kritiske sygeplejersker vurderer utilstrækkeligt SAPS II-scoringer af meget syge patienter i det virkelige liv

abstrakt

baggrund. Pålidelige ICU-alvorlighedsscore er opnået af forskellige sundhedsarbejdere, men intet vides med hensyn til nøjagtigheden i det virkelige liv af alvorlighedsscore registreret af utrænede sygeplejersker. Metode. I denne retrospektive multicenterrevision revurderede tre korrekturlæsere uafhængigt 120 SAPS II-scoringer. Korrelation og enighed om sum-score/variabler blandt korrekturlæsere og mellem sygeplejersker og korrekturlæsernes guldstandard blev vurderet globalt og for tertiler. Bland og Altman (guld standard—sygeplejersker) af sum score og regression af forskellen blev bestemt. En logistisk regressionsmodel, der identificerer risikofaktorer for fejlagtige vurderinger, blev beregnet. Resultat. Korrelation for sum score blandt korrekturlæsere var næsten perfekt (gennemsnitlig ICC = 0,985). Den gennemsnitlige ( kurs SD) Sygeplejerske-registrerede SAPS II sum score var versus af guldstandarden (for forskel) med en lavere ICC (0,81). Bland og Altman assay var + med en signifikant regression mellem forskellen og guldstandarden, hvilket generelt indikerer en overvurdering (undervurdering) af lavere (højere; >32 point) scores. Den laveste aftale blev fundet i høje SAPS II tertiler for hæmodynamik (k = 0,45–0,51). Konklusion. I det virkelige liv, Sygeplejerske-registrerede SAPS II-scoringer af meget syge patienter er unøjagtige. Nøjagtigheden af scoringer var ikke forbundet med sygeplejerskernes egenskaber.

1. Introduktion

den forenklede akutte fysiologiske score II (SAPS II) er sandsynligvis stadig den mest anvendte score i Europa for at sammenligne en kritisk syg patients sværhedsgrad og—ved sin udvidede form —at evaluere klinisk forløb og resultat . Derudover er SAPS II blevet en nøglekomponent til at definere graden af hospitalsrefusion i Tyskland , og der er planlagt en analog procedure i Svejts i begyndelsen af 2012 . I betragtning af de forskellige implikationer er nøjagtigheden i vurderingen af SAPS II-scoringer af den største betydning.

tilstrækkelig interrater-pålidelighed af SAPS II er rapporteret i få undersøgelser, og små forskelle i værdier for nogle SAPS II-variabler mellem observatører har bestemt vigtige forskelle i score . Det akut fysiologi og kronisk Sundhedsevaluering II scoringssystem (APACHE II) er blevet undersøgt mere omfattende, og pålidelige samlede APACHE II-score er opnået af forskellige sundhedsarbejdere (uddannede hospitalabstraktorer, sygeplejersker, bosiddende læger og intensivister). Pålideligheden blev påvist at øges yderligere ved træning såvel som ved en mangesidig, tværfaglig kvalitetsforbedringsintervention . Imidlertid, disse resultater henviser alle til veldefinerede undersøgelsesindstillinger med specifikt uddannede observatører, og kun en undersøgelse har hidtil målt nøjagtigheden af lægeregistrerede sværhedsgrader i det virkelige liv.

i vores intensivafdelinger (ICU) vurderes SAPS II-score manuelt af specialiserede kritiske sygeplejersker. Denne procedure kræves nøjagtigt 24 timer efter indlæggelse, eller vores elektroniske medicinske journalsystem hæmmer enhver yderligere anvendelse til den pågældende patient. Vurdering af sygeplejersker blev valgt for at overholde medicinske og organisatoriske mangler (små ICU’ er med uerfarne juniorlæger på kortvarig rotation og samtidige ekstra opgaver om alt under natskift, ingen permanent ICU-specialist) og fordi specialiserede sygeplejersker er til stede i ICU ‘ er på alle tidspunkter og dage og er vant til personligt at håndtere de fleste af SAPS II-variablerne (hentning af fysiologiske data og laboratorietest med deres optagelse i patienternes diagrammer).

formålet med vores undersøgelse var (1) at vurdere pålideligheden af Sygeplejerske registrerede SAPS II-score i det virkelige liv, (2) at genkende fejlbehæftede variabler og (3) at forestille sig en passende forbedringsintervention.

