på trods af dens udbredelse i indstillingen managed care practice forbliver depression en af de mest under-anerkendte og underbehandlede sygdomme, der udfordrer det amerikanske sundhedssystem. Resultater fra National Comorbidity Survey Replication estimerer, at ikke mere end 21,6% af patienterne med større depressiv lidelse i et givet år får tilstrækkelig behandling.1 den kroniske karakter af depression kombineret med den eskalerende sværhedsgrad, der ses hos patienter, der er utilstrækkeligt behandlet, kan føre til forværrede resultater og stigende omkostninger for både sundhedsudbydere og arbejdsgivere. Yderligere forværring af disse forværrede resultater og stigende omkostninger er de hyppige comorbiditeter forbundet med depression, herunder angst, søvnløshed og hjerte-kar-sygdomme. Situationen er endnu mere alarmerende hos patienter med behandlingsresistent depression (TRD), der konstant skifter medicin, kun for at opleve tilbagevendende episoder. Især hos disse patienter er en logisk, trinvis metode til administration af pleje bydende nødvendigt, især en, hvor der er en evidensbaseret progression gennem en række antidepressiva medicin kombineret med grundig opfølgning for at sikre, at terapi effektivt leveres og modtages.
en sådan algoritme beskrives efterfølgende baseret på det veletablerede og accepterede behandlingsmål for remission kombineret med nyere og mere innovative koncepter, såsom patientstøtte og samarbejdsplejeinterventioner. Denne algoritme blev udviklet ved hjælp af offentliggjorte forsøgsdata sammen med konsensuserklæringer fra et panel af respekterede sundhedspersonale med betydelig klinisk erfaring. Ikke blot en række sterile trinredigeringer i udvælgelsen af antidepressive lægemidler, den følgende trinterapialgoritme fokuserer på administration af kvalitetspleje til patienter med depression. Terapi leveret på denne måde, grundigt og med konstant fokus på resultater, er den mest lovende måde, hvorpå TRD-cyklussen kan brydes. Dette niveau af pleje er nødvendigt for at forbedre livskvaliteten for patienter med administreret pleje og dæmme op for de stigende sundhedsomkostninger forbundet med kronisk depression.
generelle Behandlingshensyn
sædvanlig pleje af depression er relativt enkel på sit laveste niveau og består typisk af et ordineret antidepressivt middel, psykoterapi eller begge dele. I betragtning af sygdommens stadig mere truende karakter, når den ikke behandles tilstrækkeligt, har der imidlertid været et skift i behandlingsparadigmet mod mere grundig og aggressiv terapi. Den generelt accepterede opfattelse i de sidste mange år har været, at patienter med en depressiv lidelse skal ledes gennem 3 bredt accepterede faser af antidepressiv medicinbehandling, der kulminerer i det kendetegnende slutpunkt for antidepressiv terapi, remission.4 Kupfer introducerede først 3-fasemodellen for depressionsbehandling, som repræsenterer et grundigt og kontinuerligt forløb af farmakoterapi, der efterligner behandlingsparadigmerne for mange andre kroniske tilstande.2
behandlingen begynder med den akutte fase for en patient, der er blevet diagnosticeret med en større depressiv episode (Figur 1).2,4 det primære mål med behandling i den akutte fase er at opnå et respons gennem medicin eller psykoterapi, der til sidst kulminerer i remission.2 førstelinjemedicin, der typisk anvendes til behandling af depression, inkluderer de selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘ er), som har rimelig effekt og en relativt lav hyppighed af bivirkninger. Der er en række agenter i denne klasse tilgængelige som generiske stoffer. Et respons identificeres generelt som signifikant forbedring af depressive symptomer (selvom resterende symptomer stadig kan være til stede), mens remission er kendetegnet ved fuld gendannelse af normal kapacitet til psykosocial og erhvervsmæssig funktion (uden resterende symptomer).2 Almindelige depressionsscreeningsforanstaltninger kvantificerer dette fravær af resterende symptomer på en lignende måde: Hamilton-vurderingsskalaen på 17 punkter for Depression (HAM-D17) bruger en score på =7 som tærsklen for remission; 9-punkts Patientsundhedsspørgeskemaet (PHK-9) bruger en score på =5; og den hurtige opgørelse over depressiv symptomologi, Selvrapport (CIDS-SR) bruger også en score på =5.
