Hoste * 4: hoste i astma og eosinofil bronkitis | brystkasse

hoste forbundet med astma

en række prospektive undersøgelser har vist, at astma er en af de mest almindelige ætiologier ved kronisk hoste (24-29%) hos voksne ikke-rygere.3-5 i en undergruppe af astmatikere kan hoste være det overvejende eller eneste symptom.6 Denne tilstand kaldes hoste variant astma (CVA).

diagnosen CVA udgør ofte en udfordring, da fysisk undersøgelse og spirometriske tests kan være helt normale. Op til 50% af patienterne med CVA har associeret EB, hvor graden af eosinofili svarer til graden af andre astmatikere.1 Demonstration af bronchial hyperresponsivitet ved methacholin inhalationsudfordring understøtter tilstedeværelsen af CVA, men diagnosen bekræftes kun efter opløsning af hosten med specifik anti-astma-behandling.7 selvom hoste på grund af EB typisk reagerer på inhaleret steroidbehandling,er 1 bronchial hyperresponsivitet fraværende.

generelt svarer den terapeutiske tilgang til CVA til den typiske astma. Symptomatisk forbedring ses ofte efter 1 uges inhaleret bronchodilatorbehandling, men fuldstændig opløsning af hoste kan kræve tilsætning af inhalerede kortikosteroider i op til 8 uger.7

nogle patienter kan lide en paradoksal forværring af hoste ved brug af inhalerede steroider, sandsynligvis på grund af en bestanddel af aerosolen. Den mere almindelige forekomst af hoste med beclomethasondipropionat end med triamcinolonacetonid antages for eksempel at skyldes en komponent af dispergeringsmidlet i førstnævnte.8 muligheden for inhaleret steroidinduceret hoste samt forkert brug af inhalatorindretningen bør udelukkes før eskalering af behandlingen.

til hoste, der er alvorlig eller kun delvist lydhør over for inhalerede steroider, et diagnostisk terapeutisk forsøg med orale kortikosteroider (prednison 40 mg eller tilsvarende dagligt i 1 uge) alene eller efterfulgt af inhaleret behandling9 har været vellykket.anekdotiske rapporter antydede oprindeligt, at leukotrienreceptorantagonisterne (LTRAs) kan være særlig effektive til behandling af astmatisk hoste.10,11 efterfølgende har et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg vist, at LTRA forbedrer hosten og undertrykker hostrefleksfølsomheden over for inhaleret capsaicin hos patienter med CVA, herunder en undergruppe, hvis hoste havde været ildfast over for inhalerede steroider.12 evnen til at hæmme hoste, der havde været resistent over for bronchodilatorer og inhalerede steroider, antyder, at LTRAs mere effektivt kan modulere det inflammatoriske miljø af de afferente hostereceptorer, der er bosiddende i luftvejsepitelet hos patienter med CVA. De mekanismer, hvormed denne antitussive virkning opstår, forbliver belyst.

det er klart, at Ltra ‘ erne har tjent en plads i vores terapeutiske armamentarium mod CVA. Hvorvidt disse nye midler skal erstatte eller blot supplere inhalerede steroider er uklart på dette tidspunkt. Det drejer sig om manglen på information om de langsigtede virkninger af LTRAs mod kronisk astmatisk betændelse og resulterende ombygning af luftvejsvæggen. Fortykning af det subepiteliale lag er blevet påvist i CVA, omend i mindre grad end ved typisk astma.13 kronisk antiinflammatorisk behandling synes derfor at være indiceret til patienter med CVA, men hvorvidt monoterapi med LTRAs er tilstrækkelig til at forhindre progression af ombygning af luftvejsvæggen i denne indstilling vides ikke. Prospektive kliniske forsøg er nødvendige for at definere ltras rolle i kronisk behandling af CVA. En trinvis tilgang til behandling af CVA er vist i boks 1.

nylige data understøtter konceptet om, at patienter med CVA udgør en meget tydelig undergruppe snarere end blot at være astmatikere, der hoster. For eksempel har personer med CVA øget hostrefleksfølsomhed over for inhaleret capsaicin, mens typiske astmatikere ikke adskiller sig fra raske frivillige med hensyn til eksperimentelt induceret hoste.12 interessant nok har patienter med CVA på trods af øget hostefølsomhed en mindre grad af bronchial hyperresponsivitet over for methacholin end dem med den typiske form for astma.12,14,15 disse observationer er en glimrende illustration af konceptet, at hoste og bronchokonstriktion er separate enheder, der styres af forskellige afferente neurale veje.16