endovenøs termisk ablation af det overfladiskevenøst system ved anvendelse af radiofrekvens eller laserenergi er blevet den foretrukne metode til behandlingoverfladisk venøs insufficiens. Den store saphenousvein (GSV) er den mest almindelige kilde til overfladiskvenøs tilbagesvaling, der forekommer hos op til 70% af patienterne, der præsenterermed symptomatiske åreknuder og venøs insufficiens.1,2 andre mindre almindelige kilder til overfladisk venøs tilbagesvaling i denne patientpopulation inkluderer den lille saphenousvein (SSV) og det forreste tilbehør great saphenousvein (aagsv).
SSV repræsenterer den næststørste kilde tiloverfladisk venøs insufficiens, der forekommer hos op til 18% afpatienter. Behandling af SSV er blevet gennemgået i entidligere udgave af endovaskulær i dag.3 isoleret Aagsvrefluks forekommer hos cirka 10% af patienterne med symptomatiskåreknuder og overfladisk venøs insufficiens.4,5 en nylig gennemgang af patienter behandlet på vores institution med endovenøs laserterapi (EVLT) er i overensstemmelse med dette skøn.5 Endvidere er AAGSV også en kilde tiltilbagevendende åreknuder og saphenofemoral junction(SFJ) inkompetence efter ligering og stripping af ggsv.6
anatomi
AAGSV begynder ved den forreste distale til midterste lår og kurser mod SFJ over den forreste proksimalthøj. AAGSV er normalt placeret uden for saphenousfascia og dræner det forreste og laterale lår. Enseneste kadaverisk undersøgelse af SFJ ‘ s bifloder afsløredetilstedeværelsen af aagsv i kun 51% af tilfældene.7 derudover viste det sig, at AAGSV, når det var til stede, drænes direkte ind i GSV 1 til 2 cm proksimal til SFJ (Figur 1).
Ved lysken er AAGSV overfladisk til den fællesfemorale vene og placeret lateralt til GSV og medialt tilden fælles femorale arterie (figur 2). GSV kan nemtskelnes fra aagsv på venøs dupleks ultralydundersøgelse ved at følge løbet af venen fragroin til lår. GSV forbliver medial og fortsætterunder knæet, mens AAGSV har en kortere kursog findes anterior og lateral til GSV og terminererpå midten til distalt lår.
den normale diameter af en kompetent AAGSV er normalt3 mm eller mindre, men en tilbagesvalende aagsv er ofte 5 mm i diametereller større.4,5 den gennemsnitlige længde af AAGSV kan varierehvor fra 5 til 25 cm i længden og kan være tortuousmed flere dræne bifloder.4,5
AAGSV inkompetence
venøs dupleks ultralydundersøgelse er nødvendig tilnøjagtigt diagnosticere og karakterisere inkompetentaagsv. Bestemmelse af SFJ-og GSV-kompetence oganerkendelse af anatomisk variation er også kritisk for diagnosen og behandling af overfladisk venøs insufficiens på grund af AAGSV.fra December 2006 til juni 2008 blev i alt 313 lemmer hos 255 patienter fundet at have overfladisk venøs insufficiens, der involverede GSV,AAGSV og SSV ved venøs dupleks ultralydundersøgelse.Forekomsten af isoleret aagsv-tilbagesvaling var 10% (31 lemmerhos 30 patienter). Incidensen af både AAGSV og Gsvrefluks var 1,6% (5 lemmer hos 5 patienter).5
AAGSV er også en kilde til tilbagevendende tilbagesvaling og varicoseveins i lårene hos patienter, der har haft tidligereforpligtelse og stripping af GSV.6 i vores undersøgelse afpatienter med isoleret aagsv-insufficiens, 16 lemmer hos 16patienter (51,6%) havde tilbagevendende åreknuder og tidligeregsv-behandling af det ipsilaterale lem. Seks patienter havde tidligere VLT af GSV, og 10 patienter havde tidligere GSV-ligering og stripping. I en anden rapport, 36.6% af patienterne (12 ud af 33 patienter) med isoleret aagsv-tilbagesvaling havde tidligere GSV-behandling, tre patienter havde gennemgået EVLT, ognine patienter havde gennemgået ligering og stripping.4
inkompetence af AAGSV producerer ofte varicositi det forreste og laterale lår. Patienter med aagsv tilbagesvalinghar ofte store symptomatiske varicositeter over det forreste og laterale lår (figur 3).