det anbefales, at den akutte fase af behandlingen generelt varer mindst 6 til 12 uger.2 Det er vigtigt at bemærke, at hvis en patients symptomer forbedres i denne fase, men ikke vender tilbage til normale funktionelle niveauer, bør behandlingsforløbet ændres mod den aggressive (dvs.maksimal dosering af det primære middel) i et forsøg på at opnå remission.4 Dette gælder af flere grunde, herunder, men ikke begrænset til, øget selvmordsrisiko, nedsat funktion, nedsat arbejdsproduktivitet og en øget risiko for tilbagefald.5 Paykel et al fandt, at patienter med resterende symptomer har en 76% tilbagefaldsrate sammenlignet med en 25% tilbagefaldsrate for patienter, der når remission.6
efter remission er opnået og fysiske og følelsesmæssige funktioner er blevet genoprettet, begynder fortsættelsesfasen af behandlingen. På dette tidspunkt i behandlingsprocessen er hovedmålet at forhindre tilbagefald, defineret som en regression af patientens tilstand til mindre end optimal fysisk og psykologisk status, eller mere enkelt en tilbagevenden af depressive symptomer. Tilbagefald kan forekomme, før remission opnås; fortsættelsesfasen begynder dog ikke, før remission er opnået.2 den mindste anbefalede behandlingsvarighed i fortsættelsesfasen er 4 til 9 måneder.2
vedligeholdelsesfasen af behandlingen er i det væsentlige langsigtet styring af depressiv lidelse. I denne fase fortsættes behandlingen med det ønskede mål at forhindre gentagelse af en depressiv episode. Tilbagefald, som tilbagefald, er karakteriseret ved en regression af patientens tilstand eller en tilbagevenden af depressive symptomer. Gentagelse anses imidlertid kun for at have fundet sted, efter at bedring er opnået. Vedligeholdelsesfasen af behandlingen kan fortsætte på ubestemt tid afhængigt af individets risiko for gentagelse, men anbefales normalt at fortsætte i 12 måneder i den første episode af depression.
Remissionshensyn: I betragtning af depressionens kroniske og progressive karakter er opnåelse af remission afgørende for at forudsige fremtidige resultater i sygdommens sværhedsgrad eller i fremkomsten af nye depressive episoder. Nuværende data forudsiger en større end 50% sandsynlighed for, at en person, der har haft 1 episode af depression, vil opleve en anden episode inden for 5 år. Efter en anden episode af depression øges sandsynligheden for gentagelse til ca.70%. Risikoen for tilbagefald er større end 90%, efter at en patient har en tredje episode af depression.7-9 specifikt inkluderer risikoen for ikke at opnå og opretholde remission en større risiko for tilbagefald eller gentagelse, mere kroniske og behandlingsresistente depressive episoder og en kortere varighed mellem depressive episoder.4 i en 2-årig undersøgelse observerede Spijker et al, AT længere varighed (>12 uger) af den forrige depressive episode reducerede sandsynligheden for bedring med 37%.10 analyse af langsgående data fra en primærplejeprøve viste, at langvarig prognose (dvs.sandsynligheden for remission efter 6 måneder og derover) var stærkt relateret til remissionsstatus efter 3 måneder, hvor kortvarig remission var en forudsigelse for langvarig remission.11
P
betydningen af remission ved forudsigelse af resultater i depression er også påviselig med hensyn til eksistensen af resterende symptomer hos ikke-patienter. I National Institute of Mental Health ‘ s Collaborative Depression Study havde patienter med resterende subthreshold depressive symptomer under genopretning (dvs.nonremitting) signifikant mere alvorlige og kroniske fremtidige sygdomsforløb end dem uden resterende symptomer (dvs. remitting). Ligeledes oplevede de med resterende symptomer et tilbagefald mere end 3 gange hurtigere (<.0001) og havde flere gentagelser, kortere brøndintervaller og færre symptomfrie uger under opfølgningen end asymptomatiske patienter.8 i en lignende analyse af Judd et al rapporterede forskere, at patienter, der demonstrerede resterende symptomer under bedring, oplevede et tilbagefald mere end 3 gange hurtigere end patienter, der var asymptomatiske.12
