Diskussion
resultaterne fra denne potentielle multicenter og uafhængige undersøgelse, der evaluerer udførelsen af ALPHA-HUAg-testen i en endemisk region for H. capsulatum, viser, at testen har en meget høj specificitet (97%), det er let at udføre på stedet uden behov for sofistikeret laboratorieudstyr og derfor hurtigere end andre metoder. Det mangler dog den samlede følsomhed (67%) sammenlignet med de centraliserede sidstnævnte generationer af HUAg. Imidlertid, sandsynlighedsforhold opnået fra vores data viser, at HIV-patienter med og PDH er 27 gange mere tilbøjelige til at præsentere en positiv alfa-HUAg.
en højere følsomhed (79,3%), men lavere specificitet (75,7%) for ALPHA-HUAg blev rapporteret i en retrospektiv undersøgelse, der omfattede en blandet immunsupprimeret population og anvendt som standard for referenceurinprøver, der blev anset for positive ved MiraVista-HUAg test og sunde kontroller. En anden undersøgelse i Brasilien rapporterede en følsomhed på 100% og en specificitet på 92, 9% for ALPHA-HUAg i 8/78 påviste PDH-tilfælde blandt AIDS-patienter. Følsomheden og specificiteten af alfa-HUAg fundet i denne undersøgelse er højere end i en tidligere rapport (følsomhed 22,7% og specificitet 30%) fra en undergruppe af patienter med kulturprøvede eller positive histopatologiske tilfælde af histoplasmose og sunde kontroller. Vi fandt også en højere følsomhed og specificitet af ALPHA-HUAg end i en undersøgelse udført af MiraVista (følsomhed 44% og specificitet 84%) ved hjælp af 50 positive urinprøver med deres analyse, 25 uriner fra raske frivillige og 25 fra patienter med kasseret histoplasmose som referencestandard. En anden undersøgelse ved hjælp af et nyere kit fra IMMY (IMMY H. capsulatum GM EIA), kommercielt tilgængeligt, men efter vores viden ikke FDA-godkendt, anvendt som referenceuriner bestemt som positive af MiraVista-HUAg og rapporterede en lignende følsomhed og specificitet (64,5% og 99.8%) til denne undersøgelse og rapporterede også en forbedring af følsomheden (80,7%) ved at sænke den diagnostiske cut-off. Vi anerkender, at vi ved at bruge IMMY H. capsulatum GM EIA kunne have observeret en højere følsomhed af HUAg, men vi valgte at teste ALPHA Histoplasma EIA, da det er FDA-godkendt og derfor sandsynligvis vil blive godkendt i Vores og andre regioner.
i sammenligning med undersøgelser, der bruger forskellige HUAg-sæt til diagnosticering af PDH, er følsomheden fundet i vores lavere. For nylig viste en multicenter-rapport en følsomhed på 92.4% hos 38 AIDS-patienter med PDH, der brugte den nyeste generation af HUAg fra MiraVista, og en specificitet på 99% estimeret fra raske forsøgspersoner og ikke-svampeinficerede patienturinprøver. Centers for Disease Control and Prevention i USA udviklede et urinantigenassay, der blev valideret i en AIDS-population i Colombia, der omfattede 28/106 patienter med kulturbevist histoplasmose og viste en følsomhed på 84% og en specificitet på 94% ved hjælp af prøver fra raske frivillige eller diagnosticeret med andre infektionssygdomme.
uanset det anvendte HUAg-sæt er vores resultater vanskelige at sammenligne med tidligere studerede, hovedsageligt på grund af vores undersøgelsesdesign. Ovennævnte undersøgelser bruger sund persons urin som kontrol, specificerer ikke, hvorfor sygdommen blev mistænkt og blander ofte immunsupprimeret population og tilbyder næsten ingen klinisk information. Vi mener dog, at den lave følsomhed af ALPHA-HUAg, der findes i denne undersøgelse, i vid udstrækning forklares af selve kittet, det karakteristiske undersøgelsesdesign og brugen af en anden referencestandard til at estimere den diagnostiske nøjagtighed. Imidlertid kan andre faktorer have bidraget, da det er den store mangfoldighed af H. capsulatum-stammerne i vores region, således den forskellige ydelse af testen uden for Nordamerika. Denne mulighed er tidligere blevet kontaktet under et udbrud af histoplasmose på grund af en latinamerikansk clade A Klasse 6 stamme i en koloni af frugtflagermus, der testede negativt for MiraVista-antigenet, men yderligere påvist eksperimentelt hos mus inficeret af den samme stamme. De samme forfattere bekræftede tidligere nytten af MiraVista-antigenet hos patienter fra Panama inficeret af den samme latinamerikanske clade A Klasse 6-stamme. Alfa-HAUg ‘ s ydeevne er imidlertid mindre undersøgt i denne region; selvom rapporten fra Brasilien informerede 100% følsomhed, blev der ikke givet nogen oplysninger om de inficerende stammer. Derudover, mens man sammenligner de kliniske egenskaber hos patienter med IMMY-HUAg falsk-negative resultater med dem, der betragtes som sande positive, vi fandt et højere CD4-antal, lavere levertransaminaser, og mælkesyrehydrogenase; dette kan være relateret til lavere svampebyrde og på en eller anden måde mindre vævsinvasion. Tværtimod, IMMY-HUAg falsk-negative tilfælde, præsenteret hyppigere med andre OIs eller AIDS-relateret malignitet (6/28, fire af dem i kulturbevist PDH), som kan have forstyrret HUAg-præstationen, men ikke tidligere rapporteret.
