Frontiers in Neurology

introduktion

Trigeminal neuralgi (TN), også kaldet “tic douloureuks”, er en pludselig, normalt ensidig, alvorlig, kort, stikkende og tilbagevendende smerte i fordelingen af trigeminusnerven med en prævalens på 4 pr.100.000 i den generelle befolkning (1). Mange behandlingsmuligheder er hidtil blevet udviklet for at give smertelindring hos patienter med TN. Opdateret er lægemiddelterapi, perkutan radiofrekvenstermokoagulering (PRT) af trigeminal ganglion (2), glycerolinjektion, ballonkomprimering, stereotaktisk radiokirurgi og mikrovaskulær dekompression (MVD) blevet brugt til behandling af TN. Blandt dem er førstelinjeterapi farmakologisk terapi, da den er umiddelbart tilgængelig og normalt effektiv i de fleste tilfælde. Når farmakologisk terapi mislykkes på grund af enten dårlig smertekontrol eller utålelige bivirkninger, overvejes ofte andre teknikker såsom PRT og MVD.

der er udført en række undersøgelser for at sammenligne effektiviteten og sikkerheden ved forskellige teknikker (3-6). Ifølge de seneste publikationer tilbyder MVD de bedste resultater med hensyn til forbedring af livskvalitet og smertelindring på lang sigt (7). PRT tilbyder en god effekt (over 90%), men med en høj tilbagefaldshastighed (15-20%) (8-10). Det skal dog bemærkes, at PRT normalt er et bedre valg for ældre patienter på grund af dets lavere sygelighed og dødelighed sammenlignet med MVD (11). Derudover tilbyder PRT den højeste grad af fuldstændig smertelindring (12).

PRT kan undergå i samme patient, når TN tilbagefald, især for patienter i en ældre alder (13). Nogle tidligere undersøgelser har undersøgt, om gentagen PRT kan anvendes til patienter med tilbagevendende TN (13-16), Men de fleste af dem sammenlignede ikke effektiviteten og sikkerheden ved gentagen PRT med kontrolgruppen, dvs.patienter behandlet med initial PRT. Sådan viden er meget nødvendig, da tilbagevendende TN er en stor udfordring for kliniske læger, og det er stadig uklart, om gentagen PRT kan være effektiv for patienter med tilbagevendende TN, især for dem, der ikke kan gennemgå MVD-behandling på grund af dens tilknyttede sygelighed eller dødelighed. Derudover var hyppigheden og sværhedsgraden af bivirkninger ved gentagen PRT stort set uklar, hvilket vi havde til formål at undersøge i denne undersøgelse.

metoder

patienter

denne undersøgelse blev godkendt af det etiske udvalg på det andet Hospital på Hebei Medical University, og det skriftlige informerede samtykke (inklusive billede til offentliggørelse) blev opnået fra alle patienter inden involvering i undersøgelsen. Alle metoder blev udført i overensstemmelse med de relevante retningslinjer og regler på hospitalet. Fra januar 2013 til maj 2013 blev i alt 72 patienter med TN gennemgået 3-D CT-guidet PRT på hospitalet og blev tilmeldt vores undersøgelse. Blandt dem blev 31 patienter, der tidligere har modtaget PRT, behandlet med gentagen PRT (gruppe A), og 41 TN-patienter, der aldrig fik nogen operation, blev behandlet med initial PRT (gruppe B). Alle disse patienter blev fulgt i 2 år.

alle patienter blev udvalgt ud fra følgende kriterier: (1) primær TN af maksillære og/eller mandibulære divisioner over et år baseret på symptomer beskrevet af International Headache Society Classification, (2) svigt i farmakologisk styring af flere antiepileptika eller gentagelse efter PRT, (3) en smerte visuel analog skala (VAS) score over 7/10 og med en dårlig livskvalitet på grund af smerten, (4) et eller flere af følgende: dårlig kandidatur til generel anæstesi, suboccipital kraniotomi, patientens præference for at undgå kraniotomi for MVD og (5) normal hjerne magnetisk resonansbilleddannelse.

patienter, der havde gennemgået anden invasiv eller ikke-invasiv behandling (ballonkomprimering, glycerol jordstængler, gamma kniv, MVD) og patienter med andre ansigtssmerter end TN blev udelukket fra undersøgelsen.

