Over 20 års erfaring med aortahomograft ved udskiftning af aortaklappen under akut infektiv endokarditis Karr

A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) havde negative blodkulturer.

diagnosen infektiv endokarditis var baseret på kliniske, ekkografiske og biologiske fund i henhold til de reviderede Duke ‘ s kriterier . Kirurgi blev indikeret i henhold til de mest opdaterede American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) retningslinjer i hvert øjeblik; akut operation blev overvejet for patienter med hjerte-eller septisk chok, svær ventilregurgitation, store og mobile vegetationer, periannulær abscess, progressiv hjertesvigt, systemisk emboli eller resistens over for antibiotikabehandling. Andelen af de forskellige indikationer for operation er illustreret i tabel 1.

gentagelser af ventilinfektion er klassificeret i henhold til 2015 European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer for håndtering af infektiv endokarditis (tilbagefald henviser til en gentagen episode af endokarditis forårsaget af den samme mikroorganisme, mens reinfektion er en ny episode forårsaget af en anden mikroorganisme).

Operative teknikker

de fleste af operationerne blev udført gennem en median sternotomi, standard kardiopulmonal bypass og en varm blod kardioplegi; kold cardioplegi blev anvendt til 23 patienter (20,5%) og især i den allerførste periode af undersøgelsen (indtil udgangen af 1999).

hovedformålet med operationen var at fjerne alle de inficerede væv fuldstændigt og rekonstruere de beskadigede hjertestrukturer. Subkoronær implantation og cylinderindeslutningsteknikker blev for det meste brugt i den første periode af undersøgelsen, og når ingen abscess komplicerede operationen; hver gang en abscess var til stede, var den valgte teknik den fritstående rodimplantation.

Homografts blev alle kryokonserveret og leveret af Den Europæiske Homograftbank (EHB, Brussels, Belgien).

opfølgning

de kliniske opfølgningsdata blev indsamlet ved hjælp af et spørgeskema sendt til alle patienter. Når spørgeskemaet ikke blev returneret eller ufuldstændigt, blev der foretaget telefonkontakt med patienten eller den henvisende læge. Efterfølgende hospitalsindlæggelse og rutinemæssige besøgsdata blev indsamlet fra hospitalsoptegnelser og kardiologers rapporter. Opfølgningstiden blev beregnet enten til døden eller til den sidst verificerede kontakt med patienten. Opfølgningstiden for ventilrelaterede hændelser blev beregnet indtil den sidste gyldige vurdering af disse komplikationer, og patienter blev censureret på dødstidspunktet. Fuldstændigheden af opfølgningen blev beregnet i henhold til Clark et al. og var 93,5%. Medianvarigheden af opfølgningen i denne serie er 7,8 år (IKR 4,7–17,6), og den kumulative opfølgning er 782,5 patientår. Sygelighed og dødelighed blev rapporteret i henhold til 2008 Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery/European Association for Cardio-Thoracic Surgery guidelines . Tidlig dødelighed blev defineret som enhver død, der opstod under hospitalsophold eller i løbet af de første 30 dage efter operationen, mens enhver anden død blev betragtet som en sen død. Kliniske resultater af interesse var tidlig og sen død, ventilreoperation, tilbagevendende infektiv endokarditis og ventilrelaterede tromboemboliske hændelser og blødningshændelser.

statistisk analyse

alle kontinuerlige variabler blev normalt fordelt efter verificering med Shapiro–vilk-testen og blev rapporteret som den gennemsnitlige diastoliske SD. Kategoriske variabler blev rapporteret som proportioner. Overlevelse blev estimeret med en Kaplan–Meier estimator. En proportional faremodel (regression) blev bygget for at identificere signifikante forudsigere for tidlig og sen død. Variabler, der var signifikante i den univariable analyse, blev inkluderet i en multivariabel model sammen med kliniske meningsfulde (såsom alder og køn, selvom de var signifikante eller ikke ved univariable test). Den studerendes t-test blev brugt til at detektere signifikante forskelle mellem grupper for kontinuerlige variabler og karr2 eller Fiskernes nøjagtige test (når en eller flere af cellerne havde et forventet antal på 5 eller derunder) til analyse af proportioner.

resultaterne blev betragtet som statistisk signifikante ved en to-tailed P-værdi på kr.0,05. Alle analyser blev udført med STATA 11.2 (StataCorp LP, College Station, USA).

resultater

tidlig morbiditet og mortalitet

elleve patienter (9.8%) krævede fornyet undersøgelse af brystet for blødning i den umiddelbare postoperative periode, mens 1 patient (0, 9%) krævede akut bypass-podning for koronar iskæmiske komplikationer. Ud over de 2 patienter, der havde præoperativ komplet atrioventrikulær (A-V) blok, havde 11 patienter (9,8%) en postoperativ diagnose af komplet A-V-blok og gennemgik en permanent pacemakerimplantation inden for 30 dage.