2. Metoder

2.1. Patienter og indstilling

Dette er en retrospektiv multicenterundersøgelse, udført inden for afdelingen for Intensivmedicin i Ente Ospedaliero Cantonale, Ticino, Sverige. Vores afdeling grupperer de blandede ICU ‘ er fra 4 regionale undervisningshospitaler (Locarno, Lugano og Mendrisio), har i alt 34 senge og plejer omkring 3.200 voksne patienter om året. Blandt de 159 sygeplejersker (med varierende grader af beskæftigelse) er 70% kritisk pleje registreret, mens de resterende er registrerede sygeplejersker med løbende specifik uddannelse. Sygeplejerske / patientforhold er normalt 1: 1,5. Der tilbydes ikke noget struktureret træningsprogram vedrørende SAPS II til sygeplejerskerne.

Scoring SAPS II udføres på en halvautomatisk måde: (1) manuel indsamling af data: for de diagnostiske oplysninger (Type optagelse, underliggende sygdomsvariabler) har sygeplejerskerne fuld adgang til de medicinske diagrammer. Fysiologiske data (puls, systolisk arterielt tryk, urinhastighed, kropstemperatur, iltningsstatus og koma skala) og laboratoriefund (fuld adgang til alle variabler på det elektroniske medicinske journalsystem) dokumenteres fortløbende af sygeplejersker på de daglige patientundersøgelsesdiagrammer, hvorfra de i sidste ende hentes til registrering af SAPS II-score. (2) for hver variabel skal sygeplejersken vælge den mest overvejede mulighed (blandt de laveste og højeste værdi), der til sidst indtastes i det elektroniske journalsystem. Efterfølgende beregner dette system automatisk den endelige score. Identifikation af sygeplejerskeoptageren sikres ved hjælp af en personlig kode.

patienter på 18 år, indlagt på vores ICU ‘ er mellem januar 2010 og oktober 2010, var berettigede. I betragtning af det retrospektive, ikke-konventionelle design af denne kvalitetssikringsundersøgelse, intet informeret samtykke var påkrævet af Cantonal Ethics Committee.

2, 2. Studieprotokol

blandt 2386 kvalificerede patienter valgte den primære efterforsker tilfældigt 30 patienter pr. ICU, der præsenterede følgende vigtigste udskrivningsdiagnostik (antal patienter): septisk chok (5), akut iskæmisk slagtilfælde (3), akut myokardieinfarkt (3), kardiopulmonal anholdelse (3), akut hjertesvigt (3), akut respiratorisk svigt på grund af lungebetændelse (3), kronisk obstruktiv lungesygdom (2), akut pancreatitis (2), polytrauma (2), arytmier (2) og patienter med en ICU forbliver mindre end 24 timer (2). Patienternes diagrammer blev derefter opnået af medarbejdere i de tilsvarende lokale kvalitetskontroltjenester og samlet til gennemgangen “in loco.”

to erfarne, bestyrelsesregistrerede intensivister og en kritisk sygeplejerske, der er specielt uddannet til brug af SAPS II, skabte en struktureret form til gennemgang, der hovedsageligt var baseret på de originale definitioner af de variabler, der var nødvendige for SAPS II . Følgende problemer blev mere nøjagtigt specificeret for korrekt at afspejle organdysfunktion: (1) i tilfælde af uafbrudt vasopressorbehandling for hæmodynamisk ustabilitet i løbet af den første dag blev definitionerne tilpasset i henhold til elementer foreslået i SOFA score, (2) hjertestop, der førte til ICU-optagelse, blev anset for at være lig med hjertestop inden for ICU for at overveje den øgede dødelighed; (3) anvendelse af laboratorietest udført umiddelbart før ICU-optagelse var tilladt, da opfølgningstest inden for vores ICU ‘ er generelt udføres ved en omhyggelig og selektiv tilgang til; (4) sensorisk og motorisk afasi på grund af akut iskæmisk slagtilfælde hos en patient med ellers tilstrækkelig mentation blev ignoreret til beregning af Komaskalaen.