i denne undersøgelse fandt vi en høj forekomst af bevist-PDH (29,5%) ved hjælp af vores mistænkte sagsdefinition og en omfattende klinisk og laboratorievurdering afspejles dette af høje positive forudsigelige værdier af vores test i vores undersøgelse. Dette bør overvejes under fortolkningen af resultaterne, da testens anvendelighed kan variere afhængigt af sygdomsprævalensen og det mistænkte indeks for den læge, der anmoder om testen.
vi analyserede de enkelte komponenter i vores referencestandard, af note knoglemarv, viste en højere følsomhed end IMMY-HUAg, mens blodkulturer og histopatologisk undersøgelse var ens. Knoglemarvskulturer er en værdifuld prøve til diagnose af PDH og andre lignende sygdomme (dissemineret tuberkulose eller dissemineret MAC), men desværre—selvom komplikationer er sjældne og smerter klassificeret som lave til moderate—opfatter læger og patienter det som en smertefuld, invasiv procedure. Vi har muligvis observeret en højere følsomhed, fordi vi inkluderede mange patienter med hæmatologiske abnormiteter, hvor situationen betragtes som mere nyttig.
vi betragter blandt styrkerne ved denne undersøgelse det faktum, at vi fokuserede på en enkelt immunsupprimeret population, da de fleste af undersøgelserne blander transplantationsmodtagere og immunkompetente patienter. Derudover, vores tilfælde var for det meste PDH, da flertallet resulterede positivt fra blod-og knoglemarvskulturer, mens tidligere undersøgelser omfattede mere lokaliseret sygdom som pulmonal hengivenhed, i hvilke tilfælde følsomheden af HUAg mindskes. Derudover, vi afveg fra en klinisk definition af mistænkte PDH-tilfælde, der afspejler den daglige kliniske ræsonnement, der udløser den diagnostiske tilgang og tillod os at evaluere ALPHA-HUAg i et virkeligt scenarie. Endelig mener vi, at den høje specificitet af ALPHA-HUAg observeret i denne undersøgelse er den mest værdifulde information, da i modsætning til mange tidligere evalueringer, blev beregnet specificitet fra PDH-negativ i stedet for sunde kontroller. Dette udfordrede ALPHA-HUAg til at differentiere PDH fra andre, der ligner OI og endda co-infektioner; disse kliniske scenarier er meget hyppige og udfordrende ved behandling af HIV-patienter. I denne henseende mener vi, at størstedelen af fem patienter med kasseret PDH, der præsenterede en positiv HUAg, faktisk var falske positive, fordi vi fandt en alternativ diagnose hos tre af dem og rettet behandling førte til den kliniske opløsning. Det bemærkes, at to af disse tilfælde blev diagnosticeret med kulturbevist spredt kryptokokose. Selvom krydsreaktioner med andre svampeinfektioner er blevet rapporteret for HUAg, er Cryptococcus neoformans infektion ikke rapporteret blandt dem. Dette garanterer yderligere undersøgelse, da begge Oi ‘ er er hyppige blandt HIV-patienterne, og målrettet antifungal konsolideringsbehandling er nødvendig for at undgå behandlingssvigt.
under den diagnostiske tilgang til denne undersøgelse fandt vi 66 patienter med andre Oi ‘ er og AIDS-definerende malignitet, i ni tilfælde, der samtidig inficerer eller eksisterende patienter med bevist PDH. Derfor, det bør tilrådes, at selvom ikke-kulturteknik som HUAg er ikke-invasiv og giver hurtigere resultater, i HIV-populationen, den kulturbaserede tilgang og vævsprøvetagning til den histopatologiske undersøgelse bør ikke erstattes.
vores undersøgelse har nogle begrænsninger: på trods af en aggressiv diagnostisk oparbejdning kan vi have savnet nogle tilfælde på grund af sygdommens biologi og manglen på følsomhed i de nuværende svampekulturer. Derudover udførte vi ikke molekylær probetest som anbefalet til positive kulturer for at skelne fra Sepedomium spp og Chrysosporium spp, svampe med lignende makroconidia til H. capsulatum. Imidlertid forårsager disse saprofytiske svampe sjældent spredt infektion hos mennesker, og de fleste af rapporterne er fra åndedrætsprøver eller betragtes som forurenende stoffer. Endelig, selvom det blev foreslået som en del af den diagnostiske tilgang, udførte vi ikke Histoplasma antistof test, da det ikke var let tilgængeligt, og vi forventede en lav følsomhed i HIV-populationen. Derudover undlod vi at vurdere historien om mad, der forårsager farvning af urinen, koffeinindtag og forbrug af acetaminophen og acetylsalicylsyre; dette er relevant, da producenten citerer disse stoffer som fremkaldende en “ukendt” effekt på testens ydeevne. Endelig vurderede vi ikke behandlingstiden for resultater, da ALPHA-HUAg-testen blev udført i det centrale laboratorium og behandlet i batches. Imidlertid, vores erfaring med brug på stedet af testen var positiv; det var let at standardisere, krævede kun en kort teknikeruddannelse, og turnaround-resultattiden for en hel batch var omkring fire timer. Således mener vi, at det kan udføres på de fleste hospitaler på andet og tredje niveau i Latinamerika.
afslutningsvis er ALPHA-HUAg en nyttig test til diagnose af PDH—hos patienter med højt niveau af mistanke i endemiske regioner for H. capsulatum–og kan favorisere tidlig målrettet antifungal behandling, hvilket forbedrer prognosen for disse skrøbelige HIV-patienter. Ikke desto mindre bør den kulturbaserede tilgang følge samtidigt, da co-infektioner er hyppige, og et negativt resultat af ALPHA-HUAg kasserer ikke PDH hos patienter fra endemiske regioner for H. capsulatum.