Medicare og direkte adgang

fra 2005 i henhold til Medicare Benefit Policy Manual (publikation 100-02) kan Medicare—modtagere søge fysioterapitjenester uden at se en læge eller få en henvisning-så længe din statspraksis tillader det. Lyder ret ligetil, højre? Vi ved godt, at det ikke ville være Medicare, hvis det virkelig var så ligetil. Sådan fortykker plottet: Ifølge APTA skal “en patient være” under pleje af en læge”, hvilket er angivet af lægecertificeringen af plejeplanen.”Forvirret? Også mig. Lad os ordne det. Vi vil dykke ind i alle Medicare ‘ s nitty-gritty direkte adgangskrav om et øjeblik, men før det, lad os diskutere, hvorfor det er så vigtigt for Medicare-patienter at have direkte adgang til fysioterapi i første omgang.

allerede solgt på betydningen af direkte adgang for Medicare modtagere? Klik her for at springe ned til vores robuste spørgsmål&A om, hvordan Medicare og direct access arbejder sammen i aktion.

fordele ved direkte adgang

Vi ved alle, at det er gavnligt for patienter at få adgang til fysioterapipleje først—før de får andre typer behandling (specifikt injektioner og kirurgi). Når alt kommer til alt leverer fysioterapeuter langsigtede løsninger til at forbedre patienternes funktionelle evner og reducere smerter-til en markant lavere pris. Ifølge Alliance for Physical Therapy kvalitet og Innovation, men mange tidligere undersøgelser, der understøtter denne påstand undersøgt ikke-Medicare modtagere. Derfor gik APTKI sammen med Moran Company (TMC) for at evaluere forskellige indledende behandlingsinterventioner for lændesmerter—og deres tilknyttede omkostninger—for Medicare-patienter, specifikt: “Ved hjælp af nationalt repræsentative Medicare hævder datasæt på tværs af flere tjenestesteder, “giver undersøgelsen” tabeller over de samlede Medicare A/B-udgifter i gennemsnit for grupper af modtagere med en hændelse lumbago (lændesmerter) diagnose, der først modtog fysioterapi, injektioner først eller operationer først.”Resultaterne viste, at” modtagere, der er nyligt diagnosticeret med lændesmerter (som defineret af diagnosekoden for lumbago) og modtager fysioterapi (PT) som en førstelinjebehandlingsmulighed, har lavere samlede Medicare A/B-omkostninger i gennemsnit i perioden omkring diagnosen og i året efter end lumbago-modtagere, der modtager injektioner eller lændesmerter relaterede operationer som den indledende behandlingsintervention.”Med andre ord er modtagelse af fysioterapi først både bedre for Medicare-modtagere og Medicare-programmet. Her er nogle andre højdepunkter i undersøgelsen, der kiggede på 2014 Medicare hævder data for 472.000 Medicare gebyr for servicemodtagere, der modtog en diagnose af lumbago:

• næsten “13% af modtagerne modtog lændesmerter relateret fysioterapi som førstelinjebehandling.”
• de gennemsnitlige samlede Medicare A / B-udgifter for de modtagere, der først fik behandling, var cirka 19% lavere end udgifterne til de modtagere, der først fik injektioner, og cirka 75% lavere end udgifterne til de patienter, der først fik operation.
• i løbet af året umiddelbart efter lumbago-diagnosen var de gennemsnitlige samlede udgifter for de patienter, der først fik behandling, 18% lavere end udgifterne til de patienter, der først fik injektioner, og 54% lavere end udgifterne til de patienter, der først fik operation.
• “modtagere, der modtager behandling inden for de første 15 dage efter diagnosen” ser ud til at “have nedstrøms omkostninger, der i gennemsnit er ~ 27% lavere end nedstrøms omkostninger observeret for gruppen af modtagere, der modtager behandling mellem 45-90 dage efter diagnosen.”

nu hvor vi alle er på samme side om, hvorfor Medicare-modtagere skal søge PT først, lad os tale om, hvordan du sikrer, at du spiller efter Medicare ‘ s regler og dermed bedre betjener dine Medicare-patienter med direkte adgang.

