baggrund
en indespærret livmoder er en sjælden obstetrisk komplikation med en rapporteret forekomst på 1 ud af 3000 graviditeter . Det opstår, når en omvendt livmoder ikke løser sig ud over midten af svangerskabet, og livmoderkorpuset bliver begrænset i sacrumhulen. Dette får livmoderhalsen til at blive forskudt over eller mod pubic symphysis . Retroversion af livmoderen forekommer hos 15% af graviditeterne og betragtes som en normal anatomisk variation og løser normalt til en anteverted position ved 14-16 ugers svangerskab . I tilfælde af livmoderfængsling er der en svigt i den omvendte livmoder for at blive antevertet. Dette kan føre til både maternel og føtal morbiditet og dødelighed .
sagsrapport
en jordemoder med lav risiko førte pleje primigravida, i midten af 20 ‘ erne, med normal BMI deltog i rutinemæssig anatomiscanning efter 22 + 4 uger. Sonografen var ude af stand til at gennemføre scanningen på grund af fosterposition og bemærkede en usædvanlig form på livmoderen. Fostrets hoved, ansigt, hjerne og placenta kunne ikke vurderes fuldstændigt. Derfor blev en konsulent ultralydsscanning arrangeret og udført efter 23 + 0 uger.
resultaterne af denne scanning var af en akut omvendt livmoder med livmoderhalsen over føtalhovedet, hvilket tyder på, at livmoderen blev fængslet i bækkenet. Vaginal undersøgelse afslørede fylde i den bageste vaginalvæg i overensstemmelse med livmoderen i posen af Douglas og en meget høj forreste livmoderhals bag symphysis pubis.
MR blev anmodet om og bekræftet en retroflekseret livmoder med bøjningspunktet en tredjedel op i livmoderhulen på niveauet af moderens lumbo-sakrale kryds. Livmoderen fundus var i posen af Douglas med fosterhovedet placeret mellem moderens vagina og endetarm. Fosteret havde normal anatomi bortset fra bilaterale talipes, og moderkagen var høj i livmoderhulen. Ingen fibroider blev set eller andre årsager til fængslingen.
efter omfattende rådgivning gennemgik patienten en manuel udskiftning af livmoderen ved 24 uger og 1 dages drægtighed efter administration af kortikosteroider til føtal lungemodning. Patienten blev placeret i venstre sideposition efter indsættelse af et spinalbedøvelse. Manuel forskydning blev derefter udført af kirurgen, der indsatte deres knyttede hånd i skeden og påførte kontinuerligt tryk under fundus i 3 minutter. Livmoderen føltes at hæve sig, og den sakrale hule blev Tom. Ultralyd blev udført, der bekræfter en breech-præsentation, normal føtal hjerteaktivitet og en normal position af livmoderen. En føtal pude enhed og en vaginal pakke blev indsat i vagina og forblev in situ i 24 timer. Atosiban blev anvendt til tocolyse under hele proceduren og fortsatte i 24 timer postoperativt. Patienten blev udskrevet hjem 3 dage efter proceduren uden føtale/moderlige bekymringer.
ved en opfølgende ultralydsvurdering af konsulent fødselslæge blev det antaget, at der var en livmoder abnormitet i form af en bicornuate livmoder. Der blev anmodet om en opfølgende MR, som viste en bueformet livmoder med 6 cm muskelseptum, der splittede fundus med en tredjedel af hulrummet på moderens højre og 2 tredjedele til venstre. Fosterhovedet blev visualiseret i venstre fundus og føtal krop og lemmer i højre fundus.
patienten havde 2 ugentlige føtal vurdering ultralyd, som alle viste god væksthastighed inden for normale centiler på et tilpasset vækstdiagram med normalt væskevolumen og slutdiastolisk strømning til stede på navlestrengsdopplere.
bundstykket præsentation varede derfor en elektiv kejsersnit blev udført på 39+3 uger. Ved kejsersnit viste livmoderen sig at være bicornuate, med føtalhovedet forlænget i venstre horn. Operationen var ukompliceret, og patienten blev udskrevet hjem den følgende dag.
Diskussion
patienter med denne tilstand kan præsentere på flere måder, herunder asymptomatisk som vores tilfælde . Symptomer vedrører ofte pres på den omgivende anatomi ved forstørrelse af livmoderen: inklusive bækkenfuldhed, bækken-eller rygsmerter, urin-og gastrointestinale symptomer . Urin symptomer omfatter dysuri, hyppighed og retention; gastrointestinale symptomer omfatter rektal tryk, forstoppelse og lavere mavesmerter . Ved klinisk undersøgelse kan flere klassiske tegn fremkaldes, herunder en lavere end forventet fundal højde for svangerskabsalderen, en forreste fordrevet livmoderhals, en glat masse, der fylder posen af Douglas og en forreste vinkling af vagina . Mistanke om en fængslet livmoder fra præsentationen kan bekræftes ved ultralyd eller magnetisk resonansbilleddannelse .