2, 3. Dataindsamling og evaluering

analysen blev udført af de tre efterforskere ved hjælp af ovennævnte skabelon. Gennemgangsprocessen blev udført i to trin. I den første fase undersøgte efterforskerne uafhængigt diagrammerne fra alle 30 patienter og vurderede SAPS II-score. Resultaterne blev evalueret, forskelle mellem korrekturlæsernes vurderinger blev til sidst løst ved diskussion, og en endelig konsensus (guldstandard) blev opnået. Det andet trin tjente til vurdering af enighed mellem de sygeplejerskeregistrerede SAPS II-scoringer (hentet fra det elektroniske medicinske journalsystem af den primære efterforsker) og guldstandarden.

denne procedure blev gentaget i alle fire ICU ‘ er for i alt 120 patienter. For hver patient blev følgende data registreret: (1) SAPS II sum score, (2) hvert element i SAPS II score, (3) forskelle i korrekturlæsernes vurderinger og (4) forskelle mellem den Sygeplejerske registrerede SAPS II score og guldstandarden. Følgende variabler blev hentet for sygeplejerskerne, der gjorde SAPS II-scoringen: Center, køn, certificering og varighed af specifik erhvervserfaring.

2, 4. Statistisk analyse

variabler udtrykkes som gennemsnitlig standardafvigelse (SD), hvis ikke andet er angivet. A blev betragtet som statistisk signifikant. Alle analyser blev udført med stata statistisk program, release 11.0 (Stata Corporation, College Station, USA) og STATSE (SAS institute Inc., Cary, NC, USA).

2.4.1. Validering af guldstandarden

aftale mellem korrekturlæsere blev vurderet ved gennemsnitlig måling interklassekorrelationskoefficient (ICC) (Spearman-brun korrektion) for kontinuerlige variabler (sumscore) og med vægtet kappa-statistik (og 95% konfidensinterval) til analyse af de forskellige SAPS II-poster. Kappas blev kun beregnet for poster, hvor mere end 20% af værdierne afveg fra baseline . Gennemsnitlig aftale for sumscore og for poster mellem korrekturlæsere blev vurderet ved at beregne deres gennemsnitlige procentdel af identiske klassifikationer blandt et par korrekturlæsere. Perfekt aftale blev defineret som identisk kategorisering af sum score og elementer. Forskelle mellem korrekturlæsere blev analyseret i henhold til SAPS II tertile (lav, medium og høj) og i henhold til deres mekanisme.

2.4.2. Sammenligning af de Sygeplejerskevurderede SAPS II-score og guldstandarden

forskelle i sum-score blev vurderet ved en parret t-test. Den gennemsnitlige forskel (med 95% CI) og den gennemsnitlige absolutte forskel (dvs.gennemsnittet af værdien af forskellen) mellem SAPS II sum score (guldstandard minus sygeplejersker) blev beregnet.

aftale mellem sygeplejersker og guldstandarden blev vurderet som mellem korrekturlæserne. Aftale blev defineret som identisk kategorisering af sum score og poster. Kappas og aftalen blev analyseret i henhold til SAPS II tertile (lav, medium og høj), og ICC for sumscore blev analyseret i henhold til SAPS II tertile og til centrum. Med hensyn til SAPS II sum score en modificeret intetsigende og Altman analyse med på-aksen guldstandarden og på-aksen forskellen mellem de to sum score (guldstandard minus sygeplejerskeværdi) blev udført, afsluttet med en regressionsanalyse mellem SAPS II guldstandard og SAPS II guldstandard minus Sygeplejerske værdi sum score. En scatter plot mellem forskellen i den forudsagte dødelighed beregnet med SAPS II guld-standard sum-score minus dødeligheden forudsagt af SAPS II Sygeplejerske-registreret sum score (på-aksen) og SAPS II guld standard sum score (på-aksen) blev udført. Forskellen mellem de forudsagte dødeligheder (der stammer fra Saps II sum-scores: guldstandarder minus sygeplejerskevurderede værdier) blev modelleret ved hjælp af formlen identificeret i regressionsanalysen beskrevet ovenfor.

