Subtalar og talonavicular arthrodesis gennem en enkelt medial tilgang til korrektion af svær planovalgus deformitet

Triple arthrodesis af talocalcaneal, talonavicular og calcaneocuboid leddene er blevet brugt til at behandle følgerne af paralytisk sygdom.1-3 målet er at opnå en plantigrade fod stabil i frontplanet. Det er yderligere blevet anvendt til at genoprette en smertefuld og deformeret bagfod. Gode resultater er blevet rapporteret.4-10 imidlertid er forskellige komplikationer, herunder problemer med sårheling og overfladiske infektioner på lateral side, blevet beskrevet.4,5,7 – 9,11 på lang sigt er en høj forekomst af efterfølgende arthritis af de tilstødende led4, 5,7-9 og tab af korrektion4,5,12 blevet noteret. Den traditionelle teknik har involveret to snit for at smelte de tre samlinger. En enkelt medial tilgang, der bevarer det calcaneocuboidale led, kan føre til sammenligneligt gode resultater og kan mindske risikoen for degeneration i de nærliggende led.13,14 Det kan reducere komplikationerne ved et lateralt sår, især hos højrisikopatienter.14-16 formålet med denne undersøgelse var at vurdere radiologisk, i hvilket omfang isoleret subtalar og talonavikulær ledfusion kan korrigere deformitet af bagfoden og at gennemgå de tidlige komplikationer efter operationen.

patienter og metoder

mellem juli 2005 og juli 2007 gennemgik 30 patienter (10 mænd og 20 kvinder; 32 fod) med en stor fast valgus deformitet korrektion ved fusion af de subtalære og talonavikulære led gennem en enkelt medial tilgang. Deres gennemsnitlige alder var 71 år (52 Til 86). Den gennemsnitlige opfølgning var i 21 måneder (13 til 37). Fire patienter krævede også medial forskydning calcaneal osteotomi. Behandlingen af fem patienter med reumatoid artrit fortsatte i den peri-operative periode med oral steroidmedicin begrænset til 10 mg, hvor det var muligt; fire patienter havde diabetes mellitus. Alle patienter blev evalueret klinisk og radiologisk i henhold til standardprotokoller fra vores afdeling, som inkluderer vægtbærende anteroposterior og laterale røntgenbilleder af hele foden. Patienter med en tidligere arthrodese af bagfoden eller med opfølgning på mindre end 12 måneder blev udelukket fra undersøgelsen.

operationsteknik.

der blev anvendt en ændring af fremgangsmåden beskrevet af de Vachter et al13 og Jeng, Tankson og Myerson17. Et 6 cm langt hudinsnit blev foretaget fra navikularen mod den mediale malleolus, parallelt med og cirka 5 mm over senen på tibialis posterior. Seneskeden blev åbnet, og senen blev inspiceret. I 12 tilfælde med markant tendinose blev senen udskåret. Kapslen af talonavicular blev derefter skåret ind. En spreder blev anbragt dorso-lateralt for at åbne leddet, som efterfølgende blev afvist med en mejsel. Derefter blev calcanealvæggen udsat ned til sustentaculum. En K-ledning blev indsat i bunden af sustentaculum og derefter brugt til at placere sprederen over talocalcaneal joint. Pas på ikke at beskadige de forreste fibre i deltoidbåndet, subtalarforbindelsen blev åbnet og denuderet med en mejsel og en curette, og de udsatte ledflader blev fjedret eller boret med en 2,0 mm borekrone. Knogletransplantater taget fra den ipsilaterale iliac-Kam blev indsat i fem tilfælde. Foden blev derefter holdt i en neutral position, og K-ledninger blev brugt til at sikre korrektionen. Hvis korrektionen af valgus deformiteten blev betragtet som utilstrækkelig, blev en medial forskydning osteotomi af calcaneum tilsat, før subtalarleddet blev fikset. Dette var nødvendigt i fire tilfælde. Til osteotomi blev der valgt en yderligere lateral tilgang. Det laterale snit var let buet og ca.1 cm bagud og parallelt med peroneal senerne. En lille Hohmann-retraktor blev indsat på plantaraspektet af calcaneum og et andet over calcaneum i dorsal konkavitet. En oscillerende sav blev brugt til at skabe osteotomi og et osteotom for at afslutte snittet. En stor lamina spreder blev derefter brugt til at mobilisere fragmentet. Endelig blev en Hohmann-retraktor brugt til at skubbe den calcaneale tuberøsitet medialt i cirka 1 cm. Den overhængende knogle blev tappet ned med en pin punch og hammer. Fiksering blev opnået ved kanylerede kompressionsskruer. Det subkutane væv og huden blev lukket med afbrudte suturer.