30-dages mortalitet for hele kohorten var 13,4% (95% CI 7,7–21,1%; n = 15). Otte patienter ud af 59 med en abscess døde tidligt efter operationen og tegnede sig for en 30-dages dødsrisiko på 13,6% (95% CI 6,0–24,9%) i nærvær af en abscess. På den anden side døde 7 ud af 53 patienter uden en abscess tidligt for en risiko for død på 13,2% (95% CI 5,4–25,3%). Forskellen i 30-dages dødelighed mellem disse to grupper var ikke statistisk signifikant (P = 0,9). Tilsvarende døde 9 ud af 46 patienter med PVE tidligt efter operationen og tegnede sig for en 30-dages dødsrisiko på 17,4% i nærvær af PVE. I gruppen af NVE døde 6 ud af 66 patienter tidligt i en 30-dages dødsrisiko på 9,1%. Tilsvarende var forskellen i tidlig dødelighed mellem disse to grupper ikke statistisk signifikant (P = 0,15). Ved univariable regressionsanalyse, ingen af alder, køn, PVE, tilstedeværelsen af en abscess, teknik til homograft implantation, tilknyttede procedurer og det forårsagende patogen var signifikante forudsigere for tidlig død.

sen mortalitet

to patienter gik tabt ved opfølgning; derfor var 95 patienter (84,8%) tilgængelige til langtidsanalyse.

den sene dødelighed for hele kohorten var 28,4% (n = 27); en ‘hjertedød’ blev diagnosticeret hos 11 patienter (40,7%). Den samlede langsigtede overlevelse var derfor 80,1% (95% CI 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% CI 52,4–72,8%) og 53,8% (95% CI 40,6-65,3%) ved hhv.1, 5, 10 og 15 år.

Ved univariable regressionsanalyse af hele kohorten var kun alder en signifikant forudsigelse for sen død (HR 1,04, 95% CI 1,02–1,07, P = 0,01), mens abscess, kvindelig køn, årsagspatogen og protetisk ventilendocarditis ikke var.

men når man kun overvejede patienter, der overlevede den perioperative periode, var abscess en signifikant risikofaktor for sen dødelighed. Ikke desto mindre blev en højere andel af kvinder og proteseventil fundet i abscessgruppen sammenlignet med gruppen uden abscess (henholdsvis 29,4 vs 7%, P = 0,004 og 47,1 vs 28,2%, p = 0,05). Efter justering for alder, køn og proteseventil var abscess derfor forbundet med en HR på 3,2 sen død (95% CI 1,3–8,1, P = 0,01).

reoperation af Aortahomograft

sen reoperation forekom hos 16 patienter (16.8%) ved en mediantid på 11,6 år (IKR 8,3-14,5) efter den første operation. Reoperation var nødvendig i 14 tilfælde (87,5%) for strukturel ventildegeneration (SVD; 3 stenose og 11 regurgitationer) og i 2 tilfælde (12,5%) for en ny episode af endokarditis. Ingen patienter døde ved genoperation.

Ved regressionsanalyse var ung alder en signifikant risikofaktor for reintervention (HR 0,96, 95% CI 0,92–0,99, P = 0,02), mens tilstedeværelsen af abscess, PVE, teknikken til implantation af homograft, tilknyttede procedurer, køn og gentagelse af endokarditis ikke var.

gentagelse af endokarditis

en ny endokarditisepisode forekom hos 5 patienter (5, 3%): 1 på mitralventilen, 3 på aortaklappen og 1 på begge. Fire tilfælde var reinfektion, og 1 var et tilbagefald (MRSA-infektion). Tre af de 5 patienter havde brug for reoperation, 1 blev medicinsk behandlet og 1 døde af septisk chok uden operation.