Behandling
endovenøs termisk ablation af AAGSV svarer tilsv-behandling. Patienten er placeret liggende medknæ lidt bøjet og hoften eksternt roteret. Efter hudforberedelse og drapering afbildes og punkteres den inkompetente AAGSV under ultralydsvejledning.Kanylering af AAGSV skal udføres på det laveste tilbagesvalingspunkt, som normalt viser sig at være over det indre midt på låret. Ablationskateteret kan derefter væreplaceret i aagsv. Vi anbefaler, at det termiske ablationskateter
placeres 1 cm distalt til Gsvhvor AAGSV typisk dræner (Figur 1). Hos en patient med både en inkompetent AAGSV og GSV, der gennemgår samtidig behandling af begge vener, bør en separat ablationkateter også placeres i GSV. Infiltration aftumescent bedøvelse bør fortsætte på samme måde somudføres under ablation af GSV.
efter tilstrækkelig infiltration af tumescentanæstetikum skal termalablation påbegyndes, som det udføres for GSV.Den gennemsnitlige længde af aagsv behandlet i vores serie afpatienter var 14,3 cm (rækkevidde, 5-22 cm; n = 36).5 i en anden rapport var den gennemsnitlige længde af AAGSV behandlet af EVLT 19 cm (rækkevidde, 14-24 cm; n = 33).4
hos en patient, der gennemgår ablation af både AAGSV oggsv, skal hver vene ableres sekventielt. Den rækkefølge, som hver vene er ablateret, er ikke vigtig, selvom viforetrækker at ablate AAGSV først efterfulgt af GSV ved hjælp aflaserenergi.
efter ablation af AAGSV er ablationskateteretfjernet og tryk påføres punkteringsstedet foropnå hæmostase. Lemmen vaskes med sterilt saltvand, og en dressing placeres over punkteringsstedet. Lemmen erderefter indpakket med et kompressionsbandage, og patientener tømt hjem. Kompressionsterapibør fortsættes som anbefalet til GSV-ablation.
resultater
termisk ablation af GSV ved anvendelse af både radiofrekvensog laserenergi har vist sig at være effektiv i behandlingen af GSV-tilbagesvaling. Rekanalisering satser harbeen rapporteret at være i intervallet 1.7% til 5.5%.8 det samme kan siges om termisk ablation afaagsv.4,8 Rekanaliseringshastigheder for AAGSV menes at være < 1% i rapporter med mindst 1 års opfølgning.4,8
i vores serie af patienter behandlet med EVLT i alt 36 Aagsv blev ablateret i 36 lemmer hos 35 patienter (30 kvinder, 5 mænd;gennemsnitsalder, 51,8 y). Fem patienter med tilbagesvaling af både aagsv og GSV gennemgik samtidig ablation afbegge vener. Mængden af termisk laser energi leverettil aagsv var 70 J/cm. CEAP klinisk klassificering (klinisk sværhedsgrad, etiologi eller årsag, anatomi og patofysiologi)var: C2, n = 20; C3, n = 6; C4, n = 6; C5, n = 2;og C6, n = 1. Samtidig phlebectomy af symptomatiskvarikositeter blev ikke udført. Ultralyd efter proceduren viste fuldstændig ablation på 100% af behandlede Aagsv ‘ er efter 3, 6 og 9 måneder.5
3 måneder efter EVLT af AAGSV blev efterfølgende skleroterapifor resterende symptomatiske åreknuder kun krævet hos 11 af de 36 behandlede lemmer hos 35 patienter(30,6%), hvoraf ingen tilhørte undergruppen afpatienter, der gennemgik både aagsv og GSV ablation.De fleste patienter (70%) krævede ikke yderligerebehandling af deres lår åreknuder. Komplikationer, herunder dyb venetrombose, flebitis og cellulitisblev ikke set hos nogen af de behandlede patienter.5
i en anden rapport havde 33 patienter, der gennemgik EVLT afaagsv, ingen rekanalisering af den behandlede vene efter 1 år.4 i modsætning til vores resultater, mere end halvdelen af de behandledepatienter krævede yderligere scleroterapi af restersymptomatiske åreknuder (20 ud af 33 patienter, 61%).Komplikationer var begrænset til to tilfælde af postprocedurephlebitis.
