kognitiv adfærdsterapi for bipolære lidelser
Francisco Lotufo Neto
Institut for psykiatri ved University of S. S. L. Paulo School of Medicine
korrespondance
abstrakt
mål og hovedteknikker for kognitiv adfærdsterapi til behandling af patienter med bipolar lidelse er beskrevet.
nøgleord: kognitiv terapi, Bipolar lidelse / terapi; Bipolar lidelse / psykologi; humørsygdomme; Psykoterapi
introduktion og mål
Bipolar lidelse (BD) har en stærk biologisk komponent og behandles hovedsageligt med humørstabilisatorer. Psykoterapiens rolle i behandlingen af BD er imidlertid betydelig, og potentialet ved denne behandling er blevet undersøgt lidt. Vi står over for en kronisk sygdom, som skal overvåges og kontrolleres over patientens levetid. Derfor er patientsamarbejde vigtigt, og terapi kan være til hjælp. Syndromet er påvirket af stressfaktorer og har betydelige psykosociale og interpersonelle konsekvenser ud over at have en negativ indvirkning på patientens livskvalitet. En betydelig procentdel af BD-patienter reagerer ikke godt på aktuelle behandlinger, selv når de overholder deres behandlingsregimer, og fortsætter med at præsentere faser, for ikke at nævne andre problemer såsom stigma, demoralisering og familieproblemer samt de vanskeligheder og psykodynamiske konflikter, vi alle står over for. Der er et bredt åbent felt til behandling med psykoterapi.1
målene med kognitiv adfærdsterapi (CBT) for BD-patienter:
1) at uddanne patienter, familie og venner om BD, dets behandling og vanskeligheder forbundet med sygdommen
2) for at hjælpe patienten med at tage en mere deltagende rolle i behandlingen
3) at undervise i metoder til overvågning af forekomst, sværhedsgrad og forløb af de manisk-depressive symptomer.
4) for at lette overholdelse af behandlingen
5) at tilbyde ikke-farmakologiske muligheder for at håndtere problematiske tanker, følelser og adfærd.
6) for at hjælpe patienten med at kontrollere milde symptomer uden behov for at ændre medicinen.
7) for at hjælpe patienten med at håndtere stressfaktorer, som enten kan forstyrre behandlingen eller udfælde maniske eller depressive episoder.
8) for at tilskynde patienten til at acceptere sygdommen
9) for at reducere tilknyttet traume og stigma.
10) for at øge familiens beskyttende virkning.
11) at undervise i strategier til håndtering af problemer, symptomer og vanskeligheder.
der er forskelle mellem CBT og traditionel psykoterapi, mest relateret til det faktum, at patienter i CBT normalt ikke er i den akutte fase af sygdommen. Det er ret svært for en patient at gennemgå behandling under mani. En mere lærerig form præsenteres gennem CBT, nogle teknikker undervises simpelthen, og tidsplanen for hver session bestemmes muligvis ikke af en protokol. Imidlertid ses der på ingen måde bort fra traditionel terapi.
behandlingsfaser
for BD-patienter består CBT altid af en række faser. Da BD er en kronisk lidelse, er det uddannelsesmæssige element vigtigt for at lette samarbejdet. Patienten opfordres til at stille spørgsmål vedrørende lidelsen, dens årsager og dens behandling. Som i enhver type kognitiv terapi vises den kognitive model, og patienten lærer at identificere og analysere kognitive ændringer såvel som automatiske tanker og tankeforvrængninger, der forekommer i depression og mani. Psykosociale og interpersonelle problemer diskuteres, og teknikker til bedre håndtering af sådanne problemer undervises. For eksempler, se “Problemas e Treino de Habilidades Sociais” (“problemer og Social færdighedstræning”) af Hatton & Kirk.2
det er vigtigt at skabe en terapeutisk alliance og fremme klientens aktive deltagelse i behandlingen. Derfor er det vigtigt at dele den filosofi eller logik, som den etablerede behandling er baseret på, diskutere eventuelle bekymringer vedrørende behandlingen, forhandle terapeutiske planer og indlede den behandling, som patienten har valgt.
opmærksomheden til familien er et vigtigt element i den terapeutiske alliance. Terapeuten bør diskutere symptomer og former for behandling samt forventninger til fremtiden med familien. Det skal tages i betragtning, at familien også har brug for at håndtere smerte og lidelse, og terapeuten skal skabe en atmosfære, der er gunstig for det. Derudover bør man være opmærksom på små børn, da de i en krise kan blive glemt og kan være bange eller endda forsømt.
