ny-begyndende atrieflimren

analyse af canadisk register over atrieflimren (CARAF) data indikerer, at kvinder sammenlignet med mænd er ældre på præsentationstidspunktet, er mere tilbøjelige til at søge lægehjælp på grund af symptomer og oplever signifikant højere hjerterytme under atrieflimren (af). På trods af dokumenteret effekt forbliver varfarin underudnyttet hos patienter med AF, især ældre kvinder. Imidlertid synes kvinder på varfarin at være særligt modtagelige for større blødninger, hvilket tyder på behovet for omhyggelig overvågning af antikoagulantintensitet i denne population.

kønsforskelle i koronararteriesygdom har fået betydelig opmærksomhed,123 men få undersøgelser har behandlet kønsforskelle i arytmier.4 AF er den mest almindelige vedvarende hjertearytmi i den generelle befolkning, og dens forekomst stiger med alderen.5 sammenlignet med kvinder har mænd en højere forekomst af AF i alle aldersgrupper.6 Men fordi der er næsten dobbelt så mange kvinder som mænd i gruppen med den højeste procentdel af af, de i alderen 75 år, er det absolutte antal mænd og kvinder med af lige.78

Der vides ikke meget om kønsforskelle i af-præsentation, behandling eller resultat. Højere hjertefrekvens under AF er rapporteret hos kvinder sammenlignet med mænd,9 såvel som hyppigere gentagelse af paroksysmal af efter vellykket kardioversion.10 nogle undersøgelser har identificeret kvindelig køn som en risikofaktor for slagtilfælde i nærvær af AF,1112, men dette er ikke vist i alle undersøgelser.13

kønsforskelle i præsentation og klinisk kursus kan diktere forskellige tilgange til påvisning og styring. I betragtning af de begrænsede tilgængelige oplysninger, vi undersøgte kønsrelaterede forskelle i Af ved hjælp af data fra CARAF. CARAF er en prospektiv observationsundersøgelse af forsøgspersoner tilmeldt på tidspunktet for deres første EKG-bekræftede diagnose af af.

metoder

patienter

CARAF begyndte tilmelding af patienter med nydiagnosticeret af i 1990 i 6 byer i hele Canada (Vancouver, Calgary, London, Hamilton, Montreal). I alt 1097 patienter med EKG-bekræftelse af af er blevet tilmeldt undersøgelsen; 90% af patienterne blev tilmeldt inden udgangen af 1994. Patienter blev rekrutteret fra lægekontorer og akutafdelinger og under hospitalsindlæggelse til andre diagnoser. Tilmeldinger blev opnået gennem rutinemæssig, konsekvent screening af patienter i akutafdelinger og af patienter på hospitalet og fra konsekvente henvisninger fra praktiserende læger.

Caraf-Studieberettigelse

inklusionskriterier

patienter med en første diagnose af AF eller atrieflagren, bekræftet af EKG, som præsenterede på grund af symptomer eller som blev diagnosticeret under en rutinemæssig fysisk undersøgelse blev inkluderet i undersøgelsen.

eksklusionskriterier

patienter blev ekskluderet af følgende årsager: en tidligere historie med AF; AF eller flagre som et resultat af elektrofysiologisk test, angiografi eller indsættelse eller fjernelse af svane eller pacemaker; < 1 års forventet overlevelse på grund af en større livstruende sygdom; manglende evne til at give informeret samtykke; og manglende evne til at rapportere til opfølgning.

dataindsamling

på tidspunktet for tilmelding blev der udfyldt en detaljeret baseline-dataformular, der registrerede symptomer (svimmelhed, træthed, kvalme, angst, brystsmerter, hjertebanken, dyspnø, presynkope og synkope), kliniske data og laboratoriedata (thyroksin-og skjoldbruskkirtelstimulerende hormonniveauer, blodtryk og hjerterytme), medicinsk historie (cerebrovaskulær, kardiovaskulær, endokrin, rygning og alkoholhistorie), EKG-og ekkokardiografiske data (atrielle og ventrikulære dimensioner og ventilstatus), medicinsk historie og terapeutiske interventioner (farmakologisk intervention og elektrisk kardioversion). Opfølgningsbesøg blev gennemført efter 3 måneder, 1 år og derefter årligt. Detaljerede oplysninger om af-gentagelse, medicinbrug, terapeutiske interventioner og klinisk historie blev indsamlet ved hvert opfølgningsbesøg. Behandlingen var efter hver patients plejeperson og blev ikke instrueret af CARAF-efterforskere.