konklusion
aagsv refluks er den tredje mest almindelige årsag til overfladiskvenøs insufficiens. AAGSV er til stede hos ca.50% af patienterne, og valvulær inkompetence afaagsv er til stede hos 10% af patienterne med overfladisk tilbagesvaling.Op til 50% af patienterne med aagsv-tilbagesvaling har haft tidligerebehandling af den ipsilaterale GSV. Endovenøs termalablation af den inkompetente AAGSV er effektiv og er forbundet med minimale komplikationer.James Laredo, ph. d., er adjunkt, afdeling for vaskulær kirurgi, Institut for kirurgi ved Georgetuniversity Medical Center i USA, DC. Han har oplyst, at han ikke har nogen økonomisk interesse i noget produkt eller en producent, der er nævnt heri. Dr. Laredo kan nås på (202) 444-2255; [email protected].
Byung B. Lee, MD, PhD, er klinisk Professor, Division ofvaskulær kirurgi, kirurgisk afdeling ved Georgetuniversity Medical Center i USA, DC. Han har oplyst, at han ikke har nogen økonomisk interesse i noget produkt eller en producent, der er nævnt heri. Dr. Lee kan nås på (202) 444-2255; [email protected].
Richard F. Neville, MD, er lektor og chef for afdelingen for vaskulær kirurgi, Institut for kirurgi på University Medical Center i USA, DC. Han har oplyst, at han ikke har nogen økonomisk interesse i nogen producent, der er nævnt heri. Dr. Neville kan nåes ved (202) 444-2255; [email protected].
- Myers KA Dupleks ultrasonografi scanning for kroniskvenøs sygdom: mønstre af venøs tilbagesvaling. J Vasc Surg. 1995;21: 605-612.Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Hvor starter venøs tilbagesvaling? J Vasc Surg. 1997; 26: 736-742.
- Elias s, Khilnani N. Behandling af den lille saphenøse vene. Endovasc I Dag. 2008;7(8):60-64.det er et af de mest populære områder i verden. Endovenøs laserablation (EVLA) af den anteriortilbehør stor saphenøs vene (aagsv): afskaffelse af sapheno-femoral tilbagesvaling med bevarelseaf den store saphenøs vene. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 37: 477-481.
- Shin s, Lee BB, Deaton DH, et al. Endovenøs laserablation af det forreste tilbehør størresafen vene. Præsenteret på: Society For Military Vascular Surgery og Chesapeake VascularSociety 36. årsmøde. Bethesda, MD; 3.-5. December 2009.
- Garner JP, Heppell PS, Leopold PV. Den laterale tilbehør saphenøs vene-en fælles årsagaf tilbagevendende åreknuder. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:389-392.
- m Larshlberger D, Morandini L, Brenner E. venøse ventiler og store overfladiske biflodsvenernær saphenofemoral krydset. J Vasc Surg. 2009; 49: 1562-1569.
- Almeida JI, Raines J. radiofrekvensablation og laserablation til behandling af varicoseveins. Ann Vasc Surg. 2006; 20: 547-552.