en univariat analyse blev udført for at definere risikofaktorer for forekomsten af en fejl i poster eller sumscore, herunder Centre og sygeplejerskeegenskaber (køn, erhvervserfaring og certificering). Resultaterne vises som oddsforhold (eller; 95% CI) for at estimere effektstørrelsen af risikofaktorer forbundet med en fejlagtig estimering. En multivariat logistisk regression blev udført for at opnå justerede estimater af ORs og for at identificere faktorer uafhængigt forbundet med fejl, inklusive for modellen altid 3 Sygeplejerske variabler og 4 centre. Den multivariate analyse blev kun udført for de emner med tilstrækkelige fejl, der muliggør analysen: forudsat at for hver af de 6 betragtede forudsigelsesvariabler (Centre og sygeplejerskeegenskaber) omkring 5-10 begivenheder skulle være tilgængelige, havde vi brug for mindst 30 og maksimalt 90 fejl.

3. Resultater

3.1. Guldstandard oprettet af korrekturlæsere

i alt 120 forskellige SAPS II-score (1800 variabler) blev vurderet, og for 171 tilfælde af divergens (9% af alle variabler) måtte en guldstandard defineres ved konsensus. Minimum-maksimum (median) guld standard SAPS II score samlet, af lav, medium og høj SAPS II tertiler var 6-111 (38), 6-31 (22), 32-47 (38), 48-111 (70). Aftale om sumscore blandt korrekturlæsere var næsten perfekt (gennemsnitlig ICC = 0,985; signifikant korrelation ; for signifikant forskel > 0,05). Tabel 1 viser korrekturlæsernes pålidelighed med hensyn til de vurderede enkeltvariabler; nøjagtigheden var højest for temperatur og bilirubin (perfekt aftale = 1,0 og 0,99, hhv.) og lavest for systolisk blodtryk (perfekt aftale = 0,75). Fejl i korrekturlæserens vurdering (tabel 2) blev hyppigst observeret i de høje SAPS II tertile (79 fejl) efterfulgt af medium (52) og lave tertiler (40). Forekomsten af fejl skyldtes dybest set uagtsomhed (49% af tilfældene) efterfulgt af et problem relateret til definitionen af variablen (22%), forkert beregning (16%) og andre (13%). Tabel 2 viser forskellene mellem korrekturlæserens vurderinger i henhold til typen af fejl.

3.2. Nøjagtighed af Sygeplejerskeregistrerede SAPS II-scoringer

den gennemsnitlige (kurs SD) sygeplejerskeregistrerede SAPS II sum-score var Point versus point i guldstandarden (). Omkring 90% af SAPs II-summen (112/120) var fejlagtige i mindst en variabel (87,5% (35/40) i den lave, 97,5% (39/40) i mediet og 95% (38/40) i de høje SAPS II-tertiler). Tabel 3 viser nøjagtigheden i vurderingen af de enkelte variabler sammenlignet med guldstandarden. Samlet set var der god enighed i variablerne natrium, temperatur, alder, kroniske sygdomme, leukocytter, kalium og bilirubin (0,83–0,97); den laveste aftale blev fundet i puls og systolisk tryk (0,45–0,51). Beregnet kappas var bedst for alder og lavest for puls og systolisk tryk (0,32–0,37). Generelt var aftale og Kappas værst i high SAPS II tertile.

selvom SAPS II-sumscore blev understreget i hele området, var der betydelige forskelle mellem SAPS II-tertiler i bias og bias-spredning af forskellen (SD for forskel) og minimums-og maksimumsforskelle (Tabel 4). Forskelle (absolutte forskelle) ændrede sig også afhængigt af SAPS II tertile. Tabel 5 viser oprindelsen af over – og undervurderingen af de lave og høje SAPS II sum score tertiler. Figur 1 bekræfter en generel tendens til at overvurdere lav (32 point) og undervurdere højere sumscore ved at fremhæve en signifikant regression mellem forskellen og guldstandarden SAPS II sum score (regression af Bland og Altman analyse: = -10.183 + 0.317*; = 0.34, ). Afskæringspunktet mellem over – og undervurdering var på 32 SAPS II guldstandardpoint.

