af Rebecca H. Allen, MD, MPH
Lektor, Institut for Obstetrik og gynækologi, Providence, RI
Dr. Allen rapporterer, at hun er en næste planon træner for Merck og en Liletta træner for Actavis, og hun har siddet i advisory boards for Bayer og Pharmanest.
SYNOPSIS: I dette randomiserede, kontrollerede forsøg med første trimester sugning d & C-procedurer var der ingen meningsfuld forskel i smerter med cervikal dilatation mellem en fire-site og to-site paracervikal blokinjektion eller mellem at vente tre minutter og ikke vente efter injektionen.kilde: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Raffinering af paracervikale blokteknikker til smertekontrol i kirurgisk abort i første trimester: et randomiseret kontrolleret noninferiority-forsøg. Prævention 2016; 25 .Maj.
dette er et todelt, sekventielt, enkeltblindet, ikke-mindretal, randomiseret, kontrolleret forsøg for at sammenligne 1) tre minutters ventetid vs. ingen ventetid efter paracervikal blokinjektion og 2) Fire-site vs. to-site paracervikal blokinjektion. Undersøgelsen blev udført på en ambulant facilitet i Portland, eller. Sunde voksne kvinder, der anmoder om kirurgisk abort, der talte engelsk eller spansk og var mindre end 11 uger gravid ved ultralyd dating blev tilmeldt. Den paracervikale blok bestod af 20 mL bufret 1% lidokain med 2 mL injiceret på tenaculumstedet og de resterende 18 mL injiceret langsomt og dybt i lige store mængder paracervisk. Blokken på fire steder blev injiceret klokken 2, 4, 8 og 10, mens blokken på to steder blev injiceret klokken 4 og 8. Alle forsøgspersoner fik 2 mg oral ibuprofen og 800 mg oral ibuprofen mindst 30 minutter før proceduren. Smerter blev målt på en visuel analog skala fra 0 til 100 mm (VAS) ved speculumindsættelse, paracervikal blokinjektion, cervikal dilatation, uterus aspiration og 30 minutter postoperativt. Undersøgelsen blev drevet til at teste, om den nye intervention (ingen ventetid eller injektion på to steder) ville være ikke ringere end den eksisterende praksis (vent tre minutter eller injektion på fire steder) med en forud specificeret ikke-mindretal margin på 13 mm på 0 til 100 mm VAS med hensyn til det primære resultat: cervikal dilatationssmerter.
samlet set blev 332 kvinder tilmeldt (166 i første del og 166 i anden del), og flertallet var i midten af 20 ‘ erne, syv uger gravid og hvid. De randomiserede grupper var ens i alder, svangerskabsalder, etnicitet, forudgående vaginal fødsel, forudgående kirurgisk abort og kropsmasseindeks i begge dele af undersøgelsen. For første del af undersøgelsen var den gennemsnitlige smertescore uden at vente og med at vente tre minutter henholdsvis 63 mm liter 24 og 56 mm liter 32 til cervikal dilatation. Fordi forskellen var 7,65 mm (95% konfidensinterval , -1,04, 16.35) og den øvre grænse krydsede den forud specificerede non-inferioritetsmargin (13 mm), var resultaterne ikke signifikante. Baseret på dette, i del to af retssagen, var der ingen ventetid. For del to af undersøgelsen var den gennemsnitlige smertescore med en blok på to steder sammenlignet med en blok på fire steder henholdsvis 68 mm liter 21 og 60 mm liter 30 for cervikal dilatation. Den gennemsnitlige forskel var 8, 65 mm (95% CI, 0, 63, 16, 67) og var som med første del ikke en statistisk eller klinisk signifikant forskel.