tromboemboliske og hæmoragiske hændelser

under opfølgningen oplevede 7 patienter (7, 3%) et iskæmisk slagtilfælde, mens 2 (2, 1%) havde transitorisk iskæmisk anfald. Desuden havde 2 patienter (2,1%) et hæmoragisk apopleksi, og 2 (2,1%) patienter havde en perifer blødning. Frekvensen af arteriel emboli og større blødninger tilsammen var 1,7% pr.patientår.

diskussion

På trods af fremskridt inden for medicinsk behandling kræver Aie af aortaklappen ofte en kirurgisk tilgang, især i tilfælde af ekstravalvulær involvering af den infektive proces . Kirurgisk behandling i denne sammenhæng påvirkes stadig af en høj dødelighed og sygelighed, især hos patienter med en proteseventilinfektion . Desuden forbliver risikoen for gentagelse en bekymrende komplikation , der varierer mellem 2 og 6% . På grund af deres naturlige modstand mod infektion betragtes homotransplantater af forskellige forfattere som den optimale ventilerstatning , mens andre mener, at proteseventiler , hvad enten de er fremmedtransplantater eller mekaniske ventiler, giver sammenlignelige eller bedre resultater end allotransplantater . Men indtil nu har litteraturen ikke vist nogen signifikant forskel mellem homograft, biologisk og mekanisk protese , og selv ESC 2015-retningslinjerne foreslår ikke nogen universel tilgang .

vores undersøgelse viser, at på trods af den høje kompleksitet af interventionen og den høje forekomst af periannulær abscess, tidlig dødelighed efter AVR med homograft i akut infektiv aorta endokarditis (aiae) svarer til den med biologisk eller mekanisk protese som rapporteret i andre serier . Klieverik et al. fundet en lavere 30-dages dødelighed, men deres kohorte var yngre, med en lavere forekomst af perivalvulær abscess og omfattede ikke proteseventilendocarditis. Interessant nok fandt vi ingen signifikant forskel i 30-dages dødelighed mellem NVE og PVE. Derfor, selvom PVE normalt betragtes som en højere risiko for tidlig død , brugen af homograft i vores erfaring var forbundet med en lignende perioperativ risiko i begge grupper.

desuden var de vigtigste postoperative komplikationer i vores serie brystgenforskning for blødning og permanent pacemakerimplantation for komplet A-V-blok, på samme måde som resultaterne af Perrotta et al. uden nogen forskel mellem PVE og NVE.

det er også interessant at se, at i vores serie LED ingen patienter infektiv gentagelse i løbet af de første 30 postoperative dage, og kun 5 patienter præsenterede infektionsgenfald under opfølgningen, hvoraf kun 1 var et tilbagefald. Med en frihed fra gentagelse på over 95% efter 10 år har vi observeret en signifikant lavere gentagelsesrate end serier med udbredt anvendelse af mekaniske proteser og stentede fremmedbilleder . Disse resultater bekræfter vores nuværende strategi i håndteringen af akut aorta endokarditis. Selvom vi ikke ændrede de generelle indrømmede indikationer for operation, mener vi, at timing er afgørende. Når indikationen for operation er bekræftet, bør operationen ikke forsinkes yderligere. Årsagen til en tidlig operation er primært at reducere komplikationerne på grund af infektionen (hæmodynamisk destabilisering, septisk chok på grund af den høje forekomst af abscess og pludselig død forårsaget af afsluttet A-V-blok). Naturligvis er kirurgi meget udfordrende i denne akutte fase i betragtning af vævets skrøbelighed (stadig inficeret) og den ekstravalvulære og ekstrakardiale lokalisering. Under disse omstændigheder er risikoen for perioperativ kontaminering og postoperativ formidling signifikant. Det indrømmes af nogle forfattere, at det vigtigste trin i denne indstilling er den radikale debridement og fuldstændig udskæring af det inficerede væv, mens valget af protese spiller en mindre rolle . Hvis vi faktisk overvejer, at AIE ofte er forbundet med perifer septisk embolisering, en tilstand, der kan forårsage en vedvarende bakteriæmi og et tidligt infektivt tilbagefald efter det kirurgiske indgreb, kunne vi logisk finde i homograft en god allieret til at bekæmpe vedvarende infektion.

