Sagspræsentation
en 27-årig græsk mand med en ikke-bemærkelsesværdig tidligere medicinsk historie undtagen en rapporteret penicillinallergi blev indlagt på vores afdeling, henvist fra et regionalt hospital, til undersøgelse af feber af tre måneders varighed forbundet med mesenterisk lymfadenopati, leukocytose (25.000/mm3 med polymorfonukleær overvægt) og øget erytrocyt sedimenteringshastighed (ESR) over 100 mm/h. Patienten, der ikke rapporterede nogen tæt dyrekontakt, var tidligere blevet indlagt to gange på henvisningshospitalet og klagede over feber forbundet med rigor og højre nedre vagt mavesmerter. Den udførte diagnostiske undersøgelse havde kun vist mesenterisk lymfadenopati, og patienten blev konservativt behandlet med intravenøs antibiotikabehandling bestående af ciprofloksacin og metronidasol med tidsmæssig forbedring efterfulgt af tilbagefald efter kort tid.
ved indlæggelse var patientens temperatur 39 liter C, hjertefrekvensen var 90 BPM, respirationsfrekvensen var 16 vejrtrækninger pr.minut, blodtrykket var 120/80 mmHg og iltmætning i rumluft var 97%. Hans fysiske undersøgelse var ikke bemærkelsesværdig bortset fra ømhed i maven i hans højre nedre vagt uden rebound ømhed. Der blev ikke påvist hepatomegali, splenomegali eller perifer lymfadenopati.
en indledende laboratorieevaluering viste et antal hvide blodlegemer på 22,3 liter 109/L med overvejende neutrofiler (80%), hæmatokrit 35%, hæmoglobin 11.6 g/dL (gennemsnitligt corpuskulært volumen = 82 og gennemsnitligt corpuskulært hæmoglobin = 26) og blodpladetælling 51 liter 109/L. Prothrombin og partielle tromboplastintider var normale, og d-dimerer blev let forøget ved 0, 72 liter / ml. Blodbiokemierne, herunder serumangiotensinkonverterende Ace og proteinelektroforese, var alle normale. Serum C-reaktivt protein blev forøget ved 17,3 mg/dL, ESR ved 80 mm/T, fibrinogen ved 851 mg/dL og ferritin ved 663 mg/dL. Skjoldbruskkirtelfunktionstest var normale. Urinanalyse og 24-timers udskillelse af calcium og protein i urinen var normale. Elektrokardiogram, røntgenbillede af brystet, ekkokardiogram og arteriel blodgas var også normale. En detaljeret oftalmologisk undersøgelse inklusive spaltelampe øjenundersøgelse, fundoskopi, Rose Bengal test og Schirmers test var ikke åbenbarende.
en abdominal ultralyd afslørede forstørrede mesenteriske lymfeknuder med en diameter på 2,5 cm. Efterfølgende thoracic og abdominal computertomografi (CT) scanninger bekræftede tilstedeværelsen af mesenterisk lymfadenopati af 2.7 cm maksimal diameter med et hypodense center (Figur (Figur1a,1A, ,1B),1B) uden tegn på tarmbetændelse eller hepatosplenomegali, med normal vaskulær perfusion af abdominale organer, fravær af mediastinal lymfadenopati, ascites, pleural eller perikardial effusion.
computertomografi scanning af patientens mave (A og B): en mesenterisk lymfadenopati på 2.7 cm maksimal diameter med et hypodense center blev påvist (hvide pile)
alle sæt blodkulturer (mindst seks), urin-og afføringskulturer og undersøgelse for æg og parasitter var negative. Antistoffer mod hepatitis A, B, C, T–lymfotropisk virus-1 og virus-2, Yersinia enterocolitica og Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, C-lymfotropisk virus-1 og virus-2, Yersinia enterocolitica og Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani og Rickettsia conorii var negative. Desuden var tuberculin-hudtesten positiv (15 mm).
patienten gennemgik endoskopier i øvre og nedre mave-tarmkanal, enteroklyse og kapselendoskopi uden tegn på inflammatorisk tarmsygdom, infektiv colitis eller cøliaki. En polymerasekædereaktion (PCR) såvel som kultur for mycobacterium TB var negativ. Tyndtarm (jejunal og ileal) og kolonbiopsier præsenterede fund af ikke-specifik inflammatorisk reaktion, arkitekturen af tarmvilli blev bevaret, og mucosal periodisk syre-Schiff-plet til påvisning af Tropheryma pipplei var negativ.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Resultaterne af genetisk testning for mutation af det familiære middelhavsfebergen (M694V, V726A, M694I, M680I og E148K) var negative. Derudover var resultaterne af en fuld tumormarkørprofil også normale.