Figur 1

lineær regression mellem forskellen (guldstandard-Sygeplejerske værdi) af SAPS II sum-score og guldstandard SAPS II sum-score. SAPS II tertiler er illustreret.

den gennemsnitlige Sygeplejerske-forudsagte dødelighed var % versus % af guldstandarden (). Den gennemsnitlige forskel mellem den forudsagte dødelighed efter guldstandarden og den forudsagte dødelighed af sygeplejersker var 6,28% (CI -32,9 til 45,5%, interval -50,7 til 56,9%) og en gennemsnitlig absolut forskel på 13.8% (CI 0, 0 til 30, 6%, interval 0 til 56, 9%). Figur 2 (a) (scatter plot) og 2 (b) (foreløbig modelisering) illustrerer over – og undervurderingen af den forudsagte dødelighed afhængigt af SAPs II (golden standard) sum-score værdier. Der blev fundet betydelige forskelle i bias og bias-spredning af forskellen (SD for forskel) og minimale og maksimale forskelle mellem de forskellige centre (Tabel 4).

(a)

(a)

(a)
(b)

figur 2

(a): scatter plot med forskellen i den forudsagte dødelighed, (B): modelisering af forskellen i den forudsagte dødelighedi begge figurer er SAPS II tertilerne illustreret.

tabel 5 illustrerer de variabler, der inducerer overvurdering af lavere SAPS-score (iltning, urinproduktion, urinstof, bicarbonat og bilirubin) og undervurdering af de højeste SAPS II-score (puls, systolisk blodtryk, urinstof og koma skala).

i alt 78 sygeplejersker registrerede de 120 SAPS II-scoringer. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng ved univariat og multivariat analyse mellem sygeplejerskernes egenskaber (erfaring, certificering, køn og Centre) og fejlagtig scoring af den samlede SAPS II-score eller dens variabler.

4. Diskussion

vores undersøgelse viser, at sygeplejerske-registrerede SAPS II sum score er ret unøjagtige. Samlet set var der en klar overvurdering af lavere SAPS II-score og en undervurdering af højere SAPS II-score med en center-tendens tendens (en passer til alle tendenser). Større absolutte fejl blev udført i de højere score. Samlet hæmodynamik var de mest fejlbehæftede variabler, og fejlagtig vurdering var uafhængig af sygeplejerskernes egenskaber. I de højere SAPS II-tertiler bidrog hæmodynamik såvel som urinstof og Komaskalaen til undervurderingen, mens i de lavere SAPS II tertile fejl i iltningsstatus, urinproduktion, urinstof, bicarbonater og bilirubinkoncentrationen bidrog til overvurdering af SAPS II-sumscore.

forbavsende var aftalen mellem hæmodynamiske variabler—skønt tilsyneladende enkel-utilstrækkelig. Vores resultater kan sammenlignes med dem fra Strand et al. , der rapporterede lignende vanskeligheder for Norge junior læger i vurderingen af puls og systolisk blodtryk. En matematisk forklaring på dette problem kan være, at der gives fem (fire) valg til scoring af systolisk blodtryk (puls), mens vurderingen af de andre fysiologiske variabler generelt er mindre krævende. En anden forklaring kan være, at det ikke kun er at vælge mængden af afvigelse (fra den normale værdi), men også retningen for højeste overvejelse (laveste versus højeste værdi).