tre kanylerede 4,0 mm kompressionsskruer til det talonavikulære led og to kanylerede 6.5 mm kompressionsskruer (Nydeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, ny trøje) til subtalarforbindelsen blev brugt til at opnå en stabil fiksering (fig 1 og 2). I tilfælde, hvor en calcaneal osteotomi blev udført, blev der tilsat en anden bageste skrue for at sikre tuberøsiteten. Forlængelse af tendo Achillis blev udført i tre tilfælde. Forlængelse af peroneal tendoner14, 15 var ikke påkrævet.

almindelige røntgenbilleder.

vægtbærende anteroposterior (AP) og laterale røntgenbilleder af hele foden blev taget og evalueret med en højopløsningsskærm ved hjælp af DICOM/PACS (TBS Computer-Systeme GMbH, va-kirchen, Tyskland) gennemgå ansøgning E-Film (Le Neg SA, Cheksbres, Sverige).

korrektion af deformiteten i AP og laterale vægtbærende positioner blev målt ved at sammenligne præoperative røntgenbilleder med dem, der blev taget ved endelig opfølgning. AP talonavicular dækningsvinkel, 18 AP talus – første metatarsal vinkel,18 den laterale talus-første metatarsal vinkel, 18 den laterale talocalcaneal vinkel18 og calcaneal pitch vinkel19 blev målt. Tilstedeværelsen eller fraværet af fusion af talocalcaneal og talonavicular leddene blev registreret. Røntgenbillederne blev evalueret af en bestyrelsescertificeret ortopædkirurg (BH), der arbejdede i fod-og ankelenheden, som ikke var direkte involveret i de kliniske aspekter af undersøgelsen.

klinisk vurdering.

sårene blev vurderet under opholdet hos patienten og to, seks og 12 uger efter operationen. Bevis for infektion eller nedbrydning af såret blev noteret. Endelig blev patienterne bedt om at bedømme procedurens succes (tilfreds/utilfreds).

statistisk analyse.

Data blev analyseret ved hjælp af SPSS version 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) og SigmaPlot 2004 for vinduer (Systat Inc., Chicago, Illinois). Eksperimentelle data præsenteres som middelværdi (sd) med minimums-og maksimumværdier og 95% konfidensintervaller (CI). For at afgøre, om dataene er i overensstemmelse med Gaussisk normalfordeling, udførte vi Kolmogorov-Smirnov-normalitetstesten. Uparrede to-tailed studerendes t – tests blev brugt til at analysere forskelle mellem de præ-og postoperative foranstaltninger. En p-værdi < 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant.

resultater

de radiologiske parametre og analyser er opsummeret i tabel I. Den gennemsnitlige AP-talonavikulære dækningsvinkel forbedredes signifikant fra 32 liter (sd 18) (95% CI 25 Til 38) præoperativt til 12 liter (sd 12) (95% CI 7 til 16) postoperativt (p < 0,001). Den gennemsnitlige AP talus – første metatarsalvinkel forbedredes signifikant fra 16 liter (sd 11) (95% CI 12 til 21 liter (præoperativt til 7 liter (sd 11) (95% CI 3 til 12) postoperativt (p < 0,001). Den gennemsnitlige laterale talus – første metatarsalvinkel steg signifikant fra -19 liter (sd 12) (95% CI -23 til -14) præoperativt til -8 liter (sd 8) (95% CI -11 til -5) postoperativt (p < 0,001). Der var en signifikant forbedring (p < 0,001) i den gennemsnitlige laterale talocalcanealvinkel fra 41 Liter (sd 9) (95% CI 38 Til 42) præoperativt til 30 liter (sd 6) (95% CI 28 Til 32) postoperativt. En gennemsnitlig calcaneal tonehøjdevinkel på 18 liter (sd 6) (95% ki 15 til 20) blev observeret præoperativt og 18 ki (sd 5) (95% ki 16 til 20) postoperativt (p = 0,360).

alle patienter viste radiologisk bevis for forening i de smeltede led, som illustreret i patientens postoperative røntgenbilleder vist i Figur 1 og 2. Ingen patient havde et symptomatisk calcaneocuboidal led eller en malunion. Den gennemsnitlige tid til endelig radiologisk fusion var 13 uger (6 til 30). De samlede kliniske resultater blev klassificeret som fremragende hos 16 patienter (53%), gode hos ni (30%), retfærdige hos fire (13%) og dårlige hos en (3%).

komplikationer.

komplikationer var begrænset til problemer med overfladisk sårheling hos tre patienter, som efterfølgende blev behandlet med antibiotika i syv dage. En patient med diabetes udviklede et støbt – relateret tryksår. De andre, der ikke havde allerede eksisterende reumatoid arthritis eller diabetes mellitus, udviklede en overfladisk infektion efter et hæmatom. Imidlertid blev der ikke konstateret dybe infektioner, dehiscens eller nedbrydning af såret. Fjernelse af skruerne blev udført i fire tilfælde, og brud på en skrue i den talonavikulære fusion blev noteret i et tilfælde. Der var intet tab af korrektion hos nogen af patienterne.

