En simpel guide til Procidentia – O&G magasin

Procidentia henviser til den komplette prolaps ud over niveauet af hymen distalt, så livmoderen (eller vaginal hvælving, hvis livmoderen er fraværende) stikker permanent ud af vagina.

Bækkenorganprolaps (POP) defineres som den symptomatiske afstamning af en eller flere af: den forreste vaginalvæg, den bageste vaginalvæg og spidsen af vagina (livmoderhalsen / livmoderen) eller hvælving (manchet) efter hysterektomi, ifølge International Continence Society (ICS) definition og standardiseringsnomenklatur 2009. I praksis henviser det til en kaudal forskydning af de kvindelige bækkenorganer som et resultat af svækkelse af understøttende væv i vagina og livmoder, hvilket resulterer i ekstrudering af bækkenorganerne til kønshiatus. Der har været en række metoder, der anvendes til at kvantificere graden af sværhedsgrad af POP, men kun et system er blevet valideret for Inter og intra-observatør Reproducerbarhed, som er POP kvantificering (POP-K) ICS kvantificeringssystem.

skandinaviske studier, der involverede asymptomatiske kvinder, der blev inviteret til vurdering, rapporterede, at 55 procent af kvinder i alderen 40-49 år ved undersøgelse havde POP på mere end grad to i mindst et rum.1 af kvinder i alderen 50 til 79 år i undersøgelsen af kvinders sundhedsinitiativ havde 41 procent POP, hvor 34 procent havde en cystocele, 19 procent en rectocele og 12 procent viste sig at have livmoderprolaps. Undersøgelser fra USA, der ser på operationer for POP, tyder på, at en ud af ni kvinder vil kræve en operation i en alder af 80 år. Da mange kvinder imidlertid ikke søger medicinsk vurdering, er det meget sandsynligt, at sygdomsbyrden i befolkningen undervurderes.

vigtige risikofaktorer inkluderer paritet, da forekomsten af POP stiger med stigende paritet: op til 80 procent af kvinder, der har haft fire eller flere vaginale fødsler, vil have POP.1 hos de kvinder, der var i stand til at aktivere bækkenbundsmusklerne tilstrækkeligt, blev denne forekomst reduceret med næsten 50 procent. Brug af pincet til levering øger også risikoen markant, med andre mindre vigtige faktorer er varigheden af arbejdskraft, brug af episiotomi, fødselsvægt, og tidligere hysterektomi. Der er racemæssige variationer, med undersøgelser fra USA, der rapporterer, at Asiatiske kvinder har en højere forekomst, og afrikanske kvinder har en lavere forekomst.3

støttemekanismerne i livmoderen og vagina er stadig ikke fuldt ud forstået, men vedrører en kompleks interaktion mellem fascial integritet og ligamentøse forbindelser til benede strukturer. Endopelvic fascia omgiver vagina, men der er stadig kontroverser om, hvorvidt der er forskellige lag eller mellemrum, eller om vaginal slimhinde og muscularis fusionerer eller interdigiterer med kollagen og elastin submucosalt. Dette sok-lignende væv samles derefter sammen med den cervikale manchet kranialt for at integrere med uterosakrale og kardinale ledbånd såvel som lateralt til den underliggende levator ani-muskel, der fastgøres til den bueformede linje i levator fasciae-bækkenet, der løber fra den ischiale rygsøjle til pubic-indsættelse af puborectalis. Caudalt forbinder fascia med perineal membran og perineal muskulatur. Støtten fra de urogenitale organer er blevet adskilt i tre forskellige niveauer: Niveau 1 er det uterosakrale/kardinalkompleks kranialt, niveau 2 Den endopelviske fascia, der omgiver de øverste to tredjedele af vagina og niveau 3 den nederste tredjedel af vagina, når den fastgøres til levatorani og perineal membran.4 i virkeligheden er dette et integreret system af støtte med flere potentielle områder for forstyrrelse eller svaghed.5 underliggende dette er en sekundær støttemekanisme for levator ani-muskelen, og især puborectalis ‘slynge’, der virker til at understøtte vagina på niveauet af levator-hiatus, og hvis forstyrrelse er almindelig efter vaginal fødsel6, der disponerer for POP senere i livet.7

en omhyggelig anamnese med urin -, tarm-og coital symptomer er vigtig for at optimere patientcentrerede resultater. Der er en række validerede spørgeskemaer til dette, for eksempel Det Australske bækkenbundsspørgeskema.8 undersøgelse skal kvantificere POP og enhver anden tilknyttet urogenital svaghed. De undersøgelser, der kræves med procidentia, er få, men renal ultralyd og urinanalyse i midten af strømmen kan være vigtig på grund af potentialet for knæk i urinlederne, der fører med deraf følgende hydronephrose og urinstase på grund af ufuldstændig tømning. Derudover har nogle forfattere foreslået urodynamiske undersøgelser inden operationen for at hjælpe med at identificere okkult stress urininkontinens og forsøge at forudsige de kvinder med underliggende ugyldighedsdysfunktion. Vurdering af POP er stort set klinisk, forstærket af billeddannelsesmetoder såsom ultralyd og Mr. Til praktiske formål, selv om sådanne undersøgelser kan være nyttige for en forskning aspekter, de er normalt ikke berettiget.