rapporterede moderlige komplikationer af en fængslet livmoder inkluderer urinretention, der sjældent fører til ureterisk obstruktion og nyresvigt, tarmobstruktion med tilhørende nekrose og venøs tromboembolisme . Obstetriske komplikationer involverer intrauterin vækstbegrænsning, spontanabort, dødfødsel, oligohydramnios, prætid arbejdskraft og en øget risiko for kejsersnit i nødsituationer . Vores patient blev fuldt rådgivet om risikoen ved at fortsætte graviditeten uden at gennemgå en manuel udskiftning af livmoderen og også om de risici, der er forbundet med en erstatning, såsom for tidlig fødsel, abruption, livmoderbrud og følgelig en hysterektomi.
når en fængslet livmoder er identificeret, er det vigtigt, at livmoderen returneres til den normale anatomiske position tidligt, hvis den ikke løser spontant. Der er flere muligheder for at manipulere livmoderen til en forreste position . Intervention inden 20 ugers drægtighed kan være ved passiv reduktion, manuel reduktion, kolonoskopisk reduktion, laparoskopisk reduktion og laparotomi . Ideelt set bør forsøg på at omplacere livmoderen til den antevertede position foretages mellem 14-20 ugers svangerskab, da dette er forbundet med mest succes .
manuel reduktion udføres ved at anvende digitalt tryk på den bageste forniks; generel anæstesi hjælper korrektionen af livmoderpositionen ved at forårsage slaphed og afslapning i bækken-og mavemusklerne, men denne sagsrapport viser, at manuel reduktion kan udføres med succes under rygmarvsanæstetik uden komplikationer. Forsøg på at korrigere en fængslet livmoder til den normale anatomiske position efter 15 ugers svangerskab er forbundet med øget svigt, og manuel reduktion er sjældent vellykket fra 20 ugers svangerskab . Denne sagsrapport viser, at manuel reduktion kan udføres med succes kl 24 uger med et godt foster-og moderresultat, men omhyggelig planlægning og tilstrækkeligt informeret samtykke er påkrævet.
en MDT-tilgang blev brugt ved forberedelse til manuel udskiftning af livmoderen i teater. På grund af de kendte komplikationer forbundet med manuel udskiftning bestod teaterteamet af en konsulent anæstesilæge, konsulent kolorektal kirurg, kolorektal specialist Sygeplejerske, 5 konsulent fødselslæger og gynækologer (inklusive 1 med avancerede færdigheder inden for Ultralydsscanning, 1 feto-maternel medicin specialist, 2 urogynækologer). Tre vellykkede tilfælde af uterusfrigivelse ved hjælp af sigmoidoskopi efter 20 ugers drægtighed er rapporteret og havde manuel udskiftning mislykkedes dette var en anden linje mulighed for behandling, der var planlagt til i dette tilfælde. Tredje linje ledelse ville have inkluderet laparotomi og kirurgisk korrektion.
en øget forekomst af fængslede livmoder ses ved flere lidelser, herunder bækkenadhæsioner fra kirurgi, endometriose, fibroider og medfødte misdannelser i livmoderen . Denne sagsrapport var en fængslet livmoder fra en bicornuate livmoder, at diagnosen kun formelt blev stillet ved kejsersnit.
hvis fængsling fortsætter mod termin, er normal vaginal fødsel kontraindiceret, og en kejsersnit anbefales ved 36 ugers drægtighed. Kejsersnittet kan være meget komplekst på grund af den betydelige forvrængning af den normale anatomi, og der bør tages hensyn til brugen af et midterlinie abdominal snit. Et tværfagligt team bør inddrages, herunder urologiske kirurger på grund af potentialet for urinvejsskade. Resten af graviditeten skal overvåges nøje for føtale og obstetriske komplikationer såsom intrauterin føtal vækstbegrænsning (tabel 1).
tabel 1: Oversigt over risici . Se tabel 1
konklusion
en fængslet livmoder er en sjælden obstetrisk komplikation, der, hvis den ikke opdages og styres, kan føre til signifikant morbiditet og føtal morbiditet og endda dødelighed. Omfattende planlægning er nødvendig, før der udføres en manuel udskiftning af en fængslet livmoder for at sikre, at alle komplikationer forventes og forberedes på forhånd. En tværfaglig tilgang, herunder andre specialiteter, anbefales, herunder radiologer, anæstesilæger, neonatologer og kolorektale kirurger. Denne sagsrapporter viser, at manuel udskiftning af en fængslet livmoder kan udføres sikkerhed over 24 uger under spinalbedøvelse med et godt obstetrisk resultat. i, Meylaerts LJ, Van Holsbeke CD, De Jonge ET, Martens i, et al. (2014) fængsling af den gravide livmoder: diagnose og præoperativ evaluering ved magnetisk resonansbilleddannelse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 179: 191-197.Gibbons Jm Jr (1969) den fængslede gravide livmoder. Obstet Gynecol 33: 842-845.Gardner CS, Jaffe TA, Hertsberg BS, Javan R, Ho LM (2013) den fængslede livmoder: en gennemgang af MR og ultralydsbilleddannelse. AJR Am J Roentgenol 201: 223-229.(2014) Case report: fængsling af den gravide livmoder: en radiologisk og obstetrisk udfordring. J Radiol Sag Rep 8: 28-36.
Citation
Maj L, Rutter s, Hvidby EH, Temple a (2019) fængslet omvendt livmoder manuelt udskiftet i 24 ugers graviditet. Obstet Gynecol Tilfælde Rev 6:142. doi.org/10.23937/2377-9004/1410142