Medicares regler for direkte adgang

som vi diskuterede her, er det vigtigt at forstå ” graden af direkte adgang, der findes i din tilstand—og det betyder, at du skal blive meget fortrolig med din statspraksis.”Generelt kræver Medicare dog ikke, at patienter får lægeordinationer for PT-tjenester. Men det kræver lægeinddragelse. Sådan gør du:

plejeplaner

• PTs skal udvikle en plejeplan (POC) for hver Medicare-patient, og en læge eller ikke-praktiserende læge (NPP) skal bekræfte, at POC inden for 30 dage efter det første behandlingsbesøg. Når det er sagt, kræver Medicare ikke, at patienten faktisk besøger den certificerende læge eller NPP, selvom den læge eller NPP muligvis kræver et besøg. Medicare kræver heller ikke, at den attesterende læge er patientens nuværende primærlæge. Således, som vi også forklarede her, “når patienten er i døren, er du som terapeut i førersædet. Det betyder, at du kan henvise patienten til din PT-venlige læge til næste trin.”
• plejeplanen skal som minimum omfatte diagnoser, langsigtede behandlingsmål og type, mængde, varighed og hyppighed af terapitjenester.

certificeringer

• når en læge eller NPP certificerer en POC, skal han eller hun underskrive og datere den. Stemplede underskrifter er ikke tilladt, og hvis lægen eller NPP giver verbal certificering, han eller hun skal give en underskrift inden for 14 dage efter den mundtlige meddelelse.
• PT skal recertificere POC “inden for 90 kalenderdage fra datoen for den indledende behandling”, eller hvis patientens tilstand udvikler sig på en sådan måde, at terapeuten skal revidere langsigtede mål-alt efter hvad der sker først.

krav

fra 1.oktober 2012 skal terapiudbydere angive navn og NPI-nummer på den attesterende læge eller NPP under afsnittet “henvisende udbyder” i ansøgningsformularen. Medicare bruger udtrykket” henvisende udbyder”, fordi de endnu ikke har opdateret den del af kravformularen. Så selvom det ikke er nøjagtigt relevant—og det påvirker heller ikke eksisterende regler vedrørende direkte adgang—er det det nuværende Medicare-krav.

Medicare direkte adgang i aktion

det er Medicare direkte adgangsregler i en nøddeskal, men lad os nedbryde det i praksis. Hvad sker der, når en Medicare-modtager ringer for at planlægge en aftale? Kan du bestille sessionen og udføre en indledende evaluering—eller har du brug for at få en læge underskrift først? Læs videre for at lære svarene på disse spørgsmål og mere:

Hvad sker der, når en Medicare-patient planlægger en indledende aftale på din praksis?

fordi en eller anden form for direkte adgang er tilgængelig i alle stater—og Medicare giver sine modtagere mulighed for at modtage fysioterapitjenester via direkte adgang—kan fysioterapeuter, der har et forhold til Medicare, booke en Medicare-patient til hans eller hendes indledende evaluering, udføre den indledende evaluering og fakturere Medicare for den service (så længe det er i overensstemmelse med reglerne i din statspraksis). Og det kan alle ske, før du får en læge underskrift eller en henvisning. når det er sagt, hvis du under din første evaluering bestemmer, at terapi ikke er passende for denne patient—og dermed ikke indleder en plan for pleje—skal du stadig få en lægehenvisning eller lægeunderskrift på evalueringen for at modtage betaling fra Medicare for den service. Du kan dog gøre dette efter at have udført evalueringen.

Hvordan fungerer fakturering, når den indledende evaluering er den eneste service, der leveres til en Medicare—patient-og han eller hun ikke får yderligere behandling?

som CMS forklarer her, “når en evaluering er den eneste service, der leveres af en udbyder/leverandør i en behandlingsepisode, fungerer evalueringen som plejeplanen, hvis den indeholder en diagnose, eller i stater, hvor en terapeut muligvis ikke diagnosticerer, en beskrivelse af den tilstand, hvorfra en diagnose kan bestemmes af den henvisende læge/NPP.”Desuden”, når evaluering er den eneste service, er en henvisning/ordre og evaluering den eneste krævede dokumentation. Hvis patienten præsenteres til evaluering uden henvisning eller ordre og ikke kræver behandling, kræves en lægehenvisning/ordre eller certificering af evalueringen til betaling af evalueringen. En henvisning / ordre dateret efter evalueringen skal fortolkes som certificering af planen for evaluering af patienten.”Husk, at terapeuten i sådanne tilfælde kun kan fakturere en evalueringsenhed ved hjælp af CPT-kode 97161, 97162 eller 97163, da disse koder alle ikke er timet. Terapeuten må ikke fakturere yderligere behandlingskoder.

Hvad sker der, når det drejer sig tid til at udføre Medicare-dækket behandling?

ubegrænset direkte adgang

det hele afhænger af reglerne i din tilstand. Hvis du praktiserer i en tilstand, der har ubegrænset direkte adgang, så efter at have udført en indledende evaluering for at bestemme, at fysioterapi er passende, kan du give behandling, før du får noget fra lægen. Medicare kræver dog, at du inden for 30 dage får en læge underskrift på plejeplanen. Dette opfylder Medicares krav om, at en fysioterapipatient skal være under aktiv pleje af en læge.