kommentar
den paracervikale blok med lidokain er en almindeligt anvendt del af analgesi i mange polikliniske gynækologiske procedurer, herunder sugning d&C. Lidocaine er det mest almindelige lokalbedøvelsesmiddel, der anvendes på grund af dets lave omkostninger, stabilitet og lave risiko for allergiske eller bivirkninger. Det er vigtigt at erkende, at blokken selv forårsager betydeligt ubehag.1 tilsætning af natriumbicarbonat som buffermiddel til lidokain resulterer i nedsat smerte under injektion (1 mL 8,4% natriumbicarbonat pr.10 mL lokalbedøvelse).2 desuden anekdotisk, jo mindre nålestørrelse (f.eks. 25 gauge vs. 22 gauge), jo mindre smerte opleves ved injektion. Indtil for nylig var dataene imidlertid modstridende på trods af dets hyppige anvendelse paracervikal blokeffektivitet for cervikal dilatationssmerter.3
denne undersøgelse er en opfølgning på det sædvanlige randomiserede, kontrollerede forsøg udgivet af Renner og kolleger i 2012, der beviste effektiviteten af den paracervikale blok til smertekontrol. I dette forsøg randomiserede forfatterne 120 kvinder, der gennemgik kirurgisk abort op til 10 uger, 6 dages drægtighed.4 Alle kvinder fik præmedicinering med 800 mg ibuprofen og 1 mg lorasepam mindst 30 minutter før aspiration. Kvinder blev randomiseret til at modtage en 20 mL paracervikal blok med 1% bufret lidokain eller sham-injektion. Den paracervikale blok omfattede 2 mL klokken 12 i den forreste læbe i livmoderhalsen før tenaculumplacering efterfulgt af en injektion på fire steder ved 2, 4, 8 og 10-positionen i cervicovaginal krydset. Disse injektioner blev anbragt dybt (3 cm) med administration af anæstesi under tilbagetrækning. De blev også placeret langsomt over en periode på 60 sekunder. Sham-injektionen omfattede administration af 2 mL 1% bufret lidokain ved klokken 12 i den forreste læbe i livmoderhalsen før tenaculumplacering efterfulgt af berøring af cervicovaginalforbindelsen med en udjævnet nål ved positionerne 2, 4, 8 og 10. Tre minutter efter administration af paracervikal eller sham injektion blev cervikal dilatation initieret. Blokkomponenterne blev valgt ud fra resultaterne af en Cochrane-gennemgang, som forfatterne udførte, hvilket indikerer, at disse teknikker var de mest effektive.3 smerter blev målt ved hjælp af en 100 mm VAS. Kvinder rapporterede signifikant lavere smertescore under cervikal dilatation (gennemsnitlig 42 mm paracervikal blok vs. 79 mm sham; P < 0,001) og uterin aspiration (gennemsnitlig 63 mm paracervikal blok vs. 89 mm sham; P < 0,001). Dette var det første randomiserede, kontrollerede forsøg med sham-injektion, der demonstrerede effektiviteten af paracervikal blok.
det nuværende forsøg forfiner yderligere aspekter af den paracervikale blokteknik, der blev undersøgt i 2012-forsøget. Spørgsmålet om, hvorvidt tre minutters ventetid er nødvendig, og om fire injektioner er bedre end to injektioner, blev undersøgt. I klinisk praksis har hver gynækolog sin foretrukne metode til påføring af den paracervikale blok, for eksempel lavt vs. dybt, antal injektionssteder, nålestørrelse og volumen og type bedøvelsesmiddel. Det er glædeligt at vide fra denne undersøgelse, at ventetiden på tre minutter ikke syntes at påvirke paracervikal blokeffektivitet, da få af os har tålmodigheden til at vente så længe under en procedure. Derudover syntes antallet af injektionssteder ikke at gøre en forskel i smerten oplevet med cervikal dilatation. Virkningsmekanismen for den paracervikale blok er blevet antaget dels at skyldes vævsforstyrrelse, der blokerer nerverne. Dette kan forklare, hvorfor en ventetid på tre minutter ikke er nødvendig, og hvorfor en 20 mL blok er bedre end en 10 mL volumenblok. I betragtning af at positionerne 4 og 8 tillader en at nå nerveplekserne, der rejser langs de uterosakrale ledbånd, er det muligvis ikke nødvendigt at tilføje steder klokken 2 og 10. Den paracervikale blok har eksisteret i mere end et århundrede og blev oprindeligt brugt til obstetrisk anæstesi. Det er nu blevet standard med sugning d & C og mange andre intrauterine procedurer, såsom hysteroskopi. Yderligere forbedringer af paracervikal blokteknik understøttet af beviser er en god tilføjelse til litteraturen.
- Irland ld, Allen RH. Smertebehandling til gynækologiske procedurer på kontoret. Obstet Gynecol Surv 2016; 71: 89-98.Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Smertekontrol ved kirurgisk abort i første trimester: En systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede forsøg. Prævention 2010; 81: 372-388.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. smertekontrol i kirurgisk abort i første trimester. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006712.Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Paracervikal blok til smertekontrol i kirurgisk abort i første trimester: et randomiseret kontrolleret forsøg. Obstet Gynecol 2012; 119:1030-1037.