frivillig indtagelse af lægemidler med selvmordshensigt er hyppigere hos patienter med epilepsi eller psykiatriske lidelser end i den generelle befolkning.1 på denne måde er lægemidler, der er ordineret til disse tilstande, modtagelige for at forårsage forgiftning.
lamotrigin, et bredspektret antiepileptisk lægemiddel (AED), er godkendt til behandling af epilepsi (både i monoterapi og i polyterapi) og også bipolar lidelse på grund af dets virkning som stemningsstabilisator.1 Det er meget udbredt på grund af dets gode tolerabilitet.1 i betragtning af dets høje toksicitetsindeks sammenlignet med andre AED ‘ er skal vi dog være bekendt med dets farmakologiske profil og andre mulige bivirkninger.
Vi præsenterer sagen om en 38-årig mand med personlig historie med arteriel hypertension og migræne. I det foregående halvandet år havde patienten oplevet pludselige episoder med bevidsthedstab uden prodrom eller unormale bevægelser. En hjernemagnetisk resonansafbildningsscanning og langvarig video-EEG afslørede ingen patologiske fund på trods af de observerede kliniske hændelser. Imidlertid modtog han behandling med lamotrigin ved 150 mg / 12 timer med begrænset overholdelse af behandlingen. Han præsenterede ingen historie med at bruge eller misbruge stoffer.
disse episoder førte til medicinsk orlov fra arbejde, og i betragtning af det stigende antal hændelser og muligheden for at skulle stoppe arbejdet permanent forsøgte patienten selvmord ved at tage lamotrigin (total dosis på cirka 1000 mg). Hans familie fandt ham på gulvet, næsten bevidstløs, og han blev overført til hospitalet.
Ved ankomsten, 8 timer efter sidste gang han blev set uden symptomer, præsenterede han arterielle blodtryksværdier på 148/70, takykardi ved 110 BPM, iltmætning på 95%, aksillær temperatur på 36,2 liter C og et blodsukkerniveau på 182 mg/dL. Kanterne på tungen blev bidt, og patienten præsenterede kvalme og opkast. Neurologisk undersøgelse afslørede somnolens, bradypsychia og delvis orientering; en Coma Scale score på 13 point (øjenåbning: 3; verbalt respons: 4; motorisk respons: 6); reaktive, mildt miotiske elever; dysartri uden sprogændringer og forståelig tale; evne til at følge instruktionerne; ingen ændringer i synsfeltet; og lodret nystagmus i alle blikpositioner med en vandret komponent. Han præsenterede ingen begrænsninger, når han udførte ydre øjenbevægelser eller involvering af andre kraniale nerver, og viste bevaret muskelbalance og følsomhed i lemmerne; ataksi, der overvejende påvirker de øvre lemmer; generaliseret hyperrefleksi med spontan og vedvarende bilateral ankelklonus og bilateralt Hoffman-tegn; bilateral fleksor plantarrefleks; og ingen nakkestivhed eller andet tegn på meningeal involvering. Patienten præsenterede også mild undertrykkende hovedpine af parietal overvejelse. Den generelle undersøgelse identificerede ingen andre abnormiteter.
Nødundersøgelser afslørede metabolisk acidose med lactat ved 8,9 mmol/L; isoleret leukocytose (21700celler / mm3); normal nyre-og leverfunktion; calcium-og magnesiumioner inden for normale niveauer; og normale urinanalyseresultater med negative resultater i urintoksikologitesten. En hjerne-CT-scanning og baseline-EEG-undersøgelse gav ingen patologiske resultater, og en lændepunktur afslørede et åbningstryk på 22, 5cmh2o og cerebrospinalvæske uden ændringer.