forskelle i depression sværhedsgrad er også forbundet med variable resultater i comorbide tilstande. Rapporterede forskere, at den relative risiko for efterfølgende hjertedødelighed var 1,6 (95% konfidensinterval, 1,0-2,7) for personer med mindre depression sammenlignet med 3,0 (95% konfidensinterval, 1.1-7. 8) for dem med svær depression.13
Remission overvejelser: økonomisk
personer med tilbagevendende depression har tendens til at udnytte flere sundhedsressourcer. I en analyse af Greenberg et al, medarbejdere med sandsynligvis TRD brugte mere end dobbelt så mange medicinske tjenester som TRD-usandsynlige medarbejdere.14 forskere rapporterede, at de gennemsnitlige årlige omkostninger for TRD-sandsynlige medarbejdere var $14 490 PR.medarbejder, mens omkostningerne for deprimerede, men TRD-usandsynlige medarbejdere var $6665 PR. medarbejder sammenlignet med en pris på $4043 PR. medarbejder fra en tilfældig stikprøve af patienter uden en bekræftet diagnose af depression. Simon Et Al rapporterede lignende resultater, hvilket viste, at patienter med vedvarende depression havde næsten det dobbelte af de årlige sundhedsomkostninger for dem, der havde opnået remission (figur 2).15
P
p
de stadig hyppigere og alvorlige episoder af depression, der observeres, når remission ikke opnås, oversættes også til nedsat funktion på arbejdspladsen og har i sidste ende økonomiske konsekvenser. Simon Et Al rapporterede, at patienter med større klinisk forbedring (remitteret vs forbedret, men ikke remitteret eller vedvarende) havde færre ubesvarede arbejdsdage på grund af sygdom (<.001) og var mere tilbøjelige til at opretholde lønnet beskæftigelse (= .007).15 tilsvarende bemærkede Druss et al, AT oddsene for savnet arbejde på grund af sundhedsmæssige problemer var dobbelt så høje for medarbejdere med depressive symptomer over en 2-årig periode end dem uden depressive symptomer. Ligeledes var oddsene for nedsat effektivitet på arbejdspladsen 7 gange højere blandt patienter, der demonstrerede depressive symptomer sammenlignet med patienter, der ikke demonstrerede depressive symptomer.16 de anslåede omkostninger ved depression i USA i 2000 var 83 milliarder dollars om året. Heraf skyldtes 62% tabt arbejdsproduktivitet, mens kun 31% skyldtes direkte medicinske omkostninger.17
skift af antidepressiv behandling
TRD er en kronisk og progressiv sygdomstilstand, der udgør et væsentligt problem for både patienter og klinikere. TRD er kendetegnet ved en manglende reaktion på terapi eller en delvis reaktion på terapi, hvor depressive symptomer mindskes i sværhedsgrad, men stadig forbliver. Med andre ord er TRD karakteriseret ved fraværet af remission i depressive symptomer på trods af behandling. Det kliniske forløb af TRD kan iscenesættes i henhold til behandlingshistorie, som foreslået af Thase et al.18 5-trins systemet ordnes sekventielt som følger: trin i, svigt i mindst 1 passende forsøg med 1 større klasse af antidepressiva; trin II, svigt i mindst 2 passende forsøg med mindst 2 tydeligt forskellige klasser af antidepressiva; trin III, trin II resistens plus svigt i et passende forsøg med en tricyklisk antidepressiv eller monoaminoksidasehæmmer; trin IV, trin III resistens plus svigt i et passende forsøg med en monoaminoksidasehæmmer og tricyklisk antidepressiv; og trin V, trin IV resistens plus svigt i et forløb med bilateral elektrokonvulsiv terapi. Disse stadier af resistens kan også bruges som en ramme, hvorpå en trinterapialgoritme kan bygges, med forsøg med forskellige behandlingsmuligheder fastlagt på en trinvis måde.