definitioner

gentagelse af Af ved hvert opfølgningsbesøg blev klassificeret i paroksysmale og kroniske former. Kronisk af blev defineret som Mistænkt kontinuerlig af med EKG-bevis ved 2 separate besøg >7 dages mellemrum. Paroksysmal af blev defineret som episoder af af varig <7 dage, der efterfølgende vendte tilbage til sinusrytme. Tilbagevenden til normal sinusrytme blev overvejende induceret (93%).

en større blødning blev defineret som en, der krævede transfusion eller kirurgisk indgreb, eller som resulterede i et>20-g / L fald i hæmoglobin.

for at lette analyser af medicinforbrug blev følgende kategorier defineret: de mest anvendte medicin til hastighedskontrol og de antiarytmiske lægemidler sotalol, propafenon og amiodaron, fordi disse var de hyppigst anvendte antiarytmika.

Resultathændelser omfattede progression til kronisk AF, tilbagefald af paroksysmal AF, myokardieinfarkt, slagtilfælde, større blødninger og død. Behandling og gentagelse af af-analyser var begrænset til 3 års opfølgning.

statistisk analyse

midler til kontinuerlige variabler blev undersøgt af Student t-testen, og kategoriske variabler blev undersøgt ved hjælp af lus2-testen; for små prøvestørrelser blev Fisher eksakt test anvendt. Risiko for blødning blev analyseret ved hjælp af metoden med proportionale farer. Alle signifikanstest var 2-sidede, og en værdi af P<0,05 blev valgt som cutoff for statistisk signifikans.

resultater

studiepopulation

af de 1097 forsøgspersoner, der var inkluderet ved baseline, blev 198 ekskluderet, fordi deres AF blev udfældet ved kardiotorak kirurgi. Denne undergruppe vil blive analyseret i en separat undersøgelse. Af de resterende 899 forsøgspersoner gik 9 (1%) tabt for opfølgning. Treårige besøg blev afsluttet i 773 (86%) af forsøgspersonerne.

Baseline karakteristika

behandling

brug af hjertemedicin varierede ikke efter køn. Brug af medicin på diagnosetidspunktet og igen efter baseline-vurdering og intervention er vist i tabel 2. Digoksin var den mest almindeligt ordinerede medicin til indledende behandling i denne kohorte. Var ekstremt lav (2,8%), men steg over 10 gange ved afslutningen af baseline-besøget (31,6%).

selvom den samlede prævalens af antitrombotisk anvendelse ikke varierede efter køn (63,8%), gjorde valget af terapi. Kvinder i alderen 75 år (n=67) var 54% mindre tilbøjelige til at modtage varfarin, men dobbelt så tilbøjelige til at modtage acetylsalicylsyre end mænd i alderen 75 år (n=81). Vi modellerede alder og køn som forudsigere for antitrombotisk brug og demonstrerede en signifikant interaktion mellem køn og alder i 75 år (P=0,025).

for at afgøre, om den lavere anvendelse hos ældre kvinder skyldtes en lavere opfattet risiko for slagtilfælde, undersøgte vi brugen af varfarin i kohorten i alderen kurios 75 år med kurios 1 slagtilfælde risikofaktor. Slagtilfælde risikofaktorer omfattede historie med slagtilfælde eller forbigående iskæmisk angreb, hypertension, diabetes eller kongestiv hjertesvigt. Blandt de ældre med risikofaktor for slagtilfælde 1 var mænd (44,9%) signifikant mere tilbøjelige til at være på varfarin end kvinder (24,5%) (P=0,034).

ved baseline-besøget gennemgik 69,9% af kohorten akutte farmakologiske eller elektriske indgreb for at genoprette normal sinusrytme, 52,8% gennemgik kun farmakologisk terapi, 15,2% gennemgik både farmakologisk terapi og elektrisk kardioversion, og 2% gennemgik kun elektrisk kardioversion. Mænd (19.6%) var mere tilbøjelige til at gennemgå elektrisk kardioversion end kvinder (13,3%) (P=0,039). Konvertering til normal sinusrytme var lige så vellykket hos kvinder (75,9%) og mænd (79,3%).

