Kardioplegisk anholdelse repræsenterede en af de vigtigste (sandsynligvis den største) opnåelse af hjertekirurgi i de sidste 40 år, fordi det på den ene side tillod muligheden for at behandle alle hjertepatologier med et stoppet og blodløst hjerte og derefter for at sikre samtidig myokardiebeskyttelse i den iskæmiske periode. Kardioplegiske opløsninger, der normalt anvendes, kan være krystalloide eller blodbaserede. Custodiol-opløsning, også kaldet histidin-tryptophan-ketoglutarat (HTK) eller Bretschneiders opløsning, er en særlig form for langtidsvirkende intracellulær krystalloid cardioplegi (CCP), der adskiller sig fra andre ekstracellulære kardioplegiske opløsninger på grund af dets lave natrium-og kaliumindhold, der inducerer den diastoliske hjertestop gennem en hyperpolarisering af myocytplasmamembranen. En lav natriumopløsning synes at påvirke den laveste energiomsætning sammenlignet med høj kaliumkardioplegi (1), histidin fungerer som buffer af anaerobe metabolitter produceret i den iskæmiske periode, ketoglutarat anvendes som precursor til ATP-produktion, tryptophan som membranstabilisator og mannitol for at reducere cellulært ødem og for dets radikale rensningsegenskaber. Custodiol karrus, desuden for sin attraktive evne til at tilvejebringe en lang myokardiebeskyttelse med en enkelt infusion, anvendes i vid udstrækning i kompleks hjertekirurgi og til organbevarelse ved at tillade udførelse af komplekse procedurer uden afbrydelse. På den anden side er blodbaserede kardioplegiske opløsninger (som Calafiore-cardioplegi) karakteriseret ved høje kaliumniveauer som depolariseringsfaktor, der inducerer hjertestop i diastol (2). Denne form for kardioplegi, der kan administreres med kontinuerlig eller intermitterende strømning og ved krop eller lav temperatur, synes at give en “mere fysiologisk” hjertestop, fordi blod kan reducere de skadelige virkninger af langvarig iskæmi (3,4). Ifølge andre, høj-kalium cardioplegia” era ” synes at komme til en ende på grund af Opdage af skadelige virkninger på iskæmisk myocardium (5).
i de sidste år har mange undersøgelser analyseret fordele og ulemper ved disse to typer kardioplegiske løsninger inden for de forskellige områder af hjertekirurgi (6), både hos voksne og i pædiatri (7,8), for at finde unikke og delte indikationer, men i dag er debatten stadig åben, især inden for ventilkirurgi. Faktisk, mens litteratur sværmer af kliniske undersøgelser om brug af kardioplegiske strategier i koronararterie bypass (CAB) kirurgi (9), er der få og modstridende undersøgelser, der sammenligner deres anvendelse i ventiloperation.
den seneste anmeldelse om dette emne tilhører Hoyer et al., hvor det blev analyseret en enkelt-center oplevelse på 7.263 patienter gennemgik isoleret aortaklaffekirurgi med det formål at sammenligne koldblodskardioplegi (BCP) og kold CCP (10). Blandt patienter, der modtog en af de to typer kardioplegi, afslørede sonderende analyse, at gruppe behandlet med kold BCP havde en høj procentdel af associerede comorbiditeter såsom diabetes, perifer vaskulær sygdom (PVD) eller kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Desuden syntes de vigtigste indikationer for brugen af BCP at have været en nedsat hjertefunktion (LVEF <30%, NYHA KARRUS III) eller tidligere hjertekirurgi sandsynligvis for den udbredte opfattelse, at intermitterende BCP giver højere myokardiebevarelse på grund af dets mere fysiologiske egenskaber og iltbærende kapacitet (4,11). Dette synes at være i overensstemmelse også med Braathen et coll. hvor procentdelen af patienter med LVEF >50% var højere, selvom statistisk ikke signifikant, i gruppen behandlet med CCP (12), men ikke med Viana et al. der på den anden side rapporterede en lavere procentdel af patienter med nedsat hjertefunktion (alvorlig LV-dysfunktion eller NYHA > II) i CCP-gruppen sammenlignet med BCP-gruppen (13).
en virkelig vigtig faktor, der påvirker fordelingen og effektiviteten af en kardioplegisk opløsning ud over den kemiske sammensætning, er den anatomiske tilstand af koronartræet og myokardiet; selvom koronararterier i isolerede aortaklapper normalt er fri for hæmodynamisk signifikant stenose, kan fordelingen af kardioplegi hæmmes af mikrocirkulationsdysfunktioner, der typisk er til stede i hypertroficerede hjerter (14). I tilfældene kan en god mulighed for at forhindre dårlig distribution af cardioplegi være BCP, der for dens funktioner tillader en intermitterende antegrad/retrograd administration, selvom Ascione et al. påvist, at også kun antegrad intermitterende administration af kold BCP kan være nyttig for patienter med hypertrofierede hjerter, der gennemgår aortaklaffekirurgi (15). Hoyer et al. i denne henseende rapporterede en statistisk signifikant forskel i procentdelen af patienter, der fik anterograd/retrograd kardioplegi mellem to grupper, der var højere blandt BCP-patienter (10). Ifølge andre ser det ud til, at varm BCP giver en højere myokardiebeskyttelse i aortaventilreparation (AVR) kirurgi sammenlignet med kold BCP (16). Karin et al. tværtimod viste, at retrograd kold BCP ikke var bedre end retrograd kold CCP for patienter, der gennemgik AVR (17).