resultater.
det positive dosis-respons-forhold observeret med antidepressiv behandling dikterer, at den maksimale tolererede dosis skal bruges til at opnå remission og forhindre tilbagefald. Hvis en patient ikke viser tilstrækkelig respons med et bestemt antidepressivt middel efter 4 til 6 ugers behandling i den indledende dosis eller efter 2 til 4 yderligere uger ved den maksimale dosis, bør behandlingen justeres ved enten behandlingssubstitution ved hjælp af et andet antidepressivt middel, tilsætning af et andet antidepressivt middel til den aktuelle terapi (dvs.kombinationsterapi) eller tilsætning af en anden forbindelse til terapien til augmentation.19 når man overvejer substitution af behandling ved hjælp af et andet antidepressivt middel, er det vigtigt at bemærke, at dataene ikke er entydige med hensyn til, om et alternativ i klassen (f.eks. fra en SSRI til en anden SSRI) er lige så effektivt som at vælge et middel fra en anden antidepressiv klasse. I stedet ser det ud som om at vælge et antidepressivt middel med en anden virkningsmekanisme end den for den mislykkede terapi sandsynligvis vil være den mest succesrige mulighed (f.eks. Gennemførte en dobbeltblind omskifterundersøgelse hos patienter med kronisk svær depression, som ikke reagerede på 12 ugers enten sertralin-eller imipramin-behandling.20 patienter fik det alternative middel (dvs.enten sertralin eller imipramin), og >50% af de ikke-respondenter nød godt af kontakten på trods af kronisk tilstand.
Økonomi.
skift af antidepressive klasser har ligeledes økonomiske konsekvenser, der skal tages i betragtning, når en førstelinjeterapi mislykkes. Afslørede, at skift fra et mislykket antidepressivt middel til et andet middel med en anden virkningsmekanisme (dvs.fra en SSRI til en SNRI eller omvendt) resulterede i reducerede samlede sundhedsomkostninger, uanset hvilken lægemiddelklasse der blev forsøgt først.21 patienter, der skiftede fra en SSRI til en SNRI, oplevede imidlertid en større gennemsnitlig reduktion i de samlede omkostninger fra $682 pr.måned til $549 pr. måned (~20%) end dem, der skiftede fra en SNRI til en SSRI ($663 pr. måned til $631 pr. måned eller ~5%) (figur 3).21
under hensyntagen til disse data præsenterer dobbeltvirkende SNRI ‘er en unik alternativ behandlingsmulighed med dokumenteret effekt og tolerabilitet, når de almindeligt ordinerede SSRI’ er i første linje mislykkes i TRD. Den alternative virkningsmekanisme for SNRI ‘ er kan vise sig at være gavnlig til at fremkalde et respons og opnå remission hos patienter, når midler, der primært kun påvirker 1 neurotransmitter mislykkes.
Trinterapialgoritme
for at en algoritme skal fungere som et pragmatisk middel til at levere terapi, skal den have flere nøgleegenskaber. Algoritmen skal være fleksibel, tilpasningsdygtig, praktisk, evidensbaseret, omkostnings-og resultatbaseret, enkel og automatiseret (f.eks. De 2 hovedkomponenter i den her foreslåede model er screening og intervention (f.eks. Gennem den foreslåede trinterapialgoritme bør der være interventioner svarende til dem, der anvendes i samarbejdsplejemodeller for at forbedre overholdelse af medicin og i sidste ende også resultater.