Over 3 års opfølgning varierede efterfølgende satser for terapeutiske interventioner (elektrisk kardioversion 17,1%, radiofrekvensablation 2,7% og pacemakerimplantation 8,6%) ikke efter køn.

resultater

gentagelse af paroksysmal af, bestemt enten ved EKG (dokumenteret) eller ved historie med symptomer i overensstemmelse med episoder af af (udokumenteret), blev registreret ved hvert opfølgningsbesøg. Andelen af kvinder med tilbagefald af AF (dokumenteret og udokumenteret) ved hvert opfølgningsbesøg var signifikant større end andelen af mænd med sådanne gentagelser (Figur 1).

På trods af den større byrde af paroksysmal af var kumulativ progression til kronisk Af ved det 3-årige besøg identisk hos mænd og kvinder (18,9%), og den gennemsnitlige tid til progression var ens hos kvinder (1092 dage) og mænd (1138 dage) (P=0,35).

samlede slagtilfælde (n=63), myokardieinfarkt (n=32) og større blødninger (n=36) varierede ikke efter køn (figur 2). Der var imidlertid en signifikant interaktion mellem køn og brug af varfarin for risikoen for en større blødning (P=0,006). Kvinder på varfarin var 3,35 gange mere tilbøjelige til at opleve en større blødning end mænd på varfarin. Ni af de 10 kvinder, der oplevede en større blødning, var i alderen <75 år. CARAF indsamlede ikke international normaliseret ratio (INR) data ved studiebesøg; disse data blev kun rapporteret, hvis patienten oplevede en blødning. Den gennemsnitlige INR for de 10 kvinder på varfarin, der havde en blødning, var 4,02 kr.2,96, mens INR hos mændene var 4,37 kr. 3,64 (P=0,787). Den aldersjusterede relative risiko for en større blødning hos kvinder på varfarin sammenlignet med kvinder, der ikke var på varfarin, var 5,49. Anvendelse var ikke en forudsigelse for aldersjusteret risiko for en større blødning hos mænd (tabel 3).

der var 149 dødsfald i denne kohorte; 57,7% skyldtes kardiovaskulære årsager. Den største kardiovaskulære dødsårsag var arytmi (45%). Selvom kvinder var lige så tilbøjelige til at dø af hjerte-kar-årsager som mænd, var der kønsforskelle med hensyn til typerne af hjerte-kar-død (figur 3). Af de mænd, der døde, døde 17,5% af kongestiv hjertesvigt sammenlignet med 5.8% af kvinderne (P=0,045). Forekomsten af myokardieinfarkt varierede ikke efter køn, men af de 5 dødelige myokardieinfarkt var 4 hos kvinder (7,7%) (Fisher eksakt test, P=0,05). Justering for alder ændrede ikke foreningen. Kategorien” andet ” omfattede komplikationer som følge af perifer vaskulær sygdom og perioperativ død efter hjertekirurgi.

Diskussion

i en kohorte af voksne med nyopstået af var kvinder i alderen 75 år halvt så tilbøjelige til at modtage varfarin end ældre mænd. Men kvinder på varfarin, overvejende dem i alderen < 75 år, var 3,35 gange mere tilbøjelige til at opleve en større blødning end mænd på varfarin. Kvinder var også signifikant mere tilbøjelige til at rapportere udokumenterede episoder af paroksysmal af ved opfølgningsbesøg end mænd, men forekomsten af EKG-dokumenteret af varierede ikke signifikant efter køn, heller ikke progression til kronisk af.