ledelse kan være ikke-kirurgisk ved brug af pessarer, selvom vellykket langtidsbehandling kan være vanskelig. Brugen af pessarer er uden for denne artikels anvendelsesområde. Uanset hvilken behandling der vælges, er rehabilitering af bækkenbunden med kontinenssygeplejersker eller fysioterapeuter, der er uddannet i kvinders bækkenhygiejne, et vigtigt supplement til at opnå et vellykket langsigtet resultat. Ofte har kvinder med procidentia dårlig koordinering af bækkenmuskelafslapning og sammentrækning, tilknyttet tarmdysfunktion og underliggende urininkontinens, og dette komplekse udvalg af patologi bør håndteres som en ‘global’ bækkenforstyrrelse. Vægttab, rygereduktion og forbedring af tarmvaner, selvom det ikke er bevist at forbedre resultatet, er vigtigt at tage fat på før operationen.

kirurgiske muligheder: at bevare eller ej?

dette er et kontroversielt område, og der er begrænset arbejde for at antyde, at livmoderbevarelse giver nogen fordel. Der er en overflod af operationer med fortalere, der uddyber fordelene ved hver baseret på personlig erfaring (bias) og begrænsede kohortestudier, normalt retrospektive. Så endelige anbefalinger til kirurgi er begrænset til større undersøgelser som opsummeret i Cochrane-gennemgangen. Cochrane-gennemgangen af 2013 antyder abdominal sacrocolpopeksi, enten ved åben eller laparoskopisk teknik, kan tilbyde marginalt bedre resultat for livmoder-eller hvælveprolaps hovedsageligt med hensyn til vaginal længde og seksuelle resultater samt tilbagefaldshastigheder sammenlignet med total vaginal mesh implantater. Driftstiderne var dog længere, og der var en længere periode før en tilbagevenden til arbejde.

kirurgiske muligheder for procidentia inkluderer: vaginal hysterektomi med anterior og posterior traditionel colporrhaphy; eller vaginal hysteropeksi ved hjælp af uterosakral og kardinal ligamentkompleks; sacrospinous fixation; or abdominal or laparoscopic hysteropexy, with or without mesh.

Surgical options for vault prolapse include: abdominal or laparoscopic sacrocolpopexy, with or without mesh; sacrospinous fixation; McCall culdoplasty; uterosacral fixation – intra- or extra-peritoneal; ileo-coccygeal fixation; or vaginal mesh colpopexy with or without fixation to sacrospinous ligament using biological or synthetic polypropylene.

Colpocleisis is a surgical option for both procidentia and vault prolapse. Som ved enhver operation, hvor livmoderen er konserveret, skal der foretages en endometrievurdering på samme tid.

bevis for syntetisk mesh augmentation er til stede for sacrocolpopeksy og vaginal mesh kits.9 med stigende bekymring over komplikationerne ved mesh-forstærket reparation vaginalt, hovedsageligt som et resultat af vaginal sammentrækning, smerte og mesh-eksponering postoperativt, har der været et skridt tilbage til indfødt vævsreparation. Enkel vaginal hysterektomi med eller uden tilknyttet anterior og posterior vaginal reparation er forbundet med relativt dårligt langsigtet resultat og logisk, medmindre niveau 1 svaghed behandles på operationstidspunktet, blot at fjerne livmoderen, medmindre det er relateret til forlængelse af livmoderhalsen, giver ringe mening.Sacrospinøs fiksering ved hjælp af nåleholdere og suturer eller genanvendelige implementerings-og fangstanordninger og engangs suturfangningsanordninger har gjort denne procedure lettere at udføre. Imidlertid kræves betydelig lateral dissektion for at identificere den del af det sacrospinøse ledbånd, der er sikkert at bruge, hvilket er cirka 2 cm kranial og medial til ischial rygsøjlen. Risici inkluderer implementering for dybt, hvilket resulterer i skade på pudendalbundtet eller ringere gluteal kar eller iskiasnerven. Balde smerter kan være en komplikation af denne procedure, men med nyere fangst enheder synes at være reduceret og begrænset i varighed. Vedvarende alvorlig smerte, der varer mere end 48 timer, kan kræve frigivelse af suturerne. Selvom det traditionelt er ensidigt, på grund af bekymringer om tethering og tenting af vagina, foretages bilateral fiksering i stigende grad med fremragende højde og kan gøres uden smertefuld tethering. Langsigtede resultater antyder højere tilbagefaldshastigheder sammenlignet med sacrocolpopeksiog når det udføres bagud kan resultere i øget de novo forreste rum prolaps. Anterior fiksering, selvom det er teknisk mere udfordrende, kan forbedre dette resultat, og nogle centre går ind for en firepunktsfiksering, der inkorporerer både forreste og bageste niveau 1 støtte for at overvinde dette.Uterosakral fiksering kan udføres på tidspunktet for hysterektomi, når anatomi er lettere at definere eller ved hjælp af plication for livmoderbesparende, og nogle undersøgelser har antydet gode resultater.10,11 for hvælving prolaps, intra-peritoneal fiksering kan være teknisk udfordrende, og alle disse procedurer løber en øget risiko for ureterisk skade. Ekstra peritoneal fiksering har også vist sig at have gode resultater og undgår at komme ind i bughulen.12

ileococcygeal fiksering er teknisk lettere, men resulterer i lavere succesrater. McCall, eller en modificeret McCall-procedure, der bruger de uterosakrale ledbånd, er en relativt ligetil procedure, der resulterer i god anatomisk korrektion. Colpocleisis involverer permanent lukning af den afslørede forreste og bageste vaginale slimhinde med det formål at udslette vaginalhulen. Det er velegnet til ældre og har relativt lav sygelighed.

sammenfattende afhænger den optimale kirurgiske behandling af procidentia af patientfokuserede resultater, herunder ønske om at opretholde samleje, ønske om at holde hendes livmoder og historien om tidligere bækkenoperation. På dette stadium er der behov for yderligere undersøgelser for at afklare den bedste behandling for denne sygdom i slutstadiet.