behandlingen af asymptomatisk retrosternal struma er en af flere igangværende kontroverser i den kirurgiske håndtering af skjoldbruskkirtelsygdom. Manglen på beviser på højt niveau til styring af retrosternal struma er tydeligt illustreret i en nylig omfattende gennemgang.1 gennemgangen kunne imidlertid ikke imødekomme behovet for operation hos patienter med en ‘asymptomatisk retrosternal struma’. Selvom størstedelen af patienterne i offentliggjorte serier er symptomatiske, forekomsten af skjoldbruskkirtelforekomster i nakken og mediastinum er steget med den stadig mere produktive anvendelse af billeddannelsesmetoder såsom ultralyd, computertomografi og PET-scanning efter tilstande, der ikke er relateret til skjoldbruskkirtlen. Den usikre omgivende behandling af denne tilstand forværres af tvetydigheden omkring, hvad der udgør en retrosternal struma. Selvom en lille andel er rent intrathoracic, 2 størstedelen af retrosternale struma er en forlængelse af skjoldbruskkirtelvæv fra nakken. Flere definitioner er blevet foreslået for at afklare betydningen af en retrosternal struma,hvoraf 1 Nogle inkluderer en struma: (i) der falder ned under det thorakale indløbs plan;3 (ii) med mere end 50% af massen, der ligger under det thorakale indløbs plan;4 (iii) med større intrathoracisk forlængelse, der kræver at nå ind i mediastinum til dissektion;1 (iv) vokser ind i det forreste overlegne mediastinum til en dybde på > 2 cm;5 eller (V) når niveauet af den fjerde brysthvirvel.6
denne artikel antager, at de fleste klinikere abonnerer på den første definition og mistænker/identificerer en retrosternal struma ved klinisk undersøgelse, som derefter kan bekræftes ved billeddannelse eller ved operation.
en ikke-operativ tilgang anses for at være standarden for pleje til behandling af en asymptomatisk cervikal struma i fravær af kliniske risikofaktorer eller mistænkelig / ondartet cytologi.7 i modsætning hertil har mange forfattere traditionelt anbefalet operation i asymptomatisk retrosternal struma3, 8, 9 som en profylakse mod luftvej og venøs kompression (på grund af blødning eller hurtig vækst), hyperthyreoidisme og kræft. Anbefalingerne er baseret på ukontrollerede, observationsserier, der kun inkluderer en lille andel af virkelig ‘asymptomatiske’ patienter. I en nylig serie på 19 patienter med retrosternal struma, hvor kun en patient var asymptomatisk, foreslog forfatterne ‘tidlig udskæring, selv i asymptomatiske tilfælde’.9 resultaterne af malignitet og luftvejskompromis i udvalgte serier af patienter med overvejende symptomatisk retrosternal struma understøtter ikke et argument for operation i den bredere population af asymptomatisk retrosternal struma, da andelen af patienter med retrosternal struma, der ville udvikle symptomer, stort set er ukendt.
forskelle i anbefalingerne til behandling af cervikal struma og retrosternal struma synes paradoksalt, da sidstnævnte ikke er en biologisk særskilt enhed, men blot en variant (af nodulær struma) i kraft af dens anatomi. Der er ingen beviser for, at den naturlige historie med retrosternal struma er forskellig fra den for en cervikal struma. En undersøgelse af 672 patienter med multinodulær struma viste ingen tegn på en øget risiko for kræft hos patienter med en retrosternal struma.2 histologisk undersøgelse af multinodulære goiter viser tilstedeværelsen af kræft hos op til 14% af patienterne.10 et argument for tidlig kirurgisk indgreb hos patienter med asymptomatisk retrosternal struma er manglende evne til at opnå en vævsprøve for at udelukke kræft. Selvom forekomsten af malignitet hos ‘asymptomatiske’ struma ikke er blevet kvantificeret, forventes den at være lavere end hos symptomatiske struma.
selvom flere undersøgelser fra enkeltcentre viser lav sygelighed og dødelighed efter operation for retrosternal struma,8, 11 en stor observationsundersøgelse, der omfattede 32.777 thyroidektomier (hvoraf 1153 var på retrosternal struma) fra flere centre i staten Ny York har overbevisende vist, at retrosternal thyroidektomi (sammenlignet med cervikal thyroidektomi) ikke kun var forbundet med en øget risiko for komplikationer – såsom tilbagevendende laryngeal nerveskade (2,1% versus 0,6% hypoparathyroidisme (5, 5% Versus 3.5%) – og postoperativ blødning (henholdsvis 2,2% og 0,9%), men også med øget dødelighed (henholdsvis 1,4% mod 0,1%).12
udtrykket ‘asymptomatisk’ kan have forskellige konnotationer for klinikere og patienter og skal overvejes i sammenhæng med patientens generelle helbred. For eksempel kan kirurgi meget vel være indiceret hos en patient med retrosternal struma, der har en langvarig (omend forkert) diagnose af ‘stabil astma’, men ellers er ‘asymptomatisk’.13 i sådanne tilfælde kan Resultater fra strømningsvolumenmålinger ud over konventionel radiologi give yderligere bevis for obstruktion i øvre luftveje, hvilket kan hjælpe med beslutningstagning. Vi er enige om, at radiologisk bevis for signifikant indsnævring af luftrøret og potentiel luftvejsobstruktion kan være en indikation for operation hos en klinisk asymptomatisk patient. Dette bør dog ikke ekstrapoleres for at berettige en anbefaling til operation hos alle patienter med asymptomatisk retrosternal struma.