konstateringen af, at kvinder er ældre på tidspunktet for første præsentation med AF, er i overensstemmelse med forekomsten af iskæmisk hjertesygdom, en tilstand, hvor kvinder i gennemsnit er 10 år ældre end mænd på præsentationstidspunktet.14 observationen om, at kvinder havde hurtigere hjertefrekvens under AF, er i overensstemmelse med resultaterne af de kontrollerede randomiserede Atrieflimrenforsøg (CRAFT) undersøgelser hos patienter med symptomatisk paroksysmal af, der kræver lægemiddelbehandling.9 man kan spekulere i, at i betragtning af den ældre alder af kvinderne i denne kohorte, kan den øgede hjertefrekvens skyldes lavere vagal tone. Imidlertid, justering for alder ændrede ikke foreningen. Den større forekomst af skjoldbruskkirteldysfunktion i denne kohorte afspejler den kvindelige overvægt af denne lidelse i den generelle befolkning.15 den større byrde af iskæmisk sygdom blandt mænd kan være en afspejling af den relativt unge aldersfordeling af denne befolkning, hvor den tidligere manifestation af iskæmisk sygdom hos mænd vil bidrage til en relativt større byrde. I en ældre kohorte kan denne forskel ikke fortsætte. Den lavere forekomst af asymptomatisk præsentation ved baseline blandt kvinder er en interessant, men ikke uventet, fund. I sundhedsundersøgelser og undersøgelser af fysisk symptomrapportering rapporterede kvinder symptomer oftere end mænd.1617

de fleste af forsøgene, der viste fordelene ved varfarin til slagtilfælde profylakse hos patienter med af, blev offentliggjort i begyndelsen af 1990 ‘ erne, omkring det tidspunkt, hvor CARAF rekrutterede sine første patienter. Baseline-besøg for CARAF-kohorten fandt sted mellem April 1990 og begyndelsen af 1996 med >90% afsluttet inden udgangen af 1994. Dette kan forklare den lave brug af varfarin i denne kohorte. Selvom en forsinkelse i vedtagelsen af evidensbaserede fund kan forklare den lave samlede anvendelse af varfarin, forklarer det ikke, hvorfor ældre kvinder er mindre tilbøjelige til at modtage varfarin end ældre mænd. Nyligt offentliggjorte slagtilfælde forebyggelse i atrieflimren III (SPAF-III) data identificerer specifikt kvinder i alderen >75 år som en højrisikogruppe.18 kønsforskellen ser heller ikke ud til at være relateret til forskelle i slagtilfælde. I undergruppen af personer i alderen 75 år med 75 år med risikofaktor for slagtilfælde var antikoagulantbrug stadig signifikant lavere hos kvinder. Vores resultater er i overensstemmelse med dem, der er rapporteret i en nylig undersøgelse, der undersøgte antikoagulantbrug i en samfundsbaseret kohorte i Northumberland, UK.19 i denne undersøgelse viste det sig også, at antikoagulantia var underudnyttet hos ældre kvinder. 20, der rapporterede signifikant underforbrug af varfarin blandt patienter i alderen 75 år (8.1%) sammenlignet med yngre patienter (42,2%), uanset køn. I CARAF var varfarin-brugen, selvom den var lav, ikke signifikant forskellig mellem dem i alderen 75 år (29,1%) og dem i alderen <75 år (32,4%).

anvendelse af hjertemedicin til den første behandling af AF var ikke forskellig mellem kønnene. Digoksin var den mest almindeligt ordinerede medicin ved baseline-besøget efter akut intervention for at kontrollere ventrikulær hastighed. Antiarytmiske midler var de næst mest ordinerede lægemidler: sotalol (21,7%), propafenon (8,3%) og amiodaron (2,1%).

den større forekomst af tilbagefald af paroksysmal AF hos kvinder skyldtes en større andel af rapporteret, men udokumenteret, af. Selvom der var en tendens til højere forekomst af EKG-dokumenterede episoder af paroksysmal af hos kvinder, var dette ikke signifikant. Progression til kronisk AF var også uafhængig af køn. Den større forekomst af rapporteret, men ikke dokumenteret, AF kan være en afspejling af en kvindelig tendens til at rapportere symptomer oftere end mænd. Hvad der ikke er klart, er, om de udokumenterede episoder virkelig er af, eller om kvinder bare er mere tilbøjelige til at føle nogen rytmisk forstyrrelse. Hyppigere gentagelse af paroksysmal AF hos kvinder blev også rapporteret af Suttorp et al, 10 der brugte en definition af paroksysmal af, der svarer til vores aggregat af EKG-dokumenteret og udokumenteret af.