Med denne retrospektive revision var vi ikke i stand til at afsløre, hvilke mekanismer sygeplejersker skabte fejl ved vurderingen af SAPS II-score. Vi kunne dog vise, at erhvervserfaring og certificering ikke havde nogen indflydelse på forekomsten af fejl, og der var heller ikke en generel centereffekt. Analysen af de tre korrekturlæsere’ hyppigste kilder til problemer med at definere guldstandarden kan give en vis indsigt (tabel 2). I denne forstand var uagtsomhed den mest almindelige kilde til fejlagtig vurdering. Problemer i forbindelse med definitionen af variablerne og forkert beregning af data (iltningsforhold, urinproduktion, alder) samt manglende interesse for scoring bør også overvejes. Det er vigtigt at understrege, at vores Sygeplejerske-registrerede SAPS II-score er baseret på manuel indsamling af data. Sygeplejerskerne er afhængige af tidligere registrerede fysiologiske data fra de daglige patientundersøgelsesdiagrammer og administrative data fra lægediagrammerne. De indsætter til sidst manuelt variablerne i det elektroniske medicinske journalsystem, der automatisk beregner den endelige score. SAPS II er en alvorlighedsscore vedrørende de første 24 timer efter ICU-optagelse, flere plejepersonale er involveret i indsamlingen af de forskellige variabler, og hver af dem er tilbøjelige til fejl.

begge, korrekturlæsere og sygeplejersker, globalt undervurderede SAPS II-score. Mest interessant, vi fandt et negativt forhold mellem højden på den sygeplejerske, der var registreret sum-score, og deres pålidelighed, sammenlignet med guldstandarden: jo højere sum-score, jo mere blev de undervurderet. Udelukkelse af kritiske præ-ICU-data (f. eks. kan alvorligt påvirke SAPS II-score og forudsagt dødelighed, så meget som nogle patologiske data går uovervejet (11 point for puls; 13 og 26 point for systolisk blodtryk og koma skala, hhv.). Det samme kan gælde, om end i mindre grad, for fejlagtig udeladelse af patologiske laboratoriefund, opnået umiddelbart før ICU-optagelse (f.eks.

analysen af korrelationen og aftalerne mellem de sygeplejerskevurderede SAPS II-scoringer og guldstandarderne, beregnet uden hensyntagen til præ-ICU-dataene, viste kun lidt bedre resultater (ikke vist). Virkningen af forskellene i scoring (over – og undervurderinger) kan være vigtig. Faktisk kan vi identificere mindst 3 områder af bekymring. For det første kan stratificering eller justeringer til forskningsformål på grundlag af rutinemæssigt (Sygeplejerske-) vurderede SAPS II-score (især i multicenterundersøgelser med støtte fra forskellige systemer) være vildledende. For det andet kan benchmarking på tværs af ICU ‘ ER være stærkt forudindtaget. Endelig kan refusioner, der primært eller sekundært er baseret på SAPS II-score som i Tyskland eller Sverige, alvorligt lide under unøjagtigheden af SAPS-vurderingen, især ved undervurdering af højere SAPS II-score. I en europæisk undersøgelse rapporterede 10% (12%) af de adspurgte, at deres refusion primært (sekundært) var afhængig af alvorlighedsscore .

det er vist, at automatisk hentning af variabler kan øge score gennem en højere prøveudtagningshastighed . En sådan tilgang ville sandsynligvis også mindske antallet af manglende komponenter, som ellers kan føre til en undervurdering af sumscore og forudsagt dødelighed . En korrekt overførsel af relevante data, hvis korrekt valideret, kan også øge pålideligheden. I den forstand tilpasser vi vores elektroniske journalsystem for automatisk at præpopulere SAPS II-scorerne med laboratorieresultater og alder. Desuden kunne opnåelse af hæmodynamiske og respiratoriske variabler automatiseres ved hjælp af et datastyringssystem. Dette system er imidlertid også udsat for forskellige problemer. For det første kan import af usammenhængende data forekomme, hvis oplysningerne ikke kontrolleres manuelt. Sekund, da alvorlighedsscore blev udviklet og kalibreret med manuelt erhvervede data, computerassisteret ekstraktion af data kan ændre forudsigelse af resultatet . Nøjagtig erhvervelse og korrekt transmission af relaterede data er absolut afgørende, men uden tilstrækkelig viden om definitionerne og deres nøjagtige anvendelse vil SAPS II-scoringer næppe blive meget pålidelige. Således implementeres et struktureret træningsprogram i vores afdeling for at øge forståelsen og motivationen. Desuden kan introduktionen af et interaktivt program, der beder detaljeret om den højeste og laveste værdi af en variabel (måske også kræver de nøjagtige data) optimere SAPS II-vurderingen, hvilket reducerer nogle af de fejl, der kaldes “uagtsomhed.”