afventer resultater for koncentrationen af lamotrigin i blodet (prøve ekstraheret 8-12 timer efter indtagelse) startede vi væskeudskiftningsterapi for at fremme renal udskillelse i tilfælde af forgiftning og opretholdt klinisk og hæmodynamisk overvågning, indtil lægemidlet blev elimineret. Telemetri viste ingen ændringer i hjerteledning eller repolarisering og en isoleret episode af feber (37.8. C) uden smittefokus. Patienten blev gradvist forbedret og forblev asymptomatisk efter 48 timer. Resultaterne for blod lamotrigin koncentration var 17,2 mg/L, hvilket fører os til at diagnosticere metabolisk encefalopati sekundært til lamotrigin forgiftning.lamotrigin er et derivat, der virker ved at hæmme spændingsstyrede calcium-og natriumkanaler. Det reducerer også neuronal glutamatfrigivelse, som påvirker den serotonergiske vej og hæmmer serotonin-genoptagelse.1
det præsenterer en biotilgængelighed på 98% og når maksimal koncentration (Cmaks) i 1-3 timer efter indtagelse.1 halveringstiden for lamotrigin er cirka 33 timer (22-36 timer) med betydelige variationer mellem individer3; halveringstiden kan falde med så meget som 25% hos kronisk behandlede patienter, da lægemidlet inducerer sin egen metabolisme.1 under nedbrydningen gennemgår den hepatisk inaktivering, hvor metabolitten endelig udskilles af nyrerne. Det anbefalede terapeutiske interval for patienter med epilepsi er 1-4 mg/L. Bivirkninger er dog sjældne hos patienter med koncentrationer
mg/L, og denne værdi er blevet foreslået som den øvre grænse for det terapeutiske interval ifølge respons.3
de vigtigste bivirkninger påvirker centralnervesystemet og det kardiovaskulære system på grund af lægemidlets virkning på kanalerne, der er ansvarlige for at initiere og udbrede handlingspotentialet i nerver og muskler. Dens hæmning af serotonin genoptagelse ville forklare risikoen for serotoninsyndrom. Andre reaktioner inkluderer overfølsomhedssyndrom med udtalt hudinddragelse. Disse bivirkninger er observeret i koncentrationer fra 15,5 mg / L, men uden nogen klar sammenhæng mellem blod lamotriginkoncentration og klinisk toksicitet. Desuden synes de observerede koncentrationer at være forskellige hos patienter, der indtager den samme mængde af lægemidlet3; nogle patienter har muligvis ikke toksiske virkninger på trods af overdosis.1
de hyppigste neurologiske præsentationer er nedsat bevidsthedsniveau og ataksi efterfulgt af svimmelhed, forvirring, agitation, dysartri, nystagmus, hovedpine, anfald og andre fund forbundet med serotoninsyndrom. Hjerteeffekter, som er mindre hyppige, inkluderer sinus takykardi og KRS og KTC udvidelse med den efterfølgende risiko for arytmi.1 kvalme, opkastning og eksantem er også hyppige.
i tilfælde af vores patient kan ændret bevidsthedsniveau og vedvarende spontan klonus betragtes som en del af et serotoninsyndrom, der opfylder Hunter-kriterierne for denne diagnose, 4 ud over mælkesyreacidose,let feber uden tilsyneladende fokus og isoleret leukocytose, som normaliserede sig i de første 24 timer. Han præsenterede også andre polymorfe neurologiske symptomer, især nystagmus, ataksi og dysartri. Med hensyn til hjerte manifestationer præsenterede han kun selvbegrænset sinus takykardi. Selvom det ikke blev set, kan tungebidningen og den begrænsede reaktivitet ved baseline have været forbundet med et anfald, hvilket er i overensstemmelse med den paroksysmale konvulsive virkning af overdoser af visse AED ‘ er.1,3
vores behandling var udelukkende symptomatisk på grund af den forløbne tid. Imidlertid er gastrointestinal dekontaminering mulig, når patienter undersøges tidligt, selvom tidligere beskyttelse af luftvejene er vigtig på grund af risikoen for nedsat bevidsthedsniveau og tilstedeværelse af anfald. Andre anvendte behandlinger er alkalisering med natriumbicarbonat, intravenøse lipidemulsioner og endda hæmodialyse, selvom den offentliggjorte erfaring er begrænset.1,3
afslutningsvis eksemplificerer vores sag den polymorfe præsentation af lamotriginforgiftning. På grund af den brede vifte af neurologiske symptomer og forbindelsen med serotoninsyndrom betragter vi det som et godt eksempel til at illustrere de negative virkninger af et hyppigt anvendt lægemiddel, der i mangel af mistanke kan være livstruende.