diskussion
Der findes usikkerheder med hensyn til omfanget og reversibiliteten af nyreskade, der opstår under donation efter cirkulationsdød. Disse usikkerheder forværres ofte, når nyrer også udsættes for langvarige CITs, der opstår under forsøg på at placere nyrer, hvilket ofte resulterer i reducerede acceptrater. Ved hjælp af SRTR-data om parrede nyretransplantationer mellem 1998 og 2013 fandt vi lignende DCG ‘ er uanset forskelle i CIT mellem de parrede nyrer fra DCD-donorer. Vores resultater antyder vigtige beviser for, at på trods af forekomsten af andre iskæmiske hændelser på grund af DCD-type nyregendannelse, nyrer med langvarig CIT tilbyder acceptable resultater til modtagere og er en potentiel kilde til at udvide donorpuljen. Ud over manglen på dosisafhængig effekt med CIT-forskelle op til 15 timer fandt vi også, at omfanget af absolut CIT, der er acceptabelt uden at påvirke DCGS af DCD-nyrer, er mindst op til 30 timer. Længere CITs kan også være tolerable, men var ikke robust analyserbare på grund af den lille stikprøvestørrelse af sager med CIT ud over 30 timer. Disse fund har vigtige konsekvenser for transplantationscentre, der overvejer anvendelse af DCD-nyrer med forventet forlænget CITs. Nyrer, der i øjeblikket kasseres på grund af CIT, vil sandsynligvis give en betydelig fordel for patienterne. Opfattelsen af, at disse nyrer er for høj risiko, som muligvis ikke understøttes fuldt ud af empiriske beviser, kan have ført til kassering, mens resultaterne af denne undersøgelse potentielt kunne fremhæve nytten af disse organer.
Donornyrer, der udsættes for moderate grader af hypoksi / hypoperfusion på grund af obligatorisk varm iskæmisk tid, i tilfælde af DCD, menes generelt at have reversible fornærmelser.9-11 de fleste beviser viser, at af nyrer valgt til transplantation langvarig transplantatoverlevelse er sammenlignelig hos modtagere af nyrer fra DCD-donorer sammenlignet med hjernedøde donornyrer.11,12 på trods af disse optimistiske data er nyrer fra DCD-donorer generelt underudnyttet med 23% af de genvundne DCD-nyrer i USA i sidste ende kasseret.1 mens DCD-nyrer kan kasseres af mange grunde, især hvis den indledende iskæmiske hændelse opfattes som irreversibel, er en anden sandsynlig grund til afslag forlænget CIT.13 vores konstatering af mangel på en negativ virkning af CIT på den langsigtede graftoverlevelse af nyrer med en tidligere iskæmisk hændelse er i overensstemmelse med mange andre undersøgelser af virkningen af CIT på graftresultater, som også antyder en fravær af en effekt af CIT på graftoverlevelse, i det mindste i det omfang CIT-tærskler praktiseres.3,14 – 17 i modsætning hertil fandt en nylig britisk registeranalyse en øget risiko for grafttab fra cirkulationsdød (men ikke hjernedøde) donorer med langvarig CIT3; en væsentlig begrænsning af denne undersøgelse er imidlertid den sandsynlige manglende evne hos multivariate modeller til nøjagtigt at justere for vigtige donorkvalitetskonfoundere, som måske ikke altid kodificeres i standardregistre, et problem, der forbedres ved brug af en parret nyreanalyse. To nylige undersøgelser fra Det Forenede Kongerige undersøgte DCD-transplantationer fra 2002 til 2009. Selvom der var øgede satser for DGF, var de langsigtede resultater ens mellem de 2 grupper.18,19 vores data tyder på, at i betragtning af tilgængeligheden af en DCD med en grad af vidd, der anses for acceptabel, ændrer den ekstra “fornærmelse” af kold iskæmi ikke disse organers langsigtede funktion.