det er vigtigt for patienten at beslutte, hvem der skal være involveret i behandlingen. Dette vil være nyttigt, hvis patienten til sidst bliver indlagt på hospitalet, eller for at beslutte, hvem der skal opbevare kreditkort og checkhæfte og tage sig af andre vigtige detaljer.
når et individ rådes om at have en kronisk lidelse, kan betydningen af denne åbenbaring variere fra individ til individ.
terapeuten skal altid huske at diskutere denne sag ved starten og i løbet af behandlingen. Patienten kan være bekymret for kronisk uarbejdsdygtighed; livsbegivenheders og stresss rolle i udløsningen af nye episoder, livstidsbrug af medicin, det arvelige problem (at blive gift og få børn), graviditet og amning.
overholdelse af lægemiddelbehandling bør diskuteres i terapi, da patienter typisk ikke er samarbejdsvillige. Manglende overholdelse kan være forårsaget af fordomme, fejlagtige begreber, problemer i den terapeutiske alliance, bivirkninger, forkerte dosisniveauer, glemmer at tage medicin, tager mere end den ordinerede dosis, tager medicin ordineret til familie eller venner, forvirrer medicinplanen, brug af alkohol eller stoffer, tager anden medicin, der forstyrrer humørstabilisatorer (diuretika, antiinflammatoriske lægemidler) eller mangel på ressourcer til at betale for behandlingen. Alvorlig psykopatologi og personlighedsforstyrrelser er forudsigelige for manglende overholdelse af behandlingen.3
teknikker til overvågning af symptomer
et andet vigtigt element i psykoterapi er den tidlige identifikation af begyndelsen af en fase, så den effektivt kan kontrolleres gennem intervention og derved forhindre problemer og indlæggelse. Dette gøres ved at lære patienter og familier at identificere og overvåge symptomerne på lidelsen. En række teknikker kan hjælpe i denne proces.3
Livskortlægning er en teknik, der i vid udstrækning anvendes i psykoterapi. I denne teknik trækker patienten en linje på et stykke papir, der identificerer sig med op -, nedture og farver i løbet af sit liv og sygdom. Patienten kan skrive ned antallet, sekvensen, intensiteten og varigheden af depressive og maniske faser, virkningen af behandlingen og vigtige begivenheder. Dette giver patienten et bredere overblik over sygdomsforløbet, stressfaktorer og indflydelsen af behandlingen.
identifikation af symptomerne er beregnet til at hjælpe personen og familien med at identificere specifikke symptomer på de depressive og maniske faser, skelne mellem normale og patologiske stemningstilstande, være opmærksom på den kliniske situation og håndtere familiekonflikter, hvor problemet ofte tilskrives patientens sygdom. Derudover vil terapeuten hjælpe patienten med at forstå, hvad livet ændrer sig under depression og mani, samt hvordan den måde, han ser sig selv, andre og fremtiden kan ændre sig. Vil andre bemærke eller indse, hvad der sker? Hvad vil folk sige? Maniske og depressive symptomer gennemgås og identificerer, hvilke der opstod ved begyndelsen af fasen. Endelig beder terapeuten familien om hjælp (beskriver forskellen mellem, når patienten er i en normal tilstand, og når han eller hun begynder at blive syg).
indikatorer for normal adfærd inkluderer følgende evner: at sidde og læse en bog eller avis i en længere periode uden at kede sig; at være en god lytter i en social samtale; ikke teste sociale grænser eller tage risici; udføre opgaver uden at blive distraheret; ikke at blive alt for ængstelig eller bekymret over daglige krav (ansvar, økonomiske forpligtelser osv.); glæde sig over øjeblikke af stilhed og sindsro; sove godt om natten og acceptere konstruktiv kritik uden at blive irriteret.
følgende er typiske indledende symptomer på mani eller hypomani:4
1) nedsat behov for søvn
2) kraftigt fald i angst
3) høje niveauer af optimisme med lidt planlægning
4) trang til at forholde sig til mennesker, men med ringe evne til at lytte
5) nedsat koncentration
6) øget libido med formindsket rationalitet og kapacitet til forlegenhed
7) mere ambitiøse mål, men med lav systematisering af opgaver
et andet instrument er humør graf. Det giver patienten mulighed for at overvåge daglige ændringer i humør, tanke og adfærd samt hjælpe med at identificere humør-eller aktivitetsudsving og subsyndromale symptomer for at søge hjælp og rådgivning, når det er relevant. Grafen skal tilpasses de særlige forhold i patientens kliniske profil.
