Mitral regurgitation (MR) er et almindeligt fund på ekkokardiografi, men kan være vanskeligt at kvantificere på grund af flere dynamiske faktorer, der påvirker sværhedsgraden af MR og den tredimensionelle (3D) natur af strålen.
identifikation af Mr
MR skal først identificeres som primær eller sekundær. Primær MR er oftest forårsaget af myksomatøs degeneration på grund af fibroelastisk mangel eller Barlovs sygdom. Abnormiteten kan være fokal eller diffus, hvilket forårsager mitralventil (MV) prolaps.1 i sekundær MR er selve foldere normale, eller graden af abnormitet i indlægssedlen er ikke tilstrækkelig til at forårsage graden af MR visualiseret. I stedet forårsager unormal posterior, lateral og apikal forskydning af papillarmusklerne ufuldstændig lukning af mitral foldere.2 der er ofte visualiseret tethering eller nedsat mobilitet af mitral foldere.3 apikal forskydning, uformelt kaldet tethering, er tegn på et mere apikalt koaptationspunkt i stedet for ved det ringformede plan (Figur 1). Apikal forskydning eller tethering ses bedst i apikale fire-kammer visninger.
Figur 1
Figur 1
hæmodynamiske overvejelser
MR er dynamisk; derfor varierer sværhedsgraden baseret på belastningsbetingelser sådan volumenstatus eller systemisk blodtryk hos patienten. Graden af MR på transthoracisk ekkokardiografi (TTE) hos en vågen patient er almindeligvis mere alvorlig end ved transesophageal vurdering under bevidst sedation eller i operationsstuen i sammenhæng med flere vasoaktive midler. I forbindelse med MR forårsaget af systolisk anterior MV-bevægelse er det oftest forbundet med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller efter MV-reparation med en annuloplastikring; i disse situationer påvirker venstre ventrikulær (LV) volumen signifikant udviklingen af MR. Ændringer i hjerterytme inklusive højre ventrikulær pacing, forlænget PR-interval, for tidlige ventrikulære komplekser og hjerteblok kan påvirke vurderingen af sværhedsgraden af MR. 4
Ved akut MR på grund af bristet chordae tendineae, bristet papillærmuskel eller perforering af folder, den proksimale og distale farve MR-jet er ofte ekscentrisk orienteret og kan derfor undervurderes.5 Det er vigtigt at scanne på tværs af koaptationslinjen i brochuren for fuldt ud at fange MR-strålen. I disse situationer bør vurdering af etiologi af MR, tilstedeværelsen af hyperdynamisk LV-funktion, systolisk strømningsomvendelse i lungevene og kliniske fund være tilstrækkelige til at underbygge diagnosen svær MR.
kvantitativ vurdering af Mr-sværhedsgrad
Farvestrøm Doppler giver tre metoder til vurdering af MR-grad. Distalt stråleområde i forhold til venstre atrialområde er den mest intuitive, men ofte den mindst pålidelige metode, fordi farvestrømningsområdet er afhængigt af belastningsfaktorer såsom køretryk (systemisk blodtryk), patientens volumenstatus, form af den regurgitante åbning og momentum af blodlegemer, som kan gå tabt i meget ekscentriske stråler. Hvis den regurgitante åbning er tynd og smal, ændres farvestrømningsområdet afhængigt af sondevinkling. Maskinindstillinger som Doppler-forstærkning og transducerfrekvens kan også påvirke jetområdet.4 Jetområde vurderes typisk i apikale visninger (Figur 1), selvom alle visninger, hvor distalt jetområde er bedst afbildet, kan bruges. Distale jetområder bruges bedst med centrale stråler, fordi ekscentriske stråler ofte undervurderes af distalt jetområde.
Vena contracta (VC) bredde, den smaleste del af MR-strålen, der bedst vurderes i parasternal langaksevisning (figur 2), er et relativt belastningsuafhængigt mål for MR-sværhedsgrad. Det antager en cirkulær åbning, og på grund af dette har VC-bredde en tendens til at undervurdere sekundær MR eller MR med en ikke-cirkulær åbning. Rammen med den største VC-bredde skal bruges til måling, og tidspunktet i hjertecyklussen, der bruges til måling, kan variere afhængigt af etiologi. 50 cm/s, og forstærkningen skal øges,så den er lige under den tærskel, hvor farvestøj opstår, 6 med det formål at optimere farvedoppleropløsning for mere præcist at måle VC-bredden. Skalaen selv bør ikke reduceres (figur 2). Brug af 3D-styret VC-bredde har vist sig at forbedre reproducerbarheden af målingen og korrelerer tættere med effektivt regurgitant åbningsareal (eroa).7 3d VC arealmåling har også vist sig at korrelere tættere med eroa end estimering ved todimensionel (2D) proksimal isovelocity overfladeareal (PISA) metode.8
figur 2
figur 2
Strømningskonvergens, eller PISA, bruges til at beregne en EROA ved hjælp af formlen i tabel 1. For at udføre denne måling skal følgende trin udføres:
- PISA-regionen skal forstørres for at optimere PISA-måling.