vores undersøgelse præsenterer nogle styrker og / eller begrænsninger: (1) scoring er en vanskelig opgave, selv for specifikt uddannede korrekturlæsere. Som følge heraf kan man sætte spørgsmålstegn ved vores guldstandard. Faktisk mener vi, at dette punkt repræsenterer en styrke. Den måde, vi udførte denne revision på (Se afsnit 2), udelukkede faktisk enhver bias vedrørende faglig baggrund, specifik træning for SAPS II og vurderingspraksis. I sidste ende var der fremragende enighed blandt korrekturlæsere om sumscore. Analyse af de forskellige subscores afslørede næsten perfekt enighed for de fleste af variablerne og stadig betydelig enighed om systolisk blodtryk, urinproduktion og koma skala. Desuden tillader multicenterdesignet af denne undersøgelse en vis generalisering af resultaterne. (2) indførelsen af tilpassede definitioner vedrørende hæmodynamisk ustabilitet (se Afsnit 2) kan have påvirket vores resultater. Nøjagtig analyse af det variable systoliske blodtryk viste imidlertid, at kun i omkring 30% af tilfældene var der en understregning på grund af manglende hensyntagen til kontinuerlig vasopressorbehandling. Desuden mener vi, at definitionen af denne variabel bør ændres. For at opdage en øget risiko for dødelighed synes det ikke tilstrækkeligt at score patienter med normalt systolisk blodtryk under enorme mængder vasopressorer som “regelmæssige.”(3) Man kan også kritisere vores virkelige situation, hvor sygeplejersker foretager vurderingen af SAPS II-score. Der er dog ingen entydige data i litteraturen, der kan forvirre vores metode. I den unikke undersøgelse, der direkte sammenlignede beboere med sygeplejersker, var der ingen signifikant forskel mellem gennemsnitlig APACHE II-score eller gennemsnitlig forventet dødelighed . På den anden side blev nøjagtigheden af scoring blandt læger rapporteret at afhænge snarere af instruktion end på erhvervserfaring . (4) Endelig kan generalisering af vores resultater være yderligere begrænset, for så vidt de henviser til SAPS II, mens den mest anvendte ICU-alvorlighedsscore på verdensplan er akut fysiologi og kronisk Sundhedsevaluering (APACHE) II-score . Vi vil dog gerne understrege, at de to sværhedsgrader afviger hovedsageligt i tildelingen af point for forskellige grader af organdysfunktion og meget mindre i valget af de ønskede emner (f.eks. alder og de fleste fysiologiske variabler er overlejrede).som konklusion antyder vores undersøgelse, at utrænede sygeplejersker til kritisk pleje utilstrækkeligt vurderer SAPS II-score i det virkelige liv, og at pålideligheden ikke var påvirket af forskellige baggrunde, uddannelsesniveauer og køn. Højere SAPS II sum score er undervurderet og lavere score overvurderet. Disse forskelle kan have stor indflydelse på benchmarking, forskningsresultater og ICU-refusion. En multifacetteret forbedringsintervention baseret på automatisk (computerbaseret) hentning af de fleste fysiologiske data og implementering af et struktureret træningsprogram er berettiget. Hvorvidt disse observationer også kan gælde for andre sværhedsgrader eller andre sundhedspersonale, er stadig et interessant spørgsmål, der skal besvares.

Disclosure

dette arbejde blev udført på de fire regionale undervisningshospitaler i det sydlige Sverige: Locarno, Lugano og Mendrisio.