problemer, der opstår i de maniske faser
nogle problemer er almindelige i den maniske fase, og patienten kan drage fordel af at lære et par teknikker til bedre at håndtere dem.3-4 for eksempel for at øge interessen og forbedre ideer og aktiviteter kan stemningsgrafen bruges til at identificere fasens begyndelse, mens den stadig kan kontrolleres, vejlede personen i at vælge aktiviteter, der sandsynligvis vil få succes (målet kan også være at begrænse aktiviteterne), etablere en tidsplan for aktiviteter (herunder sove og spise), fastlægge prioriteter og vurdere energiforbrug. Et andet problem af afgørende betydning er søvntab. Det er kendt, at en søvnløs nat kan indlede en manisk fase. Dette problem kræver oprettelse af et søvnhygiejneprogram, der tilskynder til passende vaner og undgår overdreven stimuli (motion, koffein osv.) og herunder teknikker og strategier til afslapning og til at håndtere bekymringer (for eksempel: at lave lister og tidsplaner og gennemgå dem).
et andet problem er irritabilitet, som kan omdannes til aggressivitet. Terapeuten skal lære patienten at genkende irritabilitet som et manisk eller depressivt symptom og hjælpe personen med at udvikle alternative reaktioner snarere end reaktioner. For eksempel kan en terapeut foreslå, at patienten, når han konfronteres med en potentielt irriterende situation, forsøger at genkende irritabiliteten, før den øges, ikke siger noget og forlader stedet et stykke tid eller (hvis han ikke er i stand til at modstå at udtrykke irritation) udtrykke empati for andres følelser og undskylde.
et yderligere problem er overfølsomhed over for afvisning og kritik. Familien skal bemærke, når patienten er irriteret og skal reagere under hensyntagen til patientens perspektiv. Når der er ekstravagante udgifter, skal arten af en sådan handling, og om patienten er i stand til at kontrollere den, undersøges, og patienten skal kontrolleres for andre maniske symptomer.
en række kognitive ændringer forekommer under mani. Disse inkluderer overdreven optimisme, vrangforestillinger, paranoide tanker, pres for at tale, racing og uorganiserede tanker, kvantitative ændringer i opfattelsen, vrede på grund af manglende tillid til, at terapeuten og familien har en reel interesse i patientens velbefindende. Andre negative forvrængninger er almindelige og fører til upassende opførsel:
1) øget seksuel drev og ideen om, at seksuel interesse gengældes af andre
2) at tro, at andre er for langsomme
3) for tidligt at flytte til toppen af kommandokæden
4) have en sarkastisk holdning og fremsætte upassende kommentarer
5) overvurdere den påskønnelse, som andre har for hans eller hendes ideer
6) i betragtning af dem, der ikke accepterer hans eller hendes ideer som dumme eller uinteresserede
7) tænker, at han eller hun ikke har brug for medicin for at føle sig godt
8) tænker, at han eller hun altid har ret, ikke tager udtalelserne unødvendige krav
9) lever i nutiden, fordi “i morgen vil være endnu bedre”
disse kognitive forvrængninger i mani får individet til at undervurdere risici samt overdrive mulighederne for gevinster og få tingene rigtigt. Desuden vil patienten sandsynligvis tro, at han er heldigere, overvurderer evner, minimerer livsproblemer og værdsætter øjeblikkelig tilfredsstillelse.
håndtering af stressfaktorer
et andet vigtigt aspekt er at lære patienten at håndtere stressende livshændelser bedre. Flere af disse problemer er godt beskrevet i interpersonel terapi. Denne type terapi behandler spørgsmål som sorg over en persons død, konflikter med nære bekendte, ændringer i den eksistentielle rolle, underskud på social evne, tab af forestillingen om, at han eller hun er et sundt individ, og forholdsproblemer mellem unge og fraskilte forældre vedrørende de nye familier.
disse problemer kan bidrage til forværring og vedligeholdelse af depression og er normalt til stede ved eller forværres af begyndelsen af maniske faser. Patienten skal lære at definere og evaluere prioriteter og tænke over, hvordan tidligere problemer blev løst. Terapeuten bør foreslå interventioner, der ikke tidligere er blevet forsøgt, respektere patientens intelligens og ressourcefærdighed samt at analysere hindringer for ændringer. Problemløsningsteknikker er meget nyttige og bør også undervises. Træning i Social evne er et vigtigt instrument, undervisning i selvbekræftelse og grundlæggende adfærdsstrategier til patienter med alvorlige profiler og stærkt kompromitterede sociale liv.
problemer i depressive faser
karakteristiske problemer præsenteres også i depressive faser.4-5 i tilfælde af skyld kombineret med inerti og sløv opførsel er det vigtigt at analysere personlige forvrængede forklaringer på inerti, se det som et symptom og ikke en karakterfejl og rette den tilgængelige patientenergi mod det mulige og det vigtigste.
