abstrakt
baggrund. Den underordnede hypogastriske pleksus formidler smertefølelse gennem den sympatiske kæde for nedre del af maven og bækkenindvolde og menes at være en vigtig struktur involveret i adskillige bækken-og perineale smertesyndromer og tilstande. Mål. Formålet med denne undersøgelse var at demonstrere strukturer påvirket af en ringere hypogastrisk pleksus blokade ved hjælp af den transseksuelle tilgang. Undersøgelse Design. Dette er en observationsundersøgelse af friske kadaveremner. Indstilling. Kadaverinjektionerne og dissektionerne blev udført ved Institut for retsmedicinsk videnskab og forsikringsmedicin, Semmelvei Universitet, Budapest, Ungarn efter at have opnået godkendelse fra institutionel revisionskommission. Metode. 5 friske kadavere gennemgik ringere hypogastrisk pleksus-blokade med radiografisk kontrast og methylenblåt farvestofinjektion ved den transakrale fluoroskopiske teknik beskrevet af Schults efterfulgt af dissektion af bækken-og perineale strukturer for at lokalisere fordeling af indikatorfarvestoffet. Røntgenbilleder, der demonstrerede korrekt nålelokalisering, spredte sig derimod i det specifikke vævsplan og fotografier af farvestoffordelingen efter kadaverdissektion blev registreret for hvert individ. Resultat. I alle kadavere spredte farvestoffet sig til den bageste overflade af endetarmen og den overlegne hypogastriske pleksus. Farvestoffet demonstrerede også fordeling til de forreste sakrale nerverødder af S1, 2 og 3 med bilateral spredning i 3 kadavere og ipsilateral spredning i 2 af dem. Begrænsning. Det lille antal kadaverprøver i denne undersøgelse begrænser resultaterne og generaliseringen af deres kliniske betydning. Konklusion. Inferior hypogastrisk pleksus-blokade ved en transakral tilgang resulterer i fordeling af farvestof til de forreste sakrale nerverødder og overlegen hypogastrisk pleksus som demonstreret ved farvestofspredning i frisk dissekerede kadavere og ikke ved lokalbedøvelse spredt til andre bækken-og perineale indvolde.
1. Baggrund
den underordnede hypogastriske pleksus (IHP) er den kaudale komponent i den sympatiske kæde og er sammensat af både adrenerge og kolinerge nervefibre. Morfologisk er IHP en symmetrisk, flad, rektangulær, sagittal struktur, og dens nervegrener danner et net af nerveender, der omgiver bækkenorganerne, endetarmen, blæren og vagina. Hos kvinder er IHP en trekantet struktur med sin base placeret anteriort til dens afferente sakrale nerverødder, dens underordnede kant strækker sig anteriort fra den fjerde sakrale rod til indgangsstedet for det distale ureter i det brede ledbånd, og dens kraniale kant er parallel med forløbet af den bageste kant af den hypogastriske arterie . Hos mænd er IHP placeret i et subperitonealt fibro-fedtplan ved skæringspunktet mellem den terminale ureter og vas deferens og kurser postero-lateralt i nærheden af sædblæren . Kommunikerende grene af pleksen eller nogen af dens afferenter og efferenter med pudendale nerver er blevet observeret, og dette kan forklare både ufuldstændig lindring af sympatisk medieret bækkensmerter efter blokade af IHP og delvis bevarelse af funktion, hvis IHP eller dets grene er blevet resekteret under bækkenoperation. Den sympatiske komponent i IHP medierer nociceptive fornemmelser fra bækkenindvolde gennem sakrale afferenter, også kendt som bækken splanchnic nerver eller erector nerver af Eckhardt. De efferente grene danner tre grupper af nerver, og disse er den overlegne rektale pleksus, den vesikale pleksus og den underordnede rektale pleksus. Hos kvinder defineres disse yderligere som den uterovaginale pleksus af Frankenhausen og den vesicovaginale pleksus. Hos mænd er den prostatovesiske pleksus blevet beskrevet og identificeret . De sakrale rødder modtager afferente fibre fra IHP. De afferente fibre stammer oftest fra de sakrale nerverødder S3 eller S4 (60%), nogle stammer fra S2 (40%), lejlighedsvis S5 (20%) og er ikke beskrevet for S1 .