Vi fandt ud af, at på trods af en sammenhæng mellem CIT og DGF var DCGS ens uanset CIT-forskelle på 15 timer eller mere over CIT for den første transplanterede mate nyre. DGF har klart været forbundet med længere indlæggelse og øget ressourceudnyttelse, men genopretter normalt uden langsigtede følger. DGF har været forbundet med overskydende graftfejl i nogle undersøgelser, men meget af dette skyldes sandsynligvis donorkvalitet, der ikke helt er redegjort for i multivariable modeller. En tidligere kompisnyreanalyse fra vores gruppe bemærkede et fravær af en effekt af CIT-induceret DGF på graftoverlevelse.15 En anden undersøgelse foretaget af Kayler et al20 viste, at anvendelse af SRTR-data, selvom DGF-satser var højere med stigende CIT, var den samlede graftoverlevelse med og uden DGF ens. Denne analyse var sådan i den aktuelle undersøgelse, og når man ser inden for kohorten på DCD-standardkriterier donorer, igen, selvom der var mere DGF, påvirkede dette ikke graftoverlevelse. Tilsvarende på trods af den terminale viden, der er forbundet med DCD-organgendannelsesprocessen,hvilket resulterer i DGF-satser på over 50%, 17, 21 Det er vist, at graftoverlevelsesrater er ens mellem hjernedød og dcd-standardkriterier donorer, hvilket antyder, at iskæmisk skade normalt er en reversibel læsion.11,12 desuden understøttes den almindelige opfattelse af, at DGF “forårsager” progressiv sen forringelse ikke af fænotypedata: biopsiundersøgelser af urolige transplantationer viser, at de fleste sene transplantattab kan henføres til definerbare enheder, såsom afvisning, ikke-adherens og tilbagevendende sygdom, og der er ikke identificeret nogen fænotype af sen uforklarlig forringelse forbundet med DGF.22,23
med hensyn til patientoverlevelse, vores analyse viste en negativ sammenhæng med længere CIT med patientdødelighed inden for 1 delta CIT-gruppe (lut10), men ikke de andre 3 grupper. Fraværet af en klar tendens på tværs af CIT-forskellene antyder et fravær af forhold mellem CIT og dødelighed. Vi bemærkede også en negativ sammenhæng med længere CIT med all-cause graftoverlevelse og den samme delta CIT-gruppe (kurv10); baseret på formen af Kaplan-Meier-kurverne syntes dette primært at skyldes indflydelse af dødelighed. Disse uoverensstemmende fund kan også være relateret til selektionsforstyrrelse i de typer modtagere, der modtager DCD-nyrer med lang CIT. Selvom vores analyser blev justeret for kendte modtagerkonfoundere, der kan være andre ikke-målte risikofaktorer eller kombinationer af donor-og modtageregenskaber, der påvirker resultaterne, men som ikke er fanget i vores multivariable modeller. Alternativt kan den højere dødelighed skyldes dårligere funktion på grund af modtagelse af et længere CIT-DCD-transplantat; dette kan dog ikke konstateres på grund af fraværet af langsigtede data om graftets kvalitet.
akut afvisning var ikke forbundet med CIT blandt modtagere af DCD-nyrer i vores undersøgelse. Mens vores resultater sammenligner med en nylig registreringsanalyse,der ikke fandt en sammenhæng mellem CIT og akut afvisning,har 21 andre fundet positive foreninger,herunder en 20% stigning i justeret afstødningsrisiko med CIT længere end 36 timer, 8 en 4% øget risiko for akut afstødning for hver time CIT, 24 og højere ujusterede akutte afstødningsrater for den anden af transplanterede mate nyrer (henholdsvis 28,1% mod 22,3%, P < 0,01), 25 understøtter hypotesen om, at langvarig kølelagring resulterer i øget allograft-immunogenicitet. Rapporter, der undersøger et forhold til DCD og akut afvisning, er blandede.3,26-28 vores resultater kan antyde, i betragtning af de modstridende resultater i litteraturen, at vores forståelse af forholdet mellem iskæmisk skade og akut afvisning er uklar.