figur 4 tilbyder en skematisk af medicinsk trinterapialgoritme, der præsenteres her til behandling af depression. SSRI, bupropion eller mirtasapin), observeres patienten for forbedring af depressive symptomer i løbet af denne 4-til 6 – ugers akutte fase af behandlingen. Baseret på det observerede resultat af terapi (dvs.remission, respons >50%, respons <50% eller bivirkninger) med et bestemt middel, kan 1 ud af 3 handlingsforløb tages af klinikeren: fortsættelse og overvågning, forøgelse og/eller dosisoptrapning eller skift og/eller seponering. Fortsættelse og overvågning er forbeholdt de patienter, der enten opnår remission eller opnår et respons >50%. Patienter i sidstnævnte af disse 2 grupper anses for at være gået ind i 6-ugers til 9-måneders fortsættelsesfase af behandlingen og kan også forsøges på den samme terapi med dosisoptrapning eller forstærkning med et andet lægemiddel. Remission er dog stadig målet med terapi for alle patienter, der behandles for depression, selv dem, der fortsætter med at tage deres nuværende medicin og overvåges, på trods af et svar på kun >50%.
hos de patienter, der opnår et respons <50%, er augmentation og/eller dosisoptrapning igen en mulighed sammen med skift og/eller seponering. For patienter, der oplever utålelige bivirkninger, der tager det ordinerede førstelinjemiddel, er skift og/eller seponering imidlertid den eneste mulighed i henhold til trinterapialgoritmen, der er kortlagt her. Efter skift og/eller seponering bestemmes det næste handlingsforløb, som klinikeren skal tage, igen af resultatet (dvs.remission, respons >50%, respons <50% eller bivirkninger) af denne modifikation i terapi. Som tidligere nævnt forbliver remission det ønskede slutresultat af terapi i denne algoritme, hvor observation og fortsættelse af terapi forekommer, efter at remission er opnået. Denne observation og fortsættelse af terapi strækker sig fra det punkt, hvor remission opnås i fortsættelsesfasen til hvor som helst mellem 9 måneder og 1 år–vedligeholdelsesfasen af behandlingen. En mere detaljeret beskrivelse af algoritmens individuelle trin følger.
Screening.
visse overvejelser skal tages i betragtning ved udvikling af en screeningsmetode til en behandlingsalgoritme. Det primære mål i dette trin er at lokalisere og diagnosticere det største antal målrettede patienter på en økonomisk måde. Flere forskellige kriterier, hvormed man kan screene, kan være levedygtige for en depression terapi algoritme: screening baseret på sygdomshistorie, screening gennem Arbejdsgivergruppen (sundhedsprogrammer), screening baseret på comorbiditeter og screening baseret på modtagelig demografi (f.eks. Dernæst skal der vælges et passende screeningsværktøj. Ideelt set bør det samme værktøj, der bruges til screening, bruges til sporing af resultater. I den sekventerede behandlingsalgoritme til lindring af Depression (STAR*D)-studiet blev HAM-D17 og Cid-SR anvendt ved baseline, under hele behandlingen og ved studiets afslutning.22 man skal dog overveje, at HAM-D17 ofte betragtes som besværlig og upraktisk i den kliniske indstilling bortset fra til forskning. Også disse skalaer vurderer ofte ikke tilstrækkeligt fysiske symptomer, såsom rygsmerter, smerter i lemmerne og hovedpine, som ofte forårsager fravær. Andre potentielle screeningsværktøjer inkluderer PHK-9, globalt sundhedsspørgeskema, Beck Depression Inventory, til, Center for epidemiologiske studier Depression Rating Scale, og to-spørgsmål skærm.23 Et ekstra værktøj-PHK-2, som blev udviklet fra PHK–9-giver en anden mulighed med både kortfattethed og specificitet.24
Intervention.