patienten gennemgik laparotomi med mesenterisk lymfeknudeudskæring til mikrobiologisk og histologisk undersøgelse. Histologi afslørede en granulomatøs lymfadenitis med central suppurativ nekrose (figur (Figur2a).2A). Gram, Giemsa, Siehl–Neelsen og Grocott methenamin sølvpletter til påvisning af almindelige bakterier, mykobakterier og svampe var alle negative. Immunhistokemiske undersøgelser for lymfoproliferativ sygdom var ikke afslørende. Derudover blev patientens lymfeknude undersøgt med en PCR og kulturer for mycobacterium TB, atypiske mykobakterier (Mycobacterium africanum i og/eller II, M. microti, M. carnetti, M. bovis og M. avium-kompleks), svampe og Tropheryma pipplei uden påvisning af noget patogen. En gastrocnemius muskelbiopsi blev også udført uden identifikation af sarcoid granulomata.
mesenterisk lymfeknudebiopsi fra den præsenterede patient: dannelse af histiocytiske granulomer med central suppurativ nekrose (hæmatoksylin-og eosin-plet, a: kerp 100, indsæt kerp 200)
den hæmatologiske oparbejdning i undersøgelsen af patienten omfattede mikroskopisk undersøgelse af perifer blodfilm, som ikke viste tegn på lymfoproliferative lidelser. En knoglemarvsbiopsi og immunofenotypisk analyse afslørede ingen patologiske fund. En perifer blodimmunophenotypisk analyse afslørede lymfopeni på grund af samtidig reduktion af B-, T – og NK-celler. Serum beta-2-mikroglobulinniveauer var inden for normale grænser.
efter en omfattende diagnostisk oparbejdning var der ingen bestemt diagnose tilgængelig for vores patient. Under indlæggelse blev patienten empirisk behandlet med kombineret antimikrobiel terapi, der bestod af ciprofloksacin og metronidasol uden respons, mens episodiske sygdomsudbrud karakteriseret ved et systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) og pigge af øgede markører for inflammation blev registreret. Sporadisk var feberspidser forbundet med et forbigående makulopapulært hududslæt i hans øvre ekstremiteter. Det bemærkes, at patienten oplevede en dramatisk klinisk forbedring efter administration af kortikosteroider i kort tid; kortikosteroiderne blev administreret på grund af hans historie med allergi for at administrere intravenøse kontrastmedier til CT-ydeevne. Denne tidsmæssige forbedring blev kort efterfulgt af sygdomsfald. Baseret på det terapeutiske kriterium for respons på kortikosteroider og under hensyntagen til den signifikant positive tuberkulinhudtest i forbindelse med histologien af den mesenteriske lymfeknude, som viste en granulomatøs nekrotiserende lymfadenitis med central suppuration, besluttede vi at administrere en kombination empirisk terapi. Behandlingen bestod af kortikosteroider (methylprednisolon 16 mg) og anti-TB-lægemidler (150 mg/d, 30 mg/kg, ethambutol 20 mg/kg og 400 mg/d). Rifampicin 300 mg / d, som var inkluderet i vores oprindelige ordning, blev senere afbrudt på grund af induktion af rifampicin-associeret pancreatitis. Han modtog anti-TB-terapi i et år og ophørte med kortikosteroider efter en meget langsom tilspidsning efter 11 måneder. I denne periode var patienten asymptomatisk med normale værdier af inflammatoriske markører, og han havde en total opløsning af mesenterisk lymfadenopati ved abdominal CT-genundersøgelse efter afslutningen af anti-TB-behandlingen. Desværre, 20 dage efter standsning af kortikosteroiderne, kom sygdommen tilbage, og patienten havde feber, mavesmerter, øgede markører for betændelse og genopståelse af mesenterisk lymfadenopati på abdominal Mr. Patientens symptomer blev kontrolleret med 16 mg methylprednisolon; imidlertid, under forsøg på at tilspidse methylprednisolon til 12 mg efter ca.to måneders behandling, hans symptomer kom tilbage og tvang os til at genindføre en højere kortikosteroiddosis. Vores anden indsats for gradvist at reducere kortikosteroiddosis efter kontrol af patientens symptomer og total remission af mesenterisk lymfadenopati på abdominal MR, førte til sygdomsfald, når dosen af methylprednisolon blev reduceret til 12 mg/dag. Sygdomsfald blev kontrolleret ved at øge methylprednisolondosis til 16 mg, mens yderligere immunmodulerende lægemidler (anakinra og methotreksat) blev tilsat for at forhindre sygdomsfald under methylprednisolon tilspidsning. Patienten behandles i øjeblikket med 4 mg methylprednisolon, 100 mg anakinra dagligt og methotreksat 7.5 mg i to på hinanden følgende dage om ugen og har oplevet fuld sygdom remission i seks måneder.