Omvendt follikulær keratose

er du sikker på diagnosen?

karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

inverteret follikulær keratose (IFK) præsenteres oftest som en keratotisk papule eller plak, der normalt er mindre end 1,0 cm ved sin største dimension og normalt projicerer ikke mere end 0,5 cm over hudoverfladen. En omvendt komponent detekteres ofte klinisk. Læsionen rapporteres normalt at være til stede i flere måneder før præsentation.

halvfems procent af disse læsioner opstår på “hoved og nakke.”, oftest ansigtet, herunder øjenlåg og læbe. Der er dog rapporteret om præsentationer på bagagerummet og ekstremiteterne. Baseret på fysisk undersøgelse menes de fleste IFK ‘ er klinisk at repræsentere verruca vulgares, seborrheiske keratoser eller basalcellekarcinomer. Kun lejlighedsvis er den kliniske diagnose en IFK. Nogle læsioner er mistænkelige for keratoacanthomer eller pladecellecarcinomer. Da IFKs ikke kan diagnosticeres klinisk med sikkerhed, kræves histologisk undersøgelse.

forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

histologisk undersøgelse afslører en delvist eksofytisk hyperkeratotisk læsion med acanthosis og mild papillomatose ud over områder med hypergranulose (Figur 1). Ikke overraskende kan de overfladiske dele af læsionen minder om en verruca vulgaris. Der er imidlertid også en endofytisk komponent i form af en omvendt, godt omskrevet lobule sammensat af basaloid-og kvamoidceller.

Figur 1.

basalcellerne optager periferien af den inverterede lobule med flere kvamoidceller, der optager mere centrale og overfladiske dele af læsionen. Kvamoidceller med klar cytoplasma kan ses, og i disse tilfælde kan læsionen være vanskelig at skelne fra et trichilemmoma (TL) (figur 2). Imidlertid mangler IFK normalt en fortykket perilesional eosinofil hyalinkældermembran, et karakteristisk træk ved tl.

figur 2.

et patognomonisk træk ved IFK er tilstedeværelsen af stramme hvirvler af intetsigende udseende pladeepitelceller, almindeligvis kendt som “pladeagtige hvirvler” (figur 3).

figur 3.

Pladeagtige hvirvler er ikke en helt specifik histologisk funktion, da disse også kan ses i irriterede seborrheiske keratoser. Mild pladeformet atypi kan ses, og lejlighedsvis kan mitotiske figurer ses i basaloidlagene. Imidlertid bør åbenlys cytologisk atypi eller adskillige eller atypiske mitotiske figurer rejse mistanken om et pladecellecarcinom (SCC).

en potentiel histologisk faldgrube er tilstedeværelsen af en basofil stromal respons inden for rammerne af læsionen. Dette fund svarer til det, der kan ses i en desmoplastisk TL (figur 4), og bør ikke forveksles med en ægte desmoplastisk stromal respons ved den fremrykkende grænse for en SCC.

figur 4.

fordi de overfladiske dele af inverterede follikulære keratoser kan efterligne verruca vulgares histologisk (figur 5, figur 6, figur 7), og fordi disse to læsioner ikke let kan adskilles klinisk, har nogle forfattere foreslået, at inverterede follikulære keratoser faktisk er verruca vulgares. Imidlertid har de fleste undersøgelser ikke vist tegn på humant papillomavirus inden for IFK, hverken ved immunhistokemi eller ved in situ hybridisering eller poymerasekædereaktion.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

IFKs kan lejlighedsvis vise en tilknytning til hårsække eller hårsækkelignende strukturer, og sjældent kan sebaceous lobules ses i periferien. IFKs har også vist sig at udtrykke CK17 ved immunhistokemi (figur 8, figur 9). Denne markør fremhæver de indre lag af den ydre rodkappe i normal hud og udtrykkes diffust i IFK. Udtrykket af denne markør i IFK understøtter påstanden om, at disse læsioner har en follikulær oprindelse, og at de afslører ydre rodkappedifferentiering. En rapport om en IFK, der opstår i forbindelse med et trichoblastom, understøtter også denne konklusion.

figur 8.

figur 9.

endelig viser IFK et andet immunhistokemisk mønster af farvning med bcl-2-antistof sammenlignet med seborrheiske keratoser. Seborrheic keratoser kan vise epidermal bcl-2 immunopositivitet. I modsætning hertil er epidermale celler i IFK negative, mens der er spredte intraepidermale bcl-2-positive dendritiske celler (sandsynligvis bcl-2 Langerhans-celler) (Figur 10).

Figur 10.