Pelvic visceral smerte kan opstå af forskellige årsager. Bækken-og perineale områder såvel som det nedre abdominale indhold overfører smertefølelse gennem IHP ‘ s sympatiske veje til de sakrale afferente rødder og nerveblokade af denne struktur lindrer den sympatisk medierede komponent af smerte, der stammer fra disse indvolde. Nogle af de tilstande, der kan behandles med en ringere hypogastrisk pleksus-blokade, kan også være forårsaget af kræft og noncancerøse kroniske smerter i anorektale, vesikale, kønsorganer eller perineale organer, sympatisk medieret bækkensmerter, lavere bækken endometriose, bækken malignitet, vulvodyni, kolorektal strålingsinduceret tenesmus og enteritis, proctalgia fugaks, akut helvedesild og postherpetisk neuralgi, der involverer sakrale dermatomer . Kronisk bækkenpine (CPP) defineres som tilbagevendende eller konstant smerte i underlivet af mindst 6 måneders varighed . De patienter, der ikke modtog tilstrækkelig lindring fra overlegen hypogastrisk blokade for CPP og andre abdominale tilstande, har draget fordel af blokade af IHP .
der er flere teknikker til blokade af den overlegne hypogastriske pleksus. Den traditionelle tilgang er indsættelse af nålen i en skrå paravertebral retning foran rygsøjlen af L5. En alternativ teknik, der rapporteres at være sikrere og lettere, er den transdiskale tilgang gennem L5-S1 intervertebral disc. Den transseksuelle tilgang til blokade af IHP udføres ved at placere en 22 gauge spinalnål gennem den bageste sakrale foramen under fluoroskopisk vejledning og lede den gennem den tilsvarende forreste sakrale foramen og bekræfte nålespidsplacering på den forreste sakrale overflade med kontrastfarvestof efterfulgt af lokalbedøvelsesinjektion til diagnostiske eller terapeutiske formål. Den sakrale foramen, der er mest synlig under fluoroskopi, er valgt til denne teknik, og niveauet af S2 dorsal foramen er det mest almindeligt tilgængelige punkt . En tværgående coccyge IHP-blokteknik er blevet beskrevet og rapporteres at være forbundet med en lavere forekomst af forbigående paræstesier, nerveskader, vaskulær penetration, rektal punktering, hæmatom og infektion .
2. Mål
for at identificere de anatomiske strukturer, der er påvirket af en ringere hypogastrisk blok ved hjælp af den transseksuelle fluoroskopiske guidede teknik beskrevet af Schults og for at teste hypotesen om, at analgesi, der kan tilskrives en ringere hypogastrisk blok, skyldes anæstesi af de forreste sakrale nerverødder i position S1, 2 og 3 snarere end eliminering af sympatisk medieret smerte gennem den underordnede hypogastriske pleksus.
3. Metode
Dette er en observationsundersøgelse ved hjælp af friske nonembalmed kadavere til injektion og dissektion af den ringere hypogastriske pleksus og tilstødende anatomiske regioner i bækkenet. Fem friske, ikke-balsamerede kadavere blev inkluderet i denne undersøgelse. Kadaverne blev anskaffet, injiceret og dissekeret ved Institut for Forensic Sciences and Insurance Medicine, Semmel. Institutionel gennemgang board godkendelse blev opnået for denne undersøgelse fra Semmel.den inferior hypogastriske pleksus-blokade blev udført på hver kadaver under anvendelse af den transakrale fluoroskopiske vejledningsteknik beskrevet af Schults. Kadaveren blev anbragt tilbøjelig på det fluoroskopiske bord, og en anteroposterior udsigt med let cephaladhældning og lateral rotation blev brugt til at visualisere de sakrale foramen på S2-niveau. En 22 gauge spinalnål blev introduceret postero-anteriort gennem S2 foramen og ført til den forreste/ventrale overflade af korsbenet med fluoroskopisk overvågning (Figur 1). Korrekt nåleposition blev bekræftet ved verifikation af kontrastfarvestof spredt i en cephalocaudal retning langs det presakrale plan ved injektion af 5 mL Omnipak opløsning. Inferior hypogastrisk pleksus-blokade blev derefter simuleret ved injektion af 10 mL methylenblåt i en 1 : 50 fortynding gennem nålen placeret i den presakrale position (figur 2). Indsættelse af nålen ved hjælp af en mere vandret retningsvinkel gennem den sakrale foramina placerer nålespidsen tættere på midtlinjen, mens den forbliver inden for det presakrale område. Kadaverne blev derefter dissekeret for at udsætte bækkenindholdet og kortlægge og registrere området for spredning af farvestofopløsningen i området.