PRT-Operation

en detaljeret medicinsk historie blev konstateret, og rutinemæssige blodundersøgelser blev udført præoperativt hos alle patienter. CT / MR-billeddannelse af hovedet blev også undersøgt.

operationen blev udført i CT operation theatre med sterilisering. Operationsproceduren blev forklaret for patienterne før operationen, og den blev udført under 3-D CT-vejledning. Patienterne blev fastet i mindst 6 timer før operationen, og profylaktisk antibiotikum blev administreret 1 time før operationen. Elektrokardiogram, blodtryk og pulsoksymetri blev overvåget under operationen. Lav dosis intravenøs fentanyl og midasolam blev sædvanligvis administreret til analgesi og sedation. Patienterne var vågne under operationen.

alle patienter gennemgik PRT (initial eller gentaget) af en enkelt kirurg for at undgå heterogenitet af driftsforstyrrelse. Ifølge den søde teknik løj patienten i den liggende stilling på bordet, og hovedet og nakken var i en normal position. Hartels markeringer blev trukket over ansigtet med markeringsblyant, og nålens indgangspunkt var normalt 3 cm til mundvinklen. To andre punkter var (1) medial margen af pupillen og (2) et punkt 2,5 cm foran tragus på Kindbuen for at tjene som planer til omdirigering af nål til foramen ovale (17).

efter lokal infiltration af 0,5% lidokain (10 ml) langs kanyleringsbanen over huden og subkutant væv blev der anvendt en 22-gauge, 10 cm radiofrekvenskanyle med en 5 mm aktiv spids. Kanylen fulgte en lige linje rettet mod pupillen set forfra og passerede 3 cm foran til den ydre auditive meatus set fra siden og satte sig derefter glat omkring foramen ovale uden patientens ubehag. Når nålen nåede kraniet base, screening skull base CT blev udført (med 2 mm intervaller, 120 kV, 500 mAs, Philips Brilliance CT, Holland) for at opnå 3D-billedet og for at bekræfte forholdet mellem lokaliseringen af nålespidsen og foramen ovale. Baseret på 3D-billedet blev nålen justeret for at komme ind i foramen ovale. Det var let at komme ind i foramen ovale i de fleste tilfælde, men nogle få tilfælde var vanskelige at nå og har brug for et par forsøg. CT-scanninger blev udført for at bekræfte den korrekte lokalisering og dybden af kanylespidsen i foramen ovale (Figur 1).

for forskellige trigeminale nerverotlets afferent i trigeminal ganglion modtog hver rodlet sensorisk input fra forskellige ansigtsregioner. Stimulering ved 50 HS, 0,1-0.2 V blev brugt til at identificere nervedeling for at sikre, at elektrodespidsen nåede positionen, mens patientens subjektive sensationsrapport blev optaget som reaktion på stimulering. Styletten blev derefter fjernet fra kanylen, og aspiration blev udført for at sikre, at der ikke var nogen cerebrospinalvæske (CSF) eller blod. Hvis CSF blev aspireret, ville lokaliseringen af kanylespidsen justeres. Injektion af 2% lidokain (0,2 ml) i trigeminal ganglion bidrog til at lindre smerter ved termokoagulationen. PRT-læsionering ved 75 liter C blev udført i 90 s. For at opnå effektiv smertelindring blev kanylespidsen normalt omplaceret, og yderligere termisk læsionering blev udført. Efter dette blev Kanylen fjernet, og patienterne blev ført til afdelingen og udskrevet efter 48 timer. operationen blev gentaget, hvis tilfredsstillende smertelindring ikke blev opnået efter 48 timer.