den samlede forekomst af slagtilfælde, myokardieinfarkt og større blødning varierede ikke efter køn, men kvinder på varfarin var 3.35 gange større sandsynlighed for at opleve en større blødning, hvor 9 ud af 10 blødninger forekommer hos kvinder i alderen <75 år. Som forventet var INR ‘ er på blødningstidspunktet forhøjet, men niveauerne var ens hos mænd og kvinder. Dette fund er ikke tidligere rapporteret i nogen af de største AF-forsøg.21 resultaterne af denne undersøgelse kan være en afspejling af forskellen i intensiteten af overvågning i en klinisk forsøgsindstilling versus praksis i det virkelige liv. Det er interessant at bemærke, at en nylig undersøgelse af oral antikoagulantbrug og risiko for blødning i en population efter indlæggelse for dyb venetrombose også rapporterede en øget risiko for blødning forbundet med kvindelig køn (relativ fare 1, 7, 95% CI 1, 3 til 2, 2).22 kliniske forsøg med trombolytiske regimer har også vist en øget risikoen for blødning blandt kvinder.32324

CARAF er underlagt mange af de begrænsninger, der er forbundet med observationsstudier. Udvælgelse og henvisningsforstyrrelser er 2 vigtige overvejelser i denne undersøgelse. Størstedelen af patienterne blev rekrutteret fra akutafdelinger (41%) eller hospitalsindlæggelser til andre diagnoser (30%), som overvejende var af kardiovaskulær Oprindelse. Selvom det potentielt begrænser generaliserbarheden af vores fund, CARAF giver ikke desto mindre indsigt i aktuelle praksismønstre i denne befolkning. Kvinder (64,9%) var lige så tilbøjelige til at blive rekrutteret fra hospitalsindlæggelser eller akutafdelinger som mænd (64,9%). Valg og henvisningsforstyrrelser, hvis de er til stede, ser ud til at være uafhængige af køn, hvilket er fokus for sammenligningerne i den nuværende undersøgelse.

fejlklassificering af baseline-comorbiditeter og gentagelse af AF er også mulig. Vi stolede på patientintervjuer, af uddannede sygeplejersker, for at få medicinsk historie. Således er nøjagtigheden af komorbiditetsinformation i høj grad afhængig af patientindkaldelse, skønt tilstedeværelsen af nogle komorbiditeter (såsom hypertension og diabetes) kunne bekræftes ved brug af medicin. Ikke desto mindre er fejlklassificering sandsynligvis ikke-differentieret med hensyn til køn. Tilbagefald af AF blev overvåget ved årlige besøg og var således genstand for patientindkaldelse vedrørende hændelser i det foregående år. Forskning tyder på, at kvinder er mere tilbøjelige til at rapportere symptomer end mænd, og dette kan forklare den højere forekomst af udokumenteret paroksysmal af blandt kvinder.1617 på grund af begrænsningerne i undersøgelsesdesignet er det også muligt, at nogle af de foreninger, vi rapporterer, skyldes umålte confounders.

i en prospektiv kohortestudie af forsøgspersoner med ny debut AF AF sammenlignet med mænd var kvinder ældre, var mere symptomatiske og oplevede højere hjertefrekvenser under af. Varfarin brug i denne kohorte var lav. Især var ældre kvinder signifikant mindre tilbøjelige til at modtage varfarinbehandling end ældre mænd, selv efter justering for slagtilfælde risikofaktorer. Når antikoagulantbehandling blev anvendt til kvinder, overvejende hos dem i alderen <75 år, steg den aldersjusterede relative risiko for en større blødning med > 5 gange. Dette fund kræver yderligere undersøgelse og indebærer et behov for omhyggelig overvågning af antikoagulantintensitet hos kvinder.

fodnoter