Transseksuel placering af nålen gennem S2 foramen (AP visning).
4. Resultater
i alle 5 kadavere var fordelingen af methylenblåt farvestof til stede på den bageste overflade af endetarmen (figur 4). Diffusion af indikatorfarvestof til de forreste og laterale områder af endetarmen eller til nogen af de andre bækkenindvolde var fraværende i alle de undersøgte prøver (figur 5).
i tre af kadaverne var nålen placeret mere proksimal til midtlinjepunktet, og spredning af methylenblåt farvestof viste sig at forekomme i en bilateral fordeling inden for en afstand på 1-2 cm fra nålepositionen.
de forreste sakrale nerverødder af S1 til S3 blev uvægerligt påvirket som demonstreret ved spredning af methylenblåt til disse områder i alle kadaverne. Tre kadavere demonstrerede bilateral diffusion af methylenblåt langs de forreste nerverødder af S1 til S3 på den ipsilaterale side af injektionen og S2, S3 på den kontralaterale side. De resterende to kadavere havde ipsilateral farvning af S-3 anterior nerverod, og dette korrelerede med nålespidsen, der syntes mere lateral fra midtlinjepositionen på fluoroskopisk billeddannelse. Alle kadavere havde blå farvning af den overlegne hypogastriske pleksus placeret på den forreste overflade af L5-S1-diskrummet og det sakrale forbjerg (figur 3).
methylenblåt farvestof farvning af det sakrale forbjerg på L5-S1-niveauet.
5. Diskussion
Inferior hypogastrisk pleksus blokade giver analgesi for tilstande, hvor sympatisk medieret smerte menes at være den vigtigste bidragende faktor. Disse kadaveriske injektioner og dissektioner viser, at den transseksuelle teknik forårsager lokalbedøvelsesfordeling til den forreste overflade af korsbenet, den bageste overflade af endetarmen og de forreste sakrale nerverødder i niveauer S1, S2 og S3, men ikke til de andre bækkenorganer omgivet af den underordnede hypogastriske pleksus.
det lille antal kadaverprøver og manglen på billeddannelse under udførelse af den samme injektionsteknik på levende mennesker for at reproducere de samme resultater kan indføre prøveudtagningsfejl i disse observationer og begrænse eventuelle generaliseringer eller korrelation til kliniske resultater. Det begrænsede antal kadaverprøver tillod ikke observationer af spredningen af farvestof i forhold til nøjagtig nålelokalisering fra midtlinjen, interval af injiceret volumen, nålefaseretning, og hvis nogen af disse faktorer påvirker bilateral kontrastfordeling.
patientanalgesi opnået med denne blokade er sandsynligvis resultatet af bedøvelse af S1, 2 og 3 forreste sakrale nerverødder og den overlegne hypogastriske pleksus, men ikke den underordnede hypogastriske pleksus. Det faktum, at methylenblåt farvestof spredte sig til disse specifikke sakrale nerverødder, bekræfter den anatomiske fordeling af de sakrale afferenter til IHP på S2-og S3-niveauerne. Spredning af methylenblåt farvestof til S1-niveauet på den ipsilaterale side af injektionen er sandsynligvis relateret til nærheden af nålespidsen og volumen af injektat nær denne nerverod og ville forklare det større niveau af forbigående sakral nerveblokade på den injicerede side hos patienter, der får IHP-blokade. Den beskrevne transakrale injektionsteknik involverede konsekvent den overlegne hypogastriske pleksus som demonstreret ved ensartet fordeling af farvestof til det sakrale forbjerg hos alle forsøgspersoner. Dette ville gøre den transseksuelle tilgang til et alternativ, skønt en teknisk mere udfordrende metode til at udføre nerveblokade af den overlegne hypogastriske pleksus på grund af det smalle og skråt vinklede benede vindue, som nålen skal placeres igennem for at nå det presakrale plan. Manglen på farvestofdiffusion til den kontralaterale side af injektionen eller spredt til rødder over eller under S3 i de to kadavere kunne forklare 73% succesrate for at opnå analgesi hos patienter, der fik en IHP-nerveblok . Succesrater for IHP-nerveblokade kan øges ved at placere nålespidsen tættere på midtlinjepunktet ved hjælp af en mere vandret indfaldsvinkel, da den fremføres anteromedialt gennem foramina. Udførelse af en bilateral procedure i de tilfælde, hvor midtlinjen ikke kan nås med nålespidsen, eller forøgelse af mængden af injiceret terapeutisk middel ville også øge succesraten for analgesi med denne teknik .