Her er nogle nyttige teknikker: at lave en tidsplan for aktiviteter; med fokus på vigtige opgaver (regningen betaler, husrengøring, foretage vigtige telefonopkald osv.); opdeling af opgaver i mindre trin og start med dem, der er mere tilbøjelige til at få succes; sætte realistiske mål; lave en liste over behagelige aktiviteter og engagere sig i disse aktiviteter.
nogle depressive patienter sætter urealistiske mål. Disse patienter kan drage fordel af at evaluere deres egne selvetablerede mønstre, bestemme den tid, der er nødvendig for at udføre en given opgave, planlægge realistiske opgaver og analysere kognitive ordninger til håndtering af perfektionisme og inkompetence.
mange patienter mister evnen til at opleve glæde og ikke deltage i fritidsaktiviteter. En sådan aktivitet øger muligheden for afhjælpning. Derfor bør underholdning ordineres, og patienten bør opfordres til at lave en liste over behagelige aktiviteter, lære at håndtere negative tanker, der hindrer opfattelsen af positive aspekter, og lære at håndtere afvisning, angst og fiasko.
mange patienter har svært ved at koncentrere sig eller træffe beslutninger. Sådanne patienter præsenterer normalt mangel på mental evne til at organisere den opfattede overflod af muligheder; manglende evne til at generere ideer (tegne et tomt) og vanen med at veje fordelene og konsekvenserne af hver mulighed uden at nå en konklusion. I mere alvorlige tilfælde kan patienter finde det nyttigt at bede en anden om at træffe beslutningen for dem eller at træffe beslutningen på forhånd. Sådanne patienter kan drage fordel af at slappe af og reducere miljøforstyrrelser såvel som kun at udføre en del af opgaven, lære at analysere fordele og ulemper og analysere deres forventning om katastrofale konsekvenser af deres valg.
Depressive patienter præsenterer automatiske tanker såvel som forvrængede regler og overbevisninger, som fører til hjælpeløshed og selvmordstanker. Følgende er nogle eksempler: 4
1) mine problemer er enorme, og den eneste måde at løse dem på er at afslutte mit liv.
2) Jeg er en byrde for alle; det ville være bedre, hvis jeg flyttede væk.
3) Jeg hader mig selv; Jeg fortjener at dø.
4) Kun Døden kan lindre min smerte.
5) Jeg er så sur på alle, at jeg vil dræbe mig selv bare for at lære dem en lektion.
selvmordstanker er altid en behandlingsprioritet. Dette bør diskuteres og dødeligheden vurderes. Terapeuten skal hjælpe patienten med at rekonstruere sine tanker og hjælpe patienten med at evaluere mulighederne på en bestemt måde snarere end på en radikalt negativ måde.
personer med bipolar lidelse kan præsentere forskellige kommunikationsproblemer. En af disse er forårsaget af overfølsomhed, hvor patientens følelser let såres, og kritik og afvisning forventes. Når sådanne patienter fornemmer eller forventer afvisning, er deres reaktioner (tristhed, vrede, skyld eller forlegenhed) uforholdsmæssige. Terapeuten skal undervise i strategier til at håndtere vrede og evaluere gyldigheden af de tanker, patienten havde og antagelser. Det er også vigtigt at lære familien at forstå problemet ud fra patientens perspektiv, snarere end at reagere på det.
enkle metoder, såsom at lære patienter at lytte, gentage det, der blev forstået, bede om bekræftelse og tale klart og specifikt, kan være meget værdifulde.
1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo). 2001;28(6):322-30.
2. Han K, Kirk J. de største problemer. I: K, SALKOVIKIS PM, Kirk J, Clark DM. Jeg vil gerne sige, at jeg ikke er i stand til at gøre noget ved det. S Kurto Paulo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Kognitiv adfærdsterapi til bipolar lidelse. Guilford; 1996.
4. Ny mand CF, Leahy RL, Beck kl, Harrington NR, Gyulai L; amerikansk psykologisk forening. Bipolar lidelse: en kognitiv tilgang. American Psychological Association (2002).
5. Greenberger D, Padesky CA. En mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed; 1999.