Hvis du ikke er i stand til at få en læge underskrift på planen for pleje, så Medicare kan nægte betaling. (Selvom agenturet efter eget skøn kan give en udvidelse, hvis du kan fremlægge dokumentation, der understøtter konsistente, rimelige forsøg på at opnå certificering.) Ud over det kræver Medicare, at du får en læge underskrift igen (recertificering) når som helst du opdaterer planen for pleje eller hver 90 dage, alt efter hvad der kommer før.

begrænset direkte adgang

Hvis du praktiserer i en stat, der har foreløbig eller begrænset direkte adgang, gælder Medicares regler stadig; du skal dog også overholde de specifikke regler for direkte adgang i din stat. (For at være klar skal du altid overholde de specifikke regler for direkte adgang i din stat, men i dette tilfælde er statens love om direkte adgang mere restriktive end Medicare-regler.) For eksempel, hvis du praktiserer i Missouri, som har begrænset direkte adgang til fysioterapeuter, skal du overholde Missouri ‘ s love om direkte adgang, hvilket betyder, at du bliver nødt til at få en henvisning fra en læge, inden du påbegynder Medicare-dækket behandling. I de fleste tilfælde kan udbydere stadig udføre og fakturere Medicare for en indledende evaluering for at afgøre, om fysioterapi er passende for en given patient. Derudover står alle Medicare-regler stadig, hvilket betyder, at du også skal have lægen til at underskrive patientens plan for pleje og gencertificere den mindst hver 90 dage.

hvilke oplysninger bør indgå på en Medicare certificering og recertificering?

som vi forklarede her, “i henhold til Kapitel 15 i Medicare Benefit Policy Manual,” formatet for alle certificeringer og recertificeringer og metoden, hvormed de opnås, bestemmes af den enkelte facilitet og/eller praktiserende læge.’CMS betragter følgende dokumenter som acceptabel dokumentation for certificering:

• Progress note
• henvisning eller ordre
• plejeplan, der er underskrevet og dateret af en læge eller ikke-lægeudbyder

desuden, den underskrevne plejeplan skal angive, at ‘ lægen/NPP er opmærksom på, at terapitjenesten er eller var i gang, og lægen/NPP registrerer ikke uenighed med planen, når der er bevis for, at planen blev sendt.'”

hvad hvis jeg vil levere sundhedsydelser til en Medicare-modtager?

så længe din state practice act tillader det, kan du levere aldrig dækkede sundhedsydelser til Medicare-modtagere uden nogen lægeinddragelse. I dette tilfælde giver Medicare dig også mulighed for at opkræve betaling for tjenesterne direkte fra patienten uden brug af en ABN—selvom du kunne få din patient til at gennemføre en frivillig ABN, hvis du vælger det. I denne situation behøver du ikke at have et forhold til Medicare, og du behøver ikke at indsende krav til betaleren. Når det er sagt, som Meredith Castin forklarer her,” skal du være meget klar over Medicares definition af “velværetjenester” versus “fysioterapitjenester” for ikke at lande dig selv i varmt vand.

hvad hvis Medicare er den sekundære betaler?”ifølge PT compliance ekspert Rick Gavenda (som nævnt i en kommentar her), skal du overholde alle Medicares plan for pleje regler og dokumentationsstandarder, når du sender krav til Medicare—selv når det er en sekundær forsikring. Desuden undgå fristelsen til ikke at fakturere Medicare, når det er den sekundære betaler. Ligesom når Medicare er primær, er du juridisk forpligtet til at fakturere Medicare for alle dækkede tjenester, du leverer til en modtager.”

Bemærk bare, at ” i lighed med ethvert andet scenario, der involverer primære og sekundære betalere, skal du først sende kravet til den primære betaler. Først når du har modtaget en forklaring af fordele (EOB) fra den primære forsikring, kan du forsøge at fakturere Medicare.”

Hvad hvis en patient med direkte adgang bliver berettiget til Medicare midt i behandlingen?

som vi forklarede her, skal du “oprette og certificere en plan for pleje, som kan berettige en indledende evaluering.”Med andre ord, fra nu af, overholde din tilstand praksis act og Medicare retningslinjer.

vil du have nogle flere eksempler på Medicare direkte adgang i aktion? APTA har udviklet tre casescenarier, som APTA-medlemmer kan gennemgå her. Og hvis du leder efter flere måder at tilskynde Medicare-patienter til først at søge fysioterapi, skal du tjekke dette indlæg om patientcentrerede marketingstrategier.