som tidligere nævnt er det tydeligt, hvordan der er mange modstridende resultater om sammenligning mellem krystalloid eller blodkardioplegisk opløsning i hjertekirurgi, især fordi populationer eller resultatvariabler generelt er forskellige blandt de forskellige værker.
i undersøgelsen af Hoyer et al., analyserede forfatteren retrospektivt 825 matchede patienter for at undgå så meget som muligt udvælgelsesforstyrrelser. Patienter gennemgik isoleret AVR og behandlet med HTK-opløsning eller Calafiore Cardioplegi blev med tilbagevirkende kraft inkluderet; CCP blev administreret igen, hvis aortakrydsklemmen oversteg 90 minutter, mens BCP, i modsætning til den oprindelige protokol (2), blev infunderet ved afkøling til 15 karrus C. De analyserede resultater var hovedsageligt kliniske: faktisk operativ dødelighed (om, død inden for 30 dage efter operationen), genoptagelse af blødning, lavt hjerteudgangssyndrom (LCOS), intra-aorta ballonpumpe (IABP) implantation, ekstrakorporeal membran iltning (ECMO) implantation, indtræden af myokardieinfarkt eller hjertearytmier blev undersøgt som indirekte indikatorer for myocardial skade uden at overveje frigivelse af hjertesymer, som ofte udført af andre forfattere. 2%, var den samme mellem de to grupper såvel som for de andre resultatvariabler; kun hjertearytmier blev observeret lidt hyppigere blandt BCP-patienter. På disse baser konkluderede forfatterne, at det ser ud til, at der ikke er nogen forskel i myokardiebeskyttelse ved hjælp af koldt blod eller krystalloid cardioplegi i mitralventiloperation i overensstemmelse med andre rapporter, der findes i litteraturen. Braathen et al. påvist, at HTK i elektiv mitralkirurgi beskytter myokardiet lige så godt sammenlignet med gentagne antegrad kold BCP i henhold til postoperative serumniveauer af myokardie (12); han fandt kun en signifikant stigning i spontan ventrikelflimmer efter fjernelse af krydsklemmen hos patienter, der fik HTK, som dog ikke påvirkede frigivelsen af myokardie-symptomer sammenlignet med bcp. I modsætning til observationerne er der Sakata et al. (18): han rapporterede mere tilstrækkelig myokardiebeskyttelse i mitralventilkirurgi leveret af HTK-løsninger sammenlignet med BCP, fordi der var mere spontan defibrillering og et lavere krav til inotropisk i CCP-gruppe. Gaudino et al. konkluderede på den anden side, at HTK-løsning tilbyder ringere RV-beskyttelse sammenlignet med varm BCP, hovedsageligt i hjerterne med deprimeret præoperativ RV-funktion, hos patienter, der blev gennemgået mitralventiloperation (19). Fannelop et al. fundet de samme resultater (11) for hvad angår LV-beskyttelse hos grisen.
Som konklusion, som følge af analysen af litteraturen, er debatten om effektiviteten af Custodiol og BCP i myokardiebeskyttelse og på mellemlang eller langvarig klinisk resultat i aortaklaffekirurgi stadig åben, selvom der er nogle punkter i aftaler. Custodiol karrus synes i denne henseende at være attraktiv for sin evne til at give lang myokardiebeskyttelse og et blodløst og ubevægeligt operativt felt efter enkeltdosis ansøgning; Dette er meget vigtigt for åbne hjerteprocedurer som AVR eller i alle minimalt invasive tilgange, hvor en klar og uhindret udsigt er af særlig betydning, og hvor en gentagen anvendelse af BCP ikke er virkelig egnet (20). I denne henseende, i vores center erfaring Custodiol Kurt rutinemæssigt anvendes, selv i medfødt hjerteoperation, for alle procedurer udført med en thoracotomi tilgang som minimalt invasiv aortaklappen udskiftning. På den anden side synes brugen af kold BCP at være den foretrukne tilgang hos patienter med nedsat hjertefunktion; selvom hjertet forbliver fuldstændig iskæmisk under den lange anholdelse, der er opnået med Custodiol karrus, synes intermitterende administration af blodbaseret kardioplegisk opløsning at give en bedre myokardiebeskyttelse, især for det høj ilt og metabolitter-bæreevne. Disse resultater deles også af Hoyer et al. det fandt overlegen langvarig overlevelse, når BCP blev anvendt intraoperativt hos patienter med lav LVEF gennemgået AVR. Tilsvarende, Jin et al. rapporteret, at postoperativ catecholamininfusion hos disse patienter kan undgås, når myokardiebeskyttelse opnås med kold BCP (21).
sammenfattende synes CCP at producere gode operative og postoperative resultater som BCP både i myokardiebeskyttelse og i peri-OM og postoperative komplikationer, så hvert tilfælde skal evalueres individuelt. Den bedste kardioplegiske opløsning er faktisk stadig ukendt, især til aortaklaffekirurgi, men yderligere undersøgelser om patienter med mange comorbiditeter, som nedsat hjertefunktion, der kan påvirke myokardets modtagelighed for iskæmi-reperfusionsskade, er måske nødvendige.
anerkendelser
ingen.
fodnote
interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.