effektivitet

en visuel analog skala (VAS) bestående af en 10 cm linje med to endepunkter mærket som “ingen smerte” og “mest intense smerter tænkelige” blev brugt til at vurdere smerteintensitet. VAS-score blev opnået præoperativt og 48 timer postoperativt via ansigt til ansigt-samtaler. Det endelige resultat blev opdelt i tre kategorier: fremragende, god og dårlig. “Fremragende “blev brugt til de patienter, der var smertefrie;” god “brugt til dem, der havde smerter, men med VAS-score Kurt 2 uden medicin ved 48 h;” dårlig ” brugt til dem, der havde smerter, med VAS-score Kurt 3 med eller uden medicin.

tilbagefaldshastighed

gentagelse blev defineret som en tilbagevenden af trigeminal smerte, som havde de samme egenskaber som præoperativt, med vas-score kur 3og smertefrekvens kur 3 gange om dagen uden brug af medicin. Alle patienter blev fulgt og undersøgt efter 6 måneder, 1 og 2 år. VAS-score efter 2 års opfølgning blev opnået via telefonsamtaler af en uafhængig læge, der ikke var involveret i undersøgelsen, og gentagelsestiden blev også registreret.

komplikationer under operationen

kvalme, opkastning, hjertefrekvensændring (bradykardieller takyarytmi), blodtryksændring (hypertension eller hypotension) og andre komplikationer (anden kranial nerveparese, cerebrospinalvæskefistel og intrakraniel blødning) under operationen blev registreret. Med hensyn til langsigtede resultater blev alle patienterne undersøgt om tyggesvaghed, dysæstesi og hornhindefølelse efter PRT.

statistik

SPSS version 13 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) blev brugt til statistisk analyse. Data blev analyseret med hensyn til operation effektivitet, gentagelse af smerte og komplikationer. Ikke-parametriske data blev analyseret ved hjælp af Mann-testen. Andre data blev analyseret ved hjælp af den studerendes t-test mellem de to grupper. Kategoriske data blev analyseret ved hjælp af Fishers nøjagtige test. Resultaterne blev præsenteret som middelværdi (SD). Forskelle blev betragtet som statistisk signifikante, når P < 0,05.

resultater

fra januar 2013 til maj 2013 blev i alt 72 patienter med TN gennemgået 3-D CT-guidet PRT på det andet Hospital på Hebei Medical University og blev indskrevet i vores undersøgelse. Blandt dem blev 31 patienter med tilbagevendende TN behandlet med gentagen PRT (gruppe A), og 41 TN-patienter blev behandlet med initial PRT (gruppe B).Baseline karakteristika for patienterne er opsummeret i tabel 1. Kvindelige undertal mandlige i begge grupper. Den gennemsnitlige SD-alder var henholdsvis 68,52 11,61 år i gruppe A og 67,15 11,57 år i gruppe B. De fleste af disse patienter var involveret i højre side med 61,3% i gruppe A og 61,0% i gruppe B. Mandibular nerve var involveret i 58,1% i gruppe A og i 48,8% i gruppe B, mens både maksillære og mandibulære nerver var involveret i 41,9% i gruppe A og 51,2% i gruppe B. Den gennemsnitlige Kurt SD-varighed af neuralgi var henholdsvis 9,94 kr.5,69 år og 10,12 kr. 5,73 år i henholdsvis gruppe A og gruppe B. Ansigtshypæstesi eksisterede hos 10 (32,3%) patienter i gruppe A, og ingen af dem blev noteret i gruppe B præoperativt. Alle de 10 patienter følte mild ansigtshypæstesi.

effekt

der var ingen teknisk fiasko i vores undersøgelse, og en vellykket indtræden i foramen ovale blev opnået i alle tilfælde. Efter gentagen PRT var frekvensen af fuldstændig smertelindring (fremragende) 96,8% (30/31) i gruppe A, mens den var 97,6% (40/41) blandt patienter, der modtog initial PRT i gruppe B. en patient i gruppe A og en i gruppe B krævede en gentagen operation.