primær nonfunktion var signifikant mere sandsynlig blandt lange CIT (1,63%) i forhold til korte CIT (0,89%) parrede nyrer. Selvom den kliniske meningsfuldhed af dette fund sandsynligvis er mindre, fordi de samlede hændelsesrater var lave, var forskellen mellem grupper mindre end 1%, og langsigtede resultater var sammenlignelige, antyder dette fund, at PNF blandt DCD-nyrer kan være relateret til enten virkningerne af iskæmi-reperfusionsskade samtidig med langvarig CIT og/eller er relateret til andre medvirkende faktorer forbundet med lang CIT, der ikke er inkluderet i analysen (ikke tilgængelig i SRTR-registreringsdatabasen). PNF er rapporteret at være forbundet med CIT i både DCD og hjernedøde donorer.30-32 en hollandsk Organtransplantationsregisterundersøgelse af 6322 nyretransplantationspatienter i Holland fandt en signifikant sammenhæng med stigende timeløn CIT og PNF (justeret odds ratio, 1,05; 95% CI, 1,02-1,1) efter justering for første og anden vidd, donortype, DCD Maastricht-klassificering, donor-og modtageralder og køn og antal retransplantationer.29 Matsuno og kolleger30 rapporterede, at den samlede iskæmiske tid (varm plus kold tid) på 720 minutter eller længere (n = 69) korrelerede med 19,3% PNF sammenlignet med 5,8% blandt DCD-transplantationer med kortere samlede iskæmiske tider (n = 57). Effekten af CIT var uklar på grund af manglende justering for hvid, som var længere i gruppen med dårligere resultater (21 vs 7 minutter). Roodnat og kolleger31 fandt, at blandt 1124 levende og hjernedøde afdøde donor nyre modtagere, den justerede relative risiko for DCGS stiger med stigende CIT med den største risiko for CIT er i den første uge og forsvinder efter et år. Forfatterne foreslog, at den højeste risiko for CIT var i den postoperative fase, men der var ingen risiko ud over et år.
vores resultater er underlagt de begrænsninger, der er forbundet med observationsdata. Fordi modtagere ofte ikke tilfældigt vælges til at modtage nyrer, er det muligt, at de på en eller anden umålt måde systemisk sundere, således at et fald i risiko kunne have forhindret en stigning i graftsvigt eller død på trods af en stigning i CIT. Der er mulighed for resterende forvirring på grund af modtager – eller centerrelaterede faktorer, der ikke er fanget i registerdata. Vores analyser omfattede mange, men ikke alle de faktorer, der kan give risici ved eller efter transplantation, såsom implantationsteknik, anastomosetid, maskinperfusion, immunsuppressionstype og dosering, modtagerens anatomiske abnormiteter, og anastomosetid. Den parrede nyreanalyse muliggør justering for de fleste donorfaktorer, men det er ikke muligt at fange anatomiske abnormiteter i 1 af nyrerne, der kan føre til tekniske vanskeligheder uafhængigt af modtagerfaktorer. Analysen var ikke i stand til at vurdere valg af nyre og timing af kirurgi foretaget baseret på maskinperfusionsparametre. Evaluering af karakteristika ved DCD-donorer, der ville udvise en dårlig prognose, når CIT forlænges, er ikke en mulighed inden for en parret analyse. Der kan være en CIT-tærskel, hvor graftresultater begynder at forværres, som ikke ville blive påvist i analysen på grund af mangel på tilfælde med ekstremt lange CITs. Denne undersøgelse omfattede voksne modtagere, der gennemgik deres første nyretransplantation, og derfor kan resultaterne ikke generaliseres til alle nyremodtagere. Potentielle problemer i forbindelse med bestemmelse af akut afvisning inkluderer manglende eller ufuldstændige data, rapporteringsforstyrrelse, prøveudtagnings-og teknikfejl, mål for kvantificering, og subjektiv fortolkning.
der har været omfattende fokus på transplantation på genopretning og placering af alle mulige donororganer. Denne undersøgelse antyder, at langvarig CIT (mindst op til 30 timer) ikke påvirker langtidsoverlevelsesresultater for nyrer fra DCD-donorer negativt. En sammenhæng mellem langvarig CIT og primær ikke-funktion blev identificeret, og selvom hændelsesfrekvenser og forskelle mellem grupper var lave, berettiger yderligere undersøgelse. Disse data kan tyde på vigtige muligheder for at øge transplantationen af tidligere kasserede organer.