en stor bekymring for brugen af homograft er risikoen for ventildegeneration over tid. Faktisk i vores kohorte var den primære årsag til genintervention strukturel degeneration, der krævede operation på en mediantid på over 10 år. Desuden, frihed fra reoperation på homograft for alle årsager svarer til den, der er rapporteret af Takkenberg et al. , selvom kun 32% af patienterne i deres serie havde endokarditis på operationstidspunktet. Yngre alder ved operation var den eneste forudsigelige faktor for reintervention i vores serie, naturligvis på grund af den længere forventede levetid for unge patienter, der udsætter sig for en højere risiko for homograft degeneration og reintervention. Ikke desto mindre betragter vi homograft som en god mulighed hos yngre patienter, især i nærvær af en abscess, i betragtning af sikkerheden ved reoperationen i vores erfaring og den langsigtede risiko for mekaniske proteser. Ross-proceduren er en anden interessant mulighed hos sådanne patienter med endokarditis begrænset til aortaklappen, da den sandsynligvis giver mere modstand mod gentagelse end homograft og bedre holdbarhed. Denne mulighed anbefales dog ikke i tilfælde af ringformet ødelæggelse, da fraværet af denne anatomiske støtte kan resultere i en tidlig dilatation af det ventrikulære aorta–kryds, hvilket fører til svigt i autograft over tid.

Med hensyn til de langsigtede resultater, vores 10-og 15 – årige overlevelse, inklusive patienter, der krævede genintervention på homograft, svarer til den overlevelse, der er rapporteret i litteraturen, og hvis vi overvejer de patienter, der overlevede efter de første 30 postoperative dage, påvirkes negativt af tilstedeværelsen af en perivalvulær abscess (68, 5 kg 7, 1% mod 79.2 til 8,0% ved 10 år, P-værdi = 0,04), som også vist i tidligere rapporter . Ikke desto mindre var tilstedeværelsen af en abscess på interventionstidspunktet ikke en signifikant forudsigelse for tidlig død. Dette kan tilskynde os endnu en gang til ikke at tøve med at gå videre til operation, selv hos patienter med ekstrem og nedslående endokarditis. Desuden blev der ikke fundet nogen signifikant forskel i overlevelse mellem patienter med tidligere AVR og dem med native valve på operationstidspunktet (ved 5 år 77,6 liter 7,6 vs 89,7 liter 4,0% og ved 10 år 64,7 liter 13,4 vs 72,9 liter 6,7%, P = 0,8).

endelig kan vi ikke glemme, at som beskrevet i litteraturen er følsomheden af præoperativ ekkovurdering ved påvisning af abscess under AIAE så lav som 80,5% . Ekko kan mislykkes under forhold som hos patienter med proteseventiler, hvor billedkvaliteten kan begrænses af skyggen af selve protesen, ved meget akut infektion, når abscessen stadig er lavet af inflammatorisk væv uden ekkografisk bevis for hulrum, og hos patienter med anterior septo-muskulær abscess. I sådanne tilfælde med tilstedeværelsen af en udiagnostiseret abscess kan kirurgen stå over for en uventet og vanskelig operativ tilstand, hvor en homograft kan være mere nyttig end en simpel proteseventil. Faktisk kan homotransplantatet lettere passe ind i et stærkt betændt og skrøbeligt væv sammenlignet med stentede proteser, og den forreste folder af mitralventilen, der normalt følger med homotransplantatet, kan også muliggøre en lettere rekonstruktion af MITRO-aorta-kontinuiteten, der til sidst er skadet af abscessen .

begrænsninger

Dette er en retrospektiv undersøgelse, der dækker en lang periode, hvor en vis selektionsforstyrrelse er uundgåelig. Desuden, ved siden af utilgængeligheden af visse præoperative data, medicinsk behandling og tilgange har udviklet sig i løbet af disse to og et halvt årtier. På samme linje blev langvarig medicinsk behandling hovedsageligt styret af deres henvisende læger; derfor kan forskelle i individuel behandling og manglende standardisering have indflydelse på langsigtede resultater.

konklusion

i denne undersøgelse viste vi, at brugen af aortahomograft ved akut aortaventilendocarditis er forbundet med en bemærkelsesværdig lav risiko for tilbagefaldende infektion og meget acceptabel langvarig overlevelse. Risikoen for reoperation på grund af SVD er signifikant efter et årti, især hos unge patienter. Vi mener, at aortahomograft er ideel til rekonstruktion af aortaklappen og hjertestrukturer beskadiget af den infektive proces og bør være tilgængelig i det operative rum, især i denne tilstand, hvor præoperativ vurdering kunne mislykkes ved påvisning af perivalvulær abscess.

anerkendelser

forfatterne takker Corinne Coulon for hendes fremragende arbejde med data manager.

interessekonflikt: ingen erklæret.