overlegen hypogastrisk pleksus blokade udføres i øjeblikket ved en række teknikker, der er teknisk vanskelige at udføre. Den traditionelle Plancarte-tilgang bruger to bageste placerede nåle, men dette kan vise sig teknisk udfordrende at udføre på grund af den mulige hindring af nålepassage ved de benede kanter af iliac crest og tværgående proces af L5 . Andre teknikker til blokade af den overlegne hypogastriske pleksus inkluderer den computertomografiske styrede posterior tilgang med enkelt nål beskrevet af Valdman et al., den fluoroskopisk styrede anterior tilgang foreslået af Kanasi et al., en paramedian transdiscal tilgang som nævnt af erdine et al., og varianten posteromedian transdiscal tilgang rapporteret af Turker et al. . Den transseksuelle tilgang til IHP beskrevet i denne undersøgelse reducerer risikoen for skade på forreste strukturer såsom tyndtarm, blære og almindelig iliacarterie og reducerer også risikoen for infektion relateret til at krydse gennem tarm fra den forreste tilgang. Den transseksuelle teknik undgår også risikoen for discitis, der kan forekomme hos op til 2% af patienterne fra den bageste og paramedianske transdiskale tilgang til den overlegne hypogastriske pleksus . Den transseksuelle tilgang forårsager forbigående sakrale nerveparæstesier hos 5% af patienterne, der er ansvarlige for sensorisk og motorisk innervering af bækkenbundsstrukturerne, og man skal være forsigtig, hvis man bruger denne teknik til injektion af neurolytiske midler såsom phenol, men der er ikke rapporteret om vedvarende paræstesi eller nerveskade . Der er betydelig risiko for discitis, cauda-nerveskade på heste og postdural punkteringshovedpine ved indstilling af en overlegen hypogastrisk pleksus-blok ved hjælp af den transdiskale tilgang, skønt disse ikke ofte er rapporteret .
6. Konklusioner
blokade af IHP ved en transakral tilgang som simuleret ved farvestoffordeling efter injektion og dissektion i kadavere i denne undersøgelse demonstrerede farvestofdiffusion langs den dorsale rektale væg og den forreste sakrale overflade i alle forsøgspersoner og fravær af spredning til andre bækkenindvolde. Farvestoffet spredte sig til den overlegne hypogastriske pleksus i alle kadavere. Fordeling af farvestof langs de ipsilaterale forreste sakrale nerverødder ved S1, 2 og 3 og bilateral diffusion af farvestof var til stede i 3 af de 5 forsøgspersoner, hvor nålespidsen var placeret tættere på midtlinjen ved billeddannelse. Klinisk korrelation med hensyn til svigt i IHP-blokade hos nogle patienter på grund af enten mangel på kontralateral spredning af terapeutisk middel på grund af nålespidsen er placeret for langt sideværts fra midtlinjen, nålefasningen ikke er korrekt orienteret eller utilstrækkelig volumen af injiceret lokalbedøvelse kunne opnås ved yderligere kadaveriske undersøgelser af disse variabler. Anvendelsen af den transseksuelle tilgang som en alternativ teknik til overlegen hypogastrisk pleksus blokade foreslås, selvom forbigående paræstesier i de sakrale nerver er blevet observeret hos 5% af patienterne. Yderligere undersøgelser af disse to observationer ville hjælpe med yderligere validering af denne teknik.