da Steven L. Cohn, MD, FACP, spurgte Internal Medicine 2014-deltagere om perioperativ styring af orale antikoagulantia, viste publikumsresponssystemet lige antal læger, der valgte 3 forskellige svar.
selvom der kun var 1 Korrekt svar, blev Dr. Cohn, professor i medicin og medicinsk direktør for UHealth Preoperative Assessment Center ved University of Miami, ikke overrasket over resultaterne. “Alle synes at være forvirrede,” sagde han, på trods af at de nyere orale antikoagulantia har været på markedet i flere år.
” dette er noget, du skal tage fat på. Du kommer til at se dem mere og mere, ” han sagde. Ud over at give deltagerne en hurtig primer på nyere orale antikoagulantia, Dr. Cohns session” perioperativ medicin ” gennemgik varfarin ledelse (herunder brodannelse) og overvejelser med steroid, hjerte, diabetiker og pulmonale lægemidler.
“der er 2 skoler til at tænke på, hvordan man håndterer disse medicin. Den første er fortsæt alt, med så minimal forstyrrelse som muligt til patientens sædvanlige regime … Den modsatte tankegang er ‘ lad os ikke give dem noget, hvis de ikke har brug for det.’ … En af dem er acceptabel. Det er op til dig,” sagde Dr. Cohn.
fortrydelse af antikoagulation
ud over ens filosofi bør blødningsrisikoen ved operationen og farmakokinetikken for de nyere orale antikoagulantia overvejes i perioperativ behandling. dabigatran, rivaroksaban og apiksaban er alle hurtigtvirkende lægemidler. “Inden for et par timer efter at have taget pillen, bliver patienten antikoaguleret,” sagde Dr. Cohn. “Halveringstiden er ens, måske lidt kortere for rivaroksaban, men der er en forskel i deres metabolisme og renal clearance.”
af de 3 er dabigatran mest påvirket af nyrefunktionen, og apikaban er mindst. Dabigatran, i modsætning til de andre, er dialyserbar. Men ” der er virkelig ingen ægte reverseringsagent eller modgift. De studerer 4-faktor PCC og arbejder på specifikke antistoffer, men for det meste vil du ikke vende disse stoffer hurtigt,” sagde Dr. Cohn.
På trods af stoffernes forskelle er deres perioperative ledelse ens. “Generelt … du stopper dem mindst en dag før for lav blødningsrisiko og normal nyrefunktion, Tilføj en ekstra dag for nedsat nyrefunktion, Tilføj en ekstra dag, hvis du vil have mindre blødningseffekt eller ingen blødningseffekt,” sagde Dr. Cohn.
Hvis blødning er en særlig stor bekymring, kan stofferne stoppes en anden dag tidligere, sagde han. Så for eksempel hos en patient med kreatininclearance under 50 mL/min, der gennemgår en neurokirurgisk procedure, kunne den orale antikoagulant stoppes 3 til 4 dage før operationen.
selv med så meget tid væk fra stoffet, er der ikke behov for heparin brodannelse. “Jeg tror ikke, at nogen nogensinde skal Broes over disse stoffer,” sagde Dr. Cohn. “Hvis du stopper det den ekstra dag eller 2 før, er det fordi du er bekymret for, at stoffet stadig vil være omkring, så der er ingen grund til at bygge bro over patienten.”
Varfarin
hvis en kirurgisk patient på den anden side er på varfarin og i høj risiko for en blodprop, anbefales det at bygge bro i henhold til American College of Chest Physicians retningslinjer, som Dr. Cohn diskuterede. Høj risiko inkluderer mekaniske ventilpatienter med mitralventiler, ældre aortaklapper eller et slagtilfælde i de sidste 6 måneder; atrieflimren patienter med et slagtilfælde i de sidste 3 måneder eller en CHADS2-score på 5 eller 6; og patienter, hvis venøs tromboemboli er enten nylig (inden for 3 måneder) eller som følge af svær trombofili.
patienter med moderat risiko skal Broes eller ej “fra sag til sag” ifølge Dr. Cohn og retningslinjerne. Hvis du gør bro, ” heparin med lav molekylvægt foretrækkes frem for ufraktioneret heparin af omkostningseffektive årsager-patienten behøver ikke at være på hospitalet,” sagde han.