behandling af populationen af patienter diagnosticeret med depression bør gå ud over blot at administrere en medicin og følge op, når recepten løber ud. I STAR * d-studiet blev patienterne anbefalet besøg efter 2, 4, 6, 9 og 12 uger for at vurdere symptomer og bivirkninger.22 selvom opfølgningsintervaller så hyppige som disse muligvis ikke er nødvendige for at vurdere respons, bør 4 uger være den maksimale tid, der skal gå uden opfølgning for voksne patienter. Alternative foranstaltninger kan også anvendes til at indsamle disse vigtige oplysninger, såsom undersøgelser via telefon eller Internet (f.eks. via e-mail eller en hjemmeside). Som tidligere nævnt ville det være ideelt at bruge det samme screeningsværktøj og vurderingsværktøj, og: http://www.ids-qids.org) ser ud til at være det logiske valg, fordi det er selvadministreret og giver patienter mulighed for at rapportere fremskridt via telefon eller e-mail, når kontorbesøg ikke er en levedygtig mulighed. Grundig opfølgning er nødvendig for at afgøre, om en given terapi eller en bestemt dosis er effektiv og tolerabel, og det giver klinikere mulighed for at justere eller skifte farmakoterapi om nødvendigt. Der blev leveret en manual til klinikere i STAR*d-studiet for at give anbefalinger om, hvordan farmakoterapi skal justeres baseret på patienters respons på C-undersøgelsen (Clinician Rating).22
det første trin i lægemiddelterapikomponenten i patientintervention bør begynde med en SSRI på grund af den påviste effektivitet og relativt tolerable bivirkningsprofil af SSRI ‘ er sammenlignet med tricykliske antidepressiva, og fordi mange nu er tilgængelige som generiske stoffer. Tiering bør bruges til at vælge en anden agent, hvor agenter med forskellige virkningsmekanismer er primære valg på grund af manglen på data, der viser fordelen ved en kontakt inden for klassen, som tidligere nævnt.19,20
der er meget debat om, hvor lang tid der kan betragtes som et passende forsøg og fiasko, før der skiftes til en anden terapi med hensyn til effektivitet. Når bivirkninger bliver utålelige, er det klart, at en omskifter er berettiget, men manglen på det ønskede resultat er mere vagt. Udtalelser varierer på længden af tid til at vente på tilstrækkelig reaktion på terapi, spænder overalt fra 6 uger til 6 måneder. Som tidligere nævnt oplevede patienter med vedvarende symptomer i undersøgelsen af Paykel et al.en tilbagefaldsrate på 76% mod 25% for dem, der opnåede fuldstændig remission uden resterende symptomer. Fireoghalvfems procent af dem i gruppen med høj tilbagefald havde vedvarende fysiske symptomer.6 Greco et al fandt, at smertefuld fysisk symptomforbedring med SSRI-terapi når sit maksimum i uge 4.25 for at undgå en høj risiko for tilbagefald skal humørsymptomer såvel som fysiske symptomer målrettes. Derfor kan der gøres en stærk sag for at overveje 4 uger et passende forsøg for dem med tilhørende smertefulde symptomer.
incitamenter til overholdelse er en anden nøglekomponent i lægemiddelterapidelen af patientintervention og bør, når det er muligt, administreres i form af kuponer eller kuponer til reducerede copays eller andre omkostningsbesparelser.
konklusion
behandling af depression til remission er en nøglekomponent i tilstrækkelig pleje på grund af de negative implikationer af tilbagefald og gentagelse i depressive episoder. For at yde denne passende pleje skal beslutningstagere med administreret pleje administrere pleje på en logisk og evidensbaseret måde. En trinterapialgoritme giver en sådan måde, hvorpå behandling af depression kan leveres for at forbedre patientens resultater og bremse eskalerende sundhedsudgifter. Denne algoritme skal have det samme kliniske værktøj til både screening og vurdering for at holde foranstaltningerne ensartede gennem hele behandlingsprocessen. Kombineret med hyppige opfølgningsbesøg eller opkald for at vurdere fremskridt og tolerabilitet, dette vil give klinikere mulighed for nøjagtigt at kortlægge patientresultater og justere lægemiddelterapi korrekt. SSRI ‘ er er et acceptabelt førstelinjemiddel til behandling af ukompliceret depression på grund af deres effektivitet, tolerabilitet og generiske status, men når behandlingen mislykkes, bør en anden klasse antidepressiva forsøges, især hos patienter med TRD.