komplikationer under operationen

komplikationerne under operationen blev registreret (tabel 2), og der var ingen forskel mellem de to grupper. Ansigtshypæstesi forekom hos alle patienter (100% i gruppe A og 100% i gruppe B) umiddelbart efter operation. Alle følte moderat ansigtshypæstesi postoperativt. Kvalme og opkastning forekom hos 4 (12,9%) patienter i gruppe A og 5 (12,2%) i gruppe B under operationen. Pulsændring (bradykardi eller takyarytmi) forekom hos 22 (71,0%) patienter i gruppe A og 30 (73.2%) i gruppe B under operationen. Hypertension forekom hos 20 (64,5%) patienter i gruppe A og 29 (70,7%) i gruppe B. Ingen hypotension blev noteret.

masticatorisk muskelsvaghed forekom hos 3 (9,7%) patienter i gruppe A og 4 (9,8%) patienter i gruppe B. Der var ingen følelsesløshed i hornhinden, keratitis, anden kranial nerveparese, cerebrospinalvæskefistel, anæstesi dolorosa og intrakraniel blødning under og efter PRT-operationer, og der blev ikke rapporteret om død.

gentagelse af TN

procentdelen af tilbagevendende TN VED 6, 12 og 24 måneder var 3,2, 9,7 og 19,4% i gruppe A, mens den var 2,4, 9,8 og 17% i gruppe B (tabel 3). Der var ingen signifikant forskel.

Diskussion

TN er en lidelse i trigeminusnerven, der resulterer i intens episodisk smerte, hvilket forringer livskvaliteten. En bred vifte af behandlingsstrategier er tilgængelige, og PRT har vist sig at være en veletableret behandlingsmodalitet (18, 19). Perkutan trigeminal læsionering til behandling af trigeminal neuralgi blev først beskrevet i 1914 af Hartel (20). Hvid og sød raffineret proceduren ved anvendelse af et kortvirkende bedøvelsesmiddel, elektrisk stimulering (21, 22). Ved hjælp af billedstyret kanylering af foramen ovale, såsom CT og fluoroskopi, bliver proceduren meget lettere og sikrere i de senere år. Begrundelsen for PRT på TN er at afbryde de perifere stimuli for at nå centralnervesystemet (23). Det kan udføres hos den samme patient mere end en gang, hvis det er nødvendigt, men dets effektivitet og sikkerhed er stadig uklar, især for patienter i Kina, som vi har forsøgt at undersøge i denne undersøgelse.

CT-billeddannelsesstyrede lokaliseringsmetoder er langt den mest overlegne strategi. Tilføjelsen af tredimensionel (3-D) billedgenopbygning har givet mere effektive og sikre resultater end todimensionel billeddannelse (24). Tredimensionel rekonstruktion kan hjælpe kirurgen med at have et klart fast stof af foramen ovale med forskellig form hos hver patient. I vores undersøgelse kunne anatomiske variationer i størrelse og form af foramen ovale ofte observeres, herunder integrationen af foramen ovale og foramina spinosum. Nogle gange er der kraniumunderskud ved anterolateralt aspekt af foramen ovale hos nogle patienter, hvilket kan resultere i katastrofale komplikationer uden forsigtighed. Tredimensionel billeddannelse rekonstruktion af kraniet basen bør opnås før operationen, hvilket hjælper med at finde de anatomiske variationer og for at undgå utilsigtet skade på de omgivende neurovaskulære strukturer. Placeringen i foramen ovale og dybden af penetration af kanylen er visuel, hvilket giver kirurgen tillid og forbedrer patienternes sikkerhed enormt. Derudover er det tredimensionelle rekonstruktionsbillede mere effektivt og nøjagtigt end andre teknikker for patienter med en knoglet fremtrædende plads omkring foramen ovale, som kan forstyrre en vellykket kanylering under konventionel teknik. Som en generel forholdsregel anbefales det, at nålen rettes mod det anterolaterale aspekt af foramen ovale og “gik” ind i foramen (25). Dette mindsker muligheden for nærhed af halspulsåren og den midterste meningealarterie. Derudover kan patienten ligge i liggende stilling på bordet med hoved og nakke i en sædvanlig position styret af tredimensionel billeddannelse. Sådanne teknikker er mere behagelige for rachiocyphosepatienter og nogle gamle patienter end dem, der styres af todimensionel billeddannelse, som har brug for halsudvidelse, og nogle gange er det umuligt for disse patienter.