efter operationen kan du ofte sætte patienten lige tilbage på varfarin. “Vi har bakket op på postop-siden, hvad angår brodannelse med fulddosis antikoagulation hos disse patienter. Du starter enten den aften, de har operationen eller den næste nat. Der er ingen grund til at vente flere dage, da det vil tage mindst 3 dage eller mere for en patient at komme til et terapeutisk niveau,” sagde Dr. Cohn. Patientens internationale normaliserede forhold (INR) bør kontrolleres dagligt, indtil det er tilbage op til 2.
hvis en patient har brug for akut operation, er frisk frosset plasma og intravenøs vitamin K muligheder. Alternativt, ” du kan bruge enten 3-eller 4-faktor PCC, og i sjældne tilfælde, kun hvis livstruende blødning, ville du overveje at bruge aktiveret faktor 7,” sagde Dr. Cohn.
uopsættelige tilfælde, for eksempel hoftefrakturpatienter, kan have lidt mere tid til at vende antikoagulation før operationen. “Her kan du give en lav dosis oral vitamin K, normalt 1 til 2 mg. For de fleste patienter, i det mindste patienter uden leversygdom, skal du være i stand til at droppe deres INR fra det terapeutiske område (2 til 2,5) ned til mindre end 1,5 på 24 timer,” sagde han. uanset om en patient er på varfarin eller en ny antikoagulant, uanset om hans operation er presserende eller valgfri, er kommunikation afgørende for perioperativ medicinstyring. “Du skal fortælle kirurgen og anæstesiologen: dette er hvad jeg planlægger at gøre, Sådan planlægger jeg at gøre det, det er hvad tidsrammen vil være,” sagde Dr. Cohn.
blodtryk og glukose
anæstesiologer kan have stærke meninger om nogle af de andre lægemidler, som du diskuterer, om du skal stoppe før operationen, f.eks. “disse stoffer har eksisteret siden 1980′ erne, og i 25 år, da jeg var i York, stoppede jeg næsten aldrig ACE-hæmmere på nogen, vidste aldrig om nogen, der havde ildfast hypotension, og anæstesiologerne var ikke bekymrede,” sagde Dr. Cohn. “Men siden de kom til Miami, er den nuværende følelse blandt anæstesiologer, at de ikke ønsker at tage en chance, og de vil ikke have patienterne på dem, medmindre de har hjertesvigt eller koronararteriesygdom, eller medmindre deres blodtryk er ukontrolleret.”
der er ikke noget bevis for, at fortsatte ACE-hæmmere påvirker antallet af hjerteanfald eller død negativt, men mange klinikere stopper dem, og angiotensinreceptorblokkere, dagen for operationen for at være sikker, sagde Dr. Cohn.
diuretika kan også gå begge veje, med begrænsede beviser, der viser, at det ikke gør nogen forskel, hvis du fortsætter eller stopper operationsdagen. “Hvis patienten har været på det kronisk i mindst flere uger eller mere, har de opnået en stabil tilstand, og hvis de tager endnu en dosis, vil de ikke pludselig tørre op og blive hypovolemiske og hypokalemiske,” sagde han. perioperativ behandling af diabetesbehandlinger varierer også. Selvom mange læger nedsætter basalinsulin på operationsdagen, er det muligvis ikke nødvendigt. “Hvis patienten har den passende dosis basalinsulin, uanset om de spiser eller ikke spiser, bør de ikke blive hypoglykæmiske næste morgen. Kun hvis de ikke skal spise i lang tid, hvis de skal opereres om eftermiddagen, hvis de har alvorlig nyresygdom eller er i dialyse, eller hvis de har haft episoder med hypoglykæmi, ville jeg reducere den insulindosis,” sagde Dr. Cohn.
Metformin var traditionelt blevet standset 48 timer før operationen, men det skulle være fint at stoppe det, såvel som andre orale diabetesmedicin, om morgenen af operationen, rådede Dr. Cohn.
Essential meds
midt i al denne usikkerhed er der nogle medicin med bestemte anbefalinger. “Der er visse medikamenter, der anses for at være vigtige og altid skal fortsættes. Disse omfatter hjertemedicin, lungemedicin og steroider,” sagde Dr. Cohn.
steroider bør ikke kun fortsættes, men potentielt øges, hvis patienten har undertrykkelse af hypothalamus-hypofyse-binyreaksen. Dette kan ofte bedømmes ud fra den aktuelle dosis prednison. “Hvis du har været på mindre end 5 mg om dagen, hvis du tager alternativ behandling 10 mg eller mindre eller en dosis i mindre end 3 uger, er der sandsynligvis ingen undertrykkelse overhovedet. Hvis du er på 20 mg eller mere 3 uger eller mere, er aksen sandsynligvis undertrykt,” sagde Dr. Cohn.