- Baseline bør justeres i retning af regurgitant jet. Dette tjener til at øge PISA-området til måling af radius. For transthoracic apikale visninger forskydes basislinjen nedad. Det optimale baseline-skiftniveau er det punkt, hvor PISA-radius kan måles nøjagtigt uden at inkludere tilfældig blodgennemstrømning til stede i LV-hulrum. Dette er typisk i intervallet 30-40 cm / sek. Hvis PISA-regionen er særlig stor, såsom i meget store MR-jetfly, kan omfanget af baseline-Skift være mindre.
- radiusen skal måles fra punktet for farve aliasing (rød/gul kant) til det ventrikulære aspekt af mitral foldere eller niveauet af VC måling (figur 3). Vinkelkorrektion kan bruges, hvis PISA rammer foldere eller LV-væg.4
tabel 1: Doppler metoder til vurdering af Mr sværhedsgrad
figur 3
figur 3
figur 3 igen er antagelsen i brug af PISA til MR-estimering en enkelt cirkulær regurgitant åbning. I sekundær MR kan 2D PISA således resultere i undervurdering af sværhedsgraden. En eroa på 0,4 cm2 har vist sig at være forudsigelig for en nedsat 5-årig overlevelse.9
VC-og PISA-målinger er kun beskedent pålidelige til sondring mellem alvorlig og ikke-alvorlig MR, med en stor variation i interobserver-aftale.10 alle målinger skal foretages i et oplyst billede for at minimere fejl. Det skal bemærkes, at alle målinger udført i en enkelt ramme overvurderer MR, der ikke er holosystolisk, for eksempel ved MV-prolaps, når MR er sent systolisk. Anvendelsen af farve-Doppler-metoder til vurdering af svær MR bør udføres i holosystoliske MR-jetfly. Parametre, der bruges til at bestemme svær MR, findes i tabel 2.
tabel 2: Criteria for Severe MR4
|
Quantitative Measures |
Specific Criteria* |
|
EROA ≥0.4 cm2 |
Flail leaflet |
|
*absolut alvorlig, hvis der er tale om specifikke kriterier |
|
andre ekkokardiografiske modaliteter
træningsstresstest kan være nyttigt til at vurdere funktionel kapacitet og symptomer forbundet med MR, især hvis der er en stigning i lungearterietryk (larr 60 mmHg). Kvantificering af MR selv kan være udfordrende på grund af turbulent strømning ved høje hjertefrekvenser.
TEE er indiceret til at identificere MR-mekanismen, især når TTE er ufattelig eller til planlægning af kirurgiske eller perkutane procedurer. Den ekstra evne til 3D-billeddannelse i høj opløsning såvel som Doppler-forhør af lungevenestrømmen i TEE er værdifuld til at differentiere moderat og svær MR og vurdere ekscentriske jetfly. Imidlertid, forsigtighed skal bruges til fortolkning af transesophageal billeddannelse, fordi det systemiske blodtryk ofte er lavere i forbindelse med proceduremæssig sedation, vinkling af Doppler-vinkler adskiller sig mellem TTE og TEE, og jetstørrelse kan variere på grund af tekniske faktorer.4
Hjertemagnetisk resonansbilleddannelse kan bruges til at tilvejebringe yderligere målinger af MR-sværhedsgrad, især når ekkokardiografisk billeddannelse er teknisk vanskelig, eller der er uoverensstemmende fund mellem 2D-og Doppler-målinger eller kliniske og ekkokardiografiske fund. Hjertemagnetisk resonansbilleddannelse kan være nyttigt til at bestemme mekanismen for, om MR er primær eller sekundær og giver supplerende information til beslutningstagning såsom myokardiel levedygtighed i funktionel MR.
konklusion
MR bør vurderes på en integrerende måde, fordi ingen enkelt parameter er tilstrækkelig til at kvantificere sværhedsgraden af MR. snarere er integrationen af al klinisk information og andre ekkokardiografiske data inklusive kammerstørrelse og lungetryk nødvendigt for at give en optimal vurdering af MR-sværhedsgrad.Enrica-Sarano M, Akins CV, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009; 373:1382-94.Dal-Bianco JP, Beaudoin J, Handschumacher MD, Levine RA. Grundlæggende mekanismer for mitral regurgitation. Kan J Cardiol 2014; 30: 971-81.
kliniske emner: arytmier og klinisk EP, hjertesvigt og kardiomyopatier, ikke-invasiv billeddannelse, valvulær hjertesygdom, implanterbare enheder, atrieflimren/supraventrikulære arytmier, ekkokardiografi/ultralyd, magnetisk resonansbilleddannelse, Mitral Regurgitation
nøgleord: Diagnostisk billeddannelse, atrieflimren, blodceller, blodtryk, kardiomyopati, hypertrofisk, Chordae Tendineae, bevidst Sedation, beslutningstagning, ekkokardiografi, ekkokardiografi, Doppler, ekkokardiografi, Transesophageal, hjerteblok, puls, Hjerteventrikler, billeddannelse, tredimensionel, magnetisk resonansafbildning, mitralventil, mitralventil prolaps, mitralventil insufficiens, Observatørvariation, operationsrum, papillære muskler, prolaps, lungearterie, lungevene, Radius, reproducerbarhed af resultater
< tilbage til lister