet med hypolaktasi af voksen type, mens TC-og TT-genotyperne er forbundet med lactase-persistens. Flere andre varianter er blevet identificeret meget tæt på -13910-positionen, som er forbundet med lactasepersistens i Mellemøsten og Afrika.

medfødt sucrase-isomaltasemangel forekommer hos omkring 0,2% hos nordamerikanere af europæisk oprindelse og omkring 10% i eskimoerne i Grønland. Det er en autosomal recessiv lidelse. Sucrase-isomaltase-genet er placeret på kromosom 3 ved locus 3k25-26. Berørte personer har ikke-detekterbar intestinal sucraseaktivitet og reduceret isomaltaseaktivitet. Det manifesterer sig i barndommen efter indførelsen af saccharose i frugt og juice eller glucosepolymerer i modermælkserstatning. Det humane maltase-glucoamylase-gen (mgam) er placeret på kromosom 7 ved locus 7k34. Maltase-glucoamylase-mangel blev påvist med en prævalens på 1,8% hos børn med kronisk diarre.trehalose er det disaccharid, der findes i svampe, gær og alger. Det humane trehalase-gen (TREH) er placeret på kromosom 11 ved locus 11k23. Isoleret trehalasemangel er rapporteret at forekomme hos 8% af Grønlands befolkning.

narkotika, inflammatoriske sygdomme og patogener kan forårsage direkte skade på enterocytterne eller påvirke celleomsætningen i tyndtarmen negativt.

andre kliniske manifestationer, der kan hjælpe med diagnose og ledelse.

nedsat knogletæthed (kontroversiel).

dårlig vægtøgning (lejlighedsvis og kontroversiel).

hvilke komplikationer kan du forvente af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

der er ingen komplikationer forbundet med håndtering af disaccharidase mangler.

er yderligere laboratorieundersøgelser tilgængelige; selv nogle, der ikke er bredt tilgængelige?

genetisk test for den primære (voksen-type) laktasemangel er tilgængelig i nogle kommercielle laboratorier. Der var en god sammenhæng mellem C/C (-13910) genotypen og lav lactaseaktivitet (<10 U / g protein) hos de fleste børn, der blev testet ved 8 år og hos hvert barn over 12 år, hvilket gav en specificitet på 100% og følsomhed på 93% for den genetiske test.

Hvordan kan disaccharidase-mangler forhindres?

primære årsager til disaccharidase mangler kan ikke forhindres. Når et indeks tilfælde er identificeret, genetisk rådgivning og foregribende vejledning kan være nyttige i tidlig identifikation af yderligere tilfælde.

nogle årsager til sekundære disaccharidase mangler kan forebygges. Anvendelse af rotavirusvaccine har vist sig at reducere forekomsten af sygdom betydeligt, og dette vil igen mindske forekomsten af erhvervet disaccharidase-mangel. Tilsvarende har vedligeholdelse af passende ernæring under og efter infektiøs gastroenteritis vist sig at minimere langvarig slimhindeskade.

hvad er beviset?

respons på diætbegrænsning samt anvendelse af kosttilskud såsom Lactaid til laktasemangel eller Sucraid til Sucrase-isomaltasemangel er dokumenteret i studier og klinisk praksis.

Harms, H. K., Bertele-Harms, R. M., Bruer-Kleis, D. “substitutionsbehandling med gær Saccharomyces cerevisiae i medfødt sucrase-isomaltase mangel”. N Engl J Med. vol. 316. 1987. s. 1306-9. (Patienter med medfødt sucrase-isomaltase-mangel, der spiser saccharose, kan forbedre malabsorptionen ved efterfølgende at indtage en lille mængde levedygtige gærceller, fortrinsvis på fuld mave.”den genetisk programmerede nedregulering af lactase hos børn”. Gastroenterologi. vol. 114. 1998. s. 1230-6. (Genetisk programmeret nedregulering af laktasegenet kan påvises hos børn fra det andet leveår, selvom begyndelsen og omfanget er noget varierende.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Møller, J., Sjostrom, H. “En opstrøms polymorfisme forbundet med lactase-persistens har øget forstærkeraktivitet”. Gastroenterologi. vol. 125. 2003. s. 1686-94. (Den molekylære forskel mellem lactase Persistens og nonpersistence er forårsaget af mutationen i position -13910)

løbende kontroverser vedrørende etiologi, diagnose, behandling

der er ingen reelle kontroverser.