ifølge en prospektiv undersøgelse af 154 patienter behandlet af PRT og blev fulgt i 15 år (9, 25), 153 (99%) af dem opnåede indledende smertelindring efter PRT, og smerter varede kun hos en (1%) patient. En anden undersøgelse baseret på 1561 patienter rapporterede en frekvens på 97,6% af den indledende smertelindring (12). I vores undersøgelse fandt vi, at satserne for øjeblikkelig smertelindring og smertelindring ved 48 timer stort set var ens hos patienter behandlet med gentagen PRT og dem med initial PRT, hvilket antyder, at gentagen PRT var en god mulighed for patienter med tilbagevendende TN. Derudover var den tilbagevendende rate sammenlignelig mellem de to grupper efter 2 års opfølgning, og de var i overensstemmelse med nogle tidligere rapporter (8, 9). Vores data antydede, at effekten af gentagen PRT var sammenlignelig med initial PRT.

de største problemer, der forhindrer udbredt brug af PRT, er bivirkningerne. Vi testede yderligere sikkerheden ved gentagen PRT sammenlignet med indledende PRT. Vi fandt ud af, at der ikke var nogen forskel på komplikationer under og efter operationen mellem de to grupper, hvilket tyder på gentagen PRT var en sikker operationsprocedure for patienter med tilbagevendende TN. De observerede komplikationer i vores undersøgelse var stort set i overensstemmelse med tidligere rapporter. Tyggesvaghed blev rapporteret at være så høj som 29%, hvilket var højere end dataene i denne undersøgelse. Vi fandt ud af, at tyggemuskelsvaghed forekom hos omkring 10% patienter i begge grupper, hvilket kan skyldes (1) forbedret billeddannelse og nålelokalisering ved 3-D CT og (2) nøjagtig kortlægning før læsionering.

tilbagefaldshastighed efter behandling er et andet vigtigt spørgsmål i behandlingen af TN. To undersøgelser rapporterede, at tilbagefaldshastighederne varierede fra 7, 8 til 25% ved henholdsvis 11, 6 og 14 år (8, 9). Gentagelsesfrekvensen for patienter, der fik initial PRT, var sammenlignelig med patienter, der fik gentagen PRT i vores undersøgelse, hvilket antyder, at gentagen PRT har en sammenlignelig gentagelsesrate sammenlignet med initial PRT.

et par begrænsninger skal tages i betragtning ved fortolkningen af dataene. For det første blev patienterne med V1 eller V1+V2 TN udelukket. PRT af supraorbital nerve blev udført for isoleret 1. division TN for at bevare hornhinderefleksen, og PRT af supraorbital nerve og maksillær nerve til 1.og 2. division TN blev udført. En anden begrænsning var, at størrelsen på undersøgelsesprøven var lille, og varigheden af opfølgningen var relativt kort. Imidlertid overvåges alle disse patienter kontinuerligt, og yderligere rapporter kan give et endnu klart billede af gentagen PRT på tilbagevendende TN.

konklusion

generelt er gentagen PRT en sikker og effektiv behandling for patienter med tilbagevendende TN. Derudover var hyppigheden og sværhedsgraden af bivirkninger ved gentagen PRT ens sammenlignet med initial PRT.

Forfatterbidrag

alle forfattere, der er anført, har ydet et væsentligt, direkte og Intellektuelt Bidrag til Værket og godkendt det til offentliggørelse.

interessekonflikt Erklæring

forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i mangel af kommercielle eller økonomiske forhold, der kunne fortolkes som en potentiel interessekonflikt.