Diskussion

i denne retrospektive gennemgang, isoleret talonavikulær og subtalar ledfusion ved hjælp af en enkelt medial tilgang til korrektion af bagfodsdeformitet resulterede i gode radiologiske resultater og få tidlige komplikationer. Signifikant forbedring blev observeret i alle vinkelmålinger med undtagelse af den calcaneale stigningsvinkel. Union blev opnået i alle fødder i gennemsnit 13 uger efter operationen, og tidlige komplikationer var begrænset til problemer med overfladisk sårheling.

historisk set er triple arthrodesis blevet brugt til at behandle følgerne af paralytisk sygdom med det formål at etablere en stabil, plantigrade fod.1-3 teknikken blev senere udvidet til at korrigere smertefulde deformiteter og arthritiske led. Triple arthrodesis involverer traditionelt to snit, og teknikken har kun gennemgået begrænset modifikation, siden den først blev beskrevet.4,7,11 nylige undersøgelser har antydet, at en dobbelt arthrodese i ikke-paralytiske fødder kan opnå sammenligneligt gode resultater, mens den calcaneocuboidale LED bevares.13,15,20

den traditionelle teknik med to snit har vist sig at øge risikoen for en resterende supinationsdeformitet hos patienter med svær peritalar subluksation.21 det indre mediale snit muliggør forbedret visualisering og eksponering af de tværgående tarsalled.11,12 Malunion blev ikke set hos nogen af vores patienter. Vi har fundet ud af, at denne tilgang hjælper med at mobilisere og reducere leddene. Den forbedrede visualisering Letter debridering af leddene uden at placere de posteromediale strukturer, især senen af fleksor hallucis longus, i fare. Placering af snittet direkte over toppen af deformiteten muliggør god kontrol af placeringen af de smeltede LED.

tidligere undersøgelser af tværgående tarsal og subtalar fusion hos patienter med arthritiske ændringer eller bagfodsdeformitet har beskrevet høje patienttilfredshed med forbedringer i funktion. Imidlertid er der opstået en række komplikationer, især hos patienter med svær flatfoot deformitet.4,5,7-9,11 nedbrydning af det laterale sår har også været et problem.4,5,7-9,11 dette kan opstå, hvis korrektion af deformiteten fører til øget spænding på fodens laterale side. Et enkelt medialt snit reducerer risikoen for problemer med sårheling, især hos patienter med svær deformitet eller mangelfuld lateral hud.13-16

en kadaverundersøgelse viste, at meget af deformiteten kan korrigeres, når det talonavikulære LED er tilstrækkeligt reduceret.22 forfatterne konkluderede, at isoleret talonavikulær fusion er lige så effektiv som tredobbelt arthrodese eller talonavikulær og calcaneocuboid fusion til at korrigere alle aspekter af flatfoot deformitet.22 ved en alvorlig deformitet er imidlertid resterende hæl valgus ofte til stede, selv efter tilstrækkelig reduktion af det talonavikulære LED. Den resterende valgus deformitet af bagfoden kan løses ved subtalar fusion, som kan forstærkes af en medial forskydning osteotomi af calcaneum.

Sparing af calcaneocuboid leddet har flere fordele. Det reducerer driftstid og risikoen for nonunion.4,20 reduktion af den bortførte fod er lettere, hvis sidesøjlen ikke forkortes yderligere ved at smelte calcaneocuboidleddet. Retention af calcaneocuboid joint giver en vis bevægelse23, 24 og derved mindsker belastningen på tilstødende led, hvilket kan føre til gigt.4,5,7 – 9 vores undersøgelse viste, at den modificerede dobbelt arthrodesis resulterede i god korrektion af næsten alle parametre. Vi observerede også distraktion af calcaneocuboid leddet (Fig. 3), hvilket kan reducere risikoen for degenerativ ledsygdom på dette sted. Kliniske vurderinger viste, at ingen af patienterne oplevede symptomer i calcaneocuboid joint efter operationen.

modifikation af den klassiske triple arthrodesis til en subtalar og talonavicular dobbelt arthrodesis ved hjælp af en enkelt medial tilgang giver effektiv korrektion af bagfodsdeformitet hos ikke-lammede patienter. Den enkelt mediale eksponering muliggør god visualisering af leddene, hvilket letter reduktion og pålidelig kontrol af positioneringen under operationen, og komplikationer med sårheling var sjældne.

Vi vil gerne takke S Pannhorst, Kantonsspital Liestal, for hendes uvurderlige hjælp med de statistiske analyser i denne undersøgelse.

ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der direkte eller indirekte er relateret til emnet i denne artikel.