patienter i den tidligere kategori har ikke brug for en stressdosissteroid til mindre operation, mens de i sidstnævnte sandsynligvis gør det. Problemet er mellem patienterne. “Du kan enten give dem empiriske steroider eller lave en ACTH-stimuleringstest,” sagde Dr. Cohn. Men der er ingen endelige beviser for, hvordan man handler på testresultaterne. “Det hele er teoretisk, hvorfor jeg ikke har lavet testen siden 1984. Jeg giver bare empiriske steroider, ” sagde han.
hjertemedicin
hvad angår hjertemedicin, viser forskning, at betablokkerbehandling bør fortsættes under operationen. “Der er tegn på en rebound-iskæmi og rebound-hypertension, hvis den stoppes brat,” sagde Dr. Cohn. Anbefalinger kræver også fortsatte statiner, men der er i øjeblikket debat om, hvorvidt man skal starte betablokkere eller statiner profylaktisk før operationen.
hvorvidt og hvornår man skal stoppe aspirin er et andet vanskeligt problem. “Dette afhænger af indikationen. Hvorfor er patienten på aspirin? Hvilken type operation skal de til?”sagde dr. Cohn. Patienter, der har haft en nylig hjertehændelse, og dem, der gennemgår procedurer med ringe blødningsrisiko, såsom kataraktkirurgi, bør fortsætte deres aspirin.
“i mangel af en nylig begivenhed eller en koronar stent, vil jeg sige, at den kan stoppes,” sagde han. “Det bør sandsynligvis stoppes, fordi POISE 2-forsøget viste, at der ikke var nogen fordel ved at fortsætte aspirin med hensyn til at reducere perioperativt myokardieinfarkt eller død, men der var en øget risiko for større blødninger.”
men du behøver måske ikke at stoppe aspirin så langt i forvejen, som du tror, Dr. Sagde Cohn. “Anbefalingerne er at stoppe det 5 til 7 eller endda 5 til 10 dage før, fordi aspirin er en irreversibel blodpladehæmmer, og det er den tidsramme, du har brug for for at genopfylde hele din blodpladepulje,” sagde han. Imidlertid har en patient normalt ikke brug for så mange blodplader til operation. Inden for 3 dage ville han eller hun have mindst 50.000 blodplader, hvilket skulle være tilstrækkeligt til de fleste operationer.
” Hvis du vil stoppe det, er 3 dage før sandsynligvis OK, især hos nogen, som du mener er højere risiko,” sagde Dr. Cohn. “Hvis du stopper det for langt i forvejen, mere end 2 uger før, er der nogle tegn på, at en hyperkoagulerbar tilstand skyldes denne tilbagetrækning, så gør det ikke.”
patienter med lægemiddeleluerende stenter bør opbevares på blodpladebehandling i mindst de første 12 måneder ifølge de fleste anbefalinger. Hvis du skal tage dem af, skal du fortsætte med aspirin og stoppe clopidogrel eller ticagrelor 5 dage før operationen. “Selvom clopidogrel er en irreversibel blodpladehæmmer, og ticagrelor er reversibel, er dette anbefalingerne,” bemærkede Dr. Cohn. Prasugrel bør stoppes 7 dage før.
mindst en uge før operationen er også den anbefalede tid til at stoppe urtemedicin, hvis du har chancen. “Nogle gange spørger du ikke engang, nogle gange frivillige patienten det ikke, nogle gange tænker de ikke engang på det som medicin,” sagde Dr. Cohn.
om dette spørgsmål og generelt er perioperativ medicinstyring afhængig af god kommunikation. “Du skal give eksplicitte instruktioner til patienten om, hvad man skal tage. Ideelt set bør det skrives ned – en liste over deres medicin, som en medicin forsoning, og derefter, ‘tage’ ‘ikke tage.'”
hvis patienten er indlagt på hospitalet, skal disse klare instruktioner gå til sygeplejersken. “Det skulle være ‘NPO efter midnat undtagen for … den medicin, du ønsker at give. Ellers kan sygeplejerskerne sige, at patienten er NPO, og patienten får ikke deres nødvendige medicin, før de går til OR,” sagde Dr. Cohn. “Og hvis operationen er planlagt før morgenen medicin skyldes, bør de modtage dem på opkald til OR.”