Bcl-2 fungerer som et anti-apoptotisk protein, og dets’ ekspression i Langerhans-celler kan indikere øget immunogenicitet. Manglen på bcl-2-immunfarvning af epidermale celler i IFK med øgede bcl-2-positive dendritiske celler kan indikere igangværende apoptose med potentiel eventuel regression af læsionen.

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

firs procent af de berørte personer er større end fyrre år, og mænd er oftere ramt end kvinder. Indtil dette tidspunkt er de fleste tilfælde rapporteret hos kaukasiere.

Hvad er årsagen til sygdommen?

etiologi

ukendt

Patofysiologi

ukendt

systemiske implikationer og komplikationer

der er en rapport om flere IFK ‘er som et præsenterende tegn på koden’ s syndrom. Som angivet ovenfor kan histologisk IFK ligne TL, den klassiske kutane manifestation af koden ‘ s syndrom. Derfor, hvis en patient præsenterer flere keratoser, der histologisk repræsenterer IFK, bør der foretages en klinisk evaluering for andre mukokutane manifestationer af Coden ‘s syndrom, såsom TL’ er, akrale keratoser og orale og kutane fibromer.

disse patienter er også modtagelige for proliferationer og neoplasmer af indre organer, herunder bryst, skjoldbruskkirtel og endometrium osv. Derfor kan en omhyggelig klinisk historie, der skal undersøges for disse interne manifestationer, også angives.

behandlingsmuligheder

da IFKs ikke er ondartede og sjældent gentager sig, er barberingsudskæring normalt den valgte behandling, men andre overfladiske destruktive modaliteter såsom elektrokirurgi, kryokirurgi eller laserablation kan også være passende terapier, når diagnosen er sikret ved histologisk analyse. En tilbagevendende læsion behandles normalt ved konservativ udskæring.

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

kun sjældent gentager IFKs efter biopsi; derfor er yderligere behandling efter histologisk diagnose ikke nødvendig. Der er ingen rapporter om ondartet transformation. I en klinisk mistænkelig læsion, klinisk, patologisk korrelation er påkrævet, da IFKs skal skelnes histologisk fra pladecellecarcinom.

patienthåndtering

som angivet ovenfor behandles patienter med ensomme læsioner konservativt, og udskæring er ikke påkrævet, fordi IFK ‘ er betragtes som godartede læsioner. Hvis patienten imidlertid præsenterer flere IFK ‘er, skal der tages hensyn til muligheden for koden’ s syndrom.i denne situation bør der udføres en detaljeret hudundersøgelse for at udelukke andre kutane stigmata af Coden ‘ s syndrom, herunder TLs, akrale keratoser eller orale eller kutane fibromer. Desuden bør der tages en detaljeret klinisk historie for at fastslå, om patienten udviser andre interne tegn på Coden ‘ s syndrom, såsom bryst -, skjoldbruskkirtel-eller endometriale neoplasmer.

usædvanlige kliniske scenarier, der skal overvejes i patienthåndtering

som angivet er det mest almindelige sted for præsentation “hoved og nakke” inklusive læbe og øjenlåg. Imidlertid forekommer der tilfælde på bagagerummet og ekstremiteterne, og der er rapporteret om usædvanlige præsentationssteder, såsom bindehinden og vulva. Desuden er der rapporteret om pigmenterede varianter, der klinisk kan forveksles med melanom.

Hvad er beviset?

Spielvogel, RL, Austin, C, Ackerman, AB. “Omvendt follikulær keratose er ikke en specifik keratose, men en verruca vulgaris (eller seborrheisk keratose) med pladeagtige hvirvler”. Er J Dermatopatol. vol. 5. 1983. s. 427-42. (Fremragende gennemgang af litteraturen frem til 1983, herunder klinisk patologisk præsentation af yderligere 100 tilfælde set af forfatterne. Forfatterne gør et argument om, at omvendt follikulær keratose ikke er en specifik keratose. Derudover er der uddrag fra Helvigs originale præsentation og papir. Helvig anses for at være den første til at beskrive omvendt follikulær keratose i 1954 ved det 20.Seminar fra American Society of Clinical Pathologists i USA.)

Mehregan, AH. “Omvendt follikulær keratose er en tydelig follikulær tumor”. Er J Dermatopatol.. vol. 5. 1983. s. 467-70. (Klinisk patologisk beskrivelse af 100 tilfælde af omvendt follikulær keratose. Dr. Mehregan hævder, at omvendt follikulær keratose er en særskilt tumor adskilt fra verrucal vulgaris, seborhheic keratose eller trichilemmoma.)