- Preusse CJ. Custodiol Cardioplegia: En Enkeltdosis Hyperpolariserende Opløsning. J Ekstra Corpor Technol 2016; 48:15-20.
- Calafiore AM, Teodori G, Mesetti A, et al. Intermitterende antegrade varmt blod cardioplegia. Ann Thorac Surg 1995; 59: 398-402.
- Salerno TA. Kontinuerlig blodkardioplegi: mulighed for fremtiden eller vende tilbage til fortiden? J Mol Celle Cardiol 1990;22: 49. Follette DM, Mulder GD, Maloney JV, et al. Fordele ved blodkardioplegi over kontinuerlig koronar perfusion eller intermitterende iskæmi. Eksperimentel og klinisk undersøgelse. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 604-19. Dobson GP, Faggian G, Onorati F, et al. Hyperkalemisk cardioplegi til voksen og pædiatrisk kirurgi: slutningen af en æra? Front Physiol 2013; 4:228. Edelman JJ, Seco M, Dunne B, et al. Custodiol til myokardiebeskyttelse og konservering: en systematisk gennemgang. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 717-28. Giordano R, Arcieri L, Cantinotti M, Et Al. Depotopløsning og Koldblodkardioplegi i arteriel Omskifteroperation: retrospektiv analyse i et enkelt Center. Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 53-8. Giordano R, Cantinotti M, Arcieri L, et al. Arteriel Omskifteroperation og Plasmabiomarkører: Analyse og korrelation med tidlige Postoperative resultater. Pediatr Cardiol 2017; 38: 1071-6. Guru V, Omura J, Alghamdi AA, et al. Er blod bedre end krystalloid cardioplegi? En meta-analyse af randomiserede kliniske forsøg. Cirkulation 2006; 114: I331-8.
- Hoyer a, Lehmann S, Mende M, et al. Custodiol versus kold Calafiore til valgfri hjertestop i isoleret aortaklafferstatning: en tilbøjelighedsmatchet analyse af 7263 patienter. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52: 303-9.
- Fannelop T, Dahle GO, Salminen PR, et al. Multidosis koldt iltet blod er bedre end en enkelt dosis Bretschneider HTK-kardioplegi hos grisen. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1205-13.
- Braathen B, Jeppsson a, Scherst Krisn H, et al. En enkelt dosis histidin-tryptophan-ketoglutaratopløsning giver lige så god myokardiebeskyttelse i valgfri mitralventiloperation som gentagen koldblodkardioplegi: en prospektiv randomiseret undersøgelse. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 995-1001.
- Viana FF, Shi Vy, Hay PA, et al. Custodiol versus blod cardioplegia i komplekse hjerteoperationer: en australsk oplevelse. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43: 526-31. Rajappan K, Rimoldi OE, Dutka DP, et al. Mekanismer for koronar mikrocirkulatorisk dysfunktion hos patienter med aortastenose og angiografisk normale koronararterier. Cirkulation 2002; 105:470-76. Ascione R, Caputo M, Gomes et al. Myocardial skade i hypertrofiske hjerter af patienter, der gennemgår aortaklappen kirurgi ved hjælp koldt eller varmt blod cardioplegia. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 440-6. Calafiore AM, Teodori G, Bosco G, et al. Intermitterende antegrade varmt blod cardioplegia i aortaklappen udskiftning. J-Kort Surg 1996; 11:348-54.
- Kristivrum E, Tangen G, T Kristill Kristifsrud S, et al. Cold blood versus cold crystalloid cardioplegia: en prospektiv randomiseret undersøgelse af 345 patienter med aortaklappen. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38: 745-9.
- Sakata J, Morishita K, Ito T, et al. Sammenligning af klinisk resultat mellem histidin-triptophan-ketoglutalatopløsning og koldt blod kardioplegisk opløsning ved udskiftning af mitralventil. J-Kort Surg 1998; 13:43-7.
- Gaudino M, Pragliola C, Anselmi A, et al. Randomiseret forsøg med HTK versus varmt blod cardioplegia til højre ventrikulær beskyttelse i mitral kirurgi. Scand Cardiovasc J 2013; 47: 359-67.
- Garbade J, Daviervala P, Seeburger J, et al. Myokardiebeskyttelse under minimalt invasiv mitralventiloperation: strategier og kardioplegiske løsninger. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 803-8. tidlige ændringer i regional og global venstre ventrikelfunktion efter udskiftning af aortaklappen. Sammenligning af krystalloid, koldt blod og varmt blod cardioplegias. Cirkulation 1995; 92: II155-62.