Mehregan, AH, Nadji, M. “omvendt follikulær keratose og verruca vulgaris”. En undersøgelse for papillomavirus fælles antigen. J Cutan Pathol. vol. 11. 1984. s. 99-102. (En undersøgelse af humant papillomavirusantigen ved anvendelse af immunhistokemiske teknikker afslørede ikke noget bevis for virusinfektion i 20 tilfælde af inverterede follikulære keratoser, hvilket antyder, at inverterede follikulære keratoser ikke er verruca vulgares.)

Thom, GA, særhed, CJ, Heenan, PJ. “Omvendt follikulær keratose, der simulerer malignt melanom”. Australas J Dermatol. vol. 45. 2004. s. 55-7. (Præsentation af en 93-årig patient med en klinisk Pigmenteret læsion på nakken, som dermatoskopisk også simulerede et malignt melanom. Histologisk var læsionen imidlertid en omvendt follikulær keratose med melaninpigmentering.”omvendt follikulær keratose: en rapport om 2 tilbagevendende tilfælde”. Oftalmologi. vol. 94. 1987. s. 1465-8. (Beskriver to patienter med omvendt follikulær keratose, som hver gentog sig cirka en måned efter ekscisionsbiopsi. Læsionerne var placeret på øjenbryn og øjenlåg, og efter genekspektion blev læsionerne fuldstændigt behandlet uden yderligere gentagelse.)

Roth, JM, SE, KY. “Omvendt follikulær keratose af vulvarhuden”. En læsion, der kan forveksles med pladecellecarcinom. Int J Gynecol Pathol. vol. 19. 2000. s. 369-73. (Beskrivelse af patienten med en labia majora-læsion, der oprindeligt blev histologisk fejldiagnosticeret som et pladecellecarcinom.)

Cakmak, SS, Unlu, MK, Bilek, B, Buyukbayram, H, Sakalar, YB. “Konjunktival inverteret follikulær keratose: en sagsrapport”. Jpn J Ophthalmol. vol. 48. 2004. s. 497-8. Beskriver en 21-årig mand med en omvendt follikulær keratose i den nasale bulbar konjunktiva, der blev behandlet med ekscisionsbiopsi uden tegn på gentagelse ved 9 måneders opfølgning.)

Battistella, M, Peltre, B, Cribier, B. “sammensatte tumorer, der associerer trichoblastom og godartet epidermal/follikulær neoplasma: et andet bevis på follikulær karakter af omvendt follikulær keratose”. J Cutan Pathol. vol. 37. 2010. s. 1057-63. (Beskriver trichoblastoma, der associerer med andre epidermale/follikulære godartede neoplasmer, herunder fire tilfælde af en associeret omvendt follikulær keratose. Forfatterne mener, at denne forening understøtter den follikulære karakter af omvendt follikulær keratose. De viser også, at inverterede follikulære keratoser diffust udtrykker CK 17. De udførte også immunhistokemi for humant papillomavirus i fire tilfælde, som alle var negative.)

Ruhoy, SM, Thomas, D, Nuovo, GJ. “Flere inverterede follikulære keratoser som et tegn på Coden’ s syndrom: sagsrapport med humane papillomavirusundersøgelser”. J Am Acad Dermatol. vol. 51. 2004. s. 411-5. (Beskriver en patient, der opfylder de kliniske kriterier for Coden ‘ s syndrom, der præsenterede med flere inverterede follikulære keratoser.) Humane Papillomavirusundersøgelser ved standard in situ-hybridisering såvel som polymerasekædereaktion (PCR) in situ-hybridisering afslørede ikke nogen “specifikke” eller “nye” HPV-typer inden for de inverterede follikulære keratoser.

Ko, CJ, Kim, J, Phan, J, bindemiddel, SV. “Bcl – 2-positive epidermale dendritiske celler i inverterede follikulære keratoser, men ikke pladecellecarcinomer eller seborrheiske keratoser”. J Cutan Pathol. vol. 33. 2006. s. 498-501. (Beskriver og kontrasterer det immunhistokemiske farvningsmønster mellem inverterede follikulære keratoser og seborrheiske keratoser og pladecellecarcinomer. Forfatterne spekulerer i, at ekspressionen af bcl-2 i nogle seborrheiske keratoser kan indikere en antiapoptotisk proces, der er fraværende i inverterede follikulære keratoser. Desuden spekulerer forfatterne i, at tilstedeværelsen af bcl-2-positive dendritiske celler kan spille en immunologisk rolle i styringen af væksten af inverterede follikulære keratoser.)