serien “ting, vi gør uden grund”, gennemgår praksis, der er blevet almindelige dele af hospitalsbehandling, men som kan give ringe værdi for vores patienter. Praksis, der er gennemgået i serien, repræsenterer ikke” sort / hvid ” konklusioner eller standarder for klinisk praksis, men er ment som et udgangspunkt for forskning og aktive diskussioner blandt hospitalister og patienter. Vi inviterer dig til at være en del af denne diskussion. https://www.choosingwisely.org/
- CASE præsentation
- introduktion
- hvorfor du måske tror hypotonisk vedligeholdelse IV væsker er det rigtige valg
- hvorfor isotonisk vedligeholdelse IV-væsker normalt er det rigtige valg for børn
- hvilken isotonisk IV-væske skal anvendes?
- Hvornår skal vi bruge hypotoniske IV væsker?
- Hvad skal vi gøre i stedet?
- anbefalinger
- konklusion
- Disclosure
CASE præsentation
en 12 måneder gammel kvinde er optaget til akut bronchiolitis med øget vejrtrækningsarbejde og nedsat oral indtagelse. Hun er let dehydreret ved undersøgelse med et natriumniveau på 139 mekv/L og får en 20 mL/kg bolus på 0,9% saltvand. I betragtning af patientens dårlige orale indtagelse bestiller den indkommende praktikant vedligeholdelse intravenøs (IV) væsker og spørger hendes senior bosiddende, hvilken IV-væske der skal bruges. Den medicinske studerende på holdet spekulerer på, om en anden IV-væske ville blive valgt til en 2-ugers gammel med en lignende præsentation.
introduktion
vedligeholdelse IV væsker infunderes kontinuerligt for at bevare ekstracellulært volumen og elektrolytbalance, når væsker ikke kan tages oralt. I modsætning hertil gives genoplivning IV-væsker som en bolus til patienter i tilstande med hypoperfusion for at genoprette ekstracellulært volumen. Den givne IV – væskekoncentration kan kategoriseres som omtrent lig med (isotonisk) eller mindre end (hypotonisk) plasmanatriumkoncentrationen. Se tabel 1 For elektrolytsammensætningen af almindeligt anvendte IV-væsker. Dekstrose metaboliseres hurtigt efter infusion og påvirker ikke toniciteten.
hvorfor du måske tror hypotonisk vedligeholdelse IV væsker er det rigtige valg
en 1957 publikation af Holliday og Segar lagde grundlaget for vedligeholdelse IV væske og elektrolyt krav hos børn og var den første katalysator for brugen af hypotonisk vedligeholdelse IV væsker.1 dette manuskript hævdede, at hypotoniske IV-væsker kunne levere det vand og natrium, der var nødvendigt for at imødekomme vedligeholdelsesbehov. Denne påstand førte til den overvejende anvendelse af hypotonisk vedligeholdelse IV væsker hos børn. I modsætning hertil er isotoniske IV-væsker blevet undgået i betragtning af frygt for elektrolytter, der overstiger vedligeholdelsesbehov.
bekymringer over de utilsigtede konsekvenser af væskeoverbelastning – ødemer, hypernatræmi og hypertension sekundært til øget natriumbelastning – har ført til, at nogle har undgået isotoniske IV-væsker.2 når de præsenteres for almindelige kliniske scenarier for patienter med risiko for overskydende antidiuretisk hormon (ADH; også kendt som arginin vasopressin), valgte pædiatriske beboere hypotoniske (i stedet for isotoniske) IV-væsker 78% af tiden.3
hvorfor isotonisk vedligeholdelse IV-væsker normalt er det rigtige valg for børn
generelle anbefalinger til hypotoniske IV-væsker er primært baseret på teoretiske beregninger ud fra væske-og elektrolytkravene hos raske individer, og undersøgelser har ikke valideret brugen af hypotoniske IV-væsker i klinisk praksis.1 akut syge patienter er i risiko for for høje niveauer af ADH af adskillige årsager (se tabel 2).2 som et resultat er næsten enhver indlagt patient i fare for overskydende ADH-frigivelse, hvilket gør dem sårbare over for udviklingen af hyponatræmi. Syndromet med uhensigtsmæssig sekretion af ADH (SIADH) opstår, når nonosmotic/nonhemodynamic stimuli udløser ADH-frigivelse, hvilket fører til overdreven fri vandretention og resulterende hyponatremi. De to første tilfælde af SIADH blev rapporteret i 1957, da hyponatræmi udviklede sig i forbindelse med bronchogent carcinom.4 selvom offentliggørelsen af Holliday og Seger anerkendte potentialet for vandforgiftning, blev den skrevet før denne rapport, og før virkningerne af ADH på natriumniveauerne hos indlagte patienter blev klart forstået.2 SIADH er nu anerkendt som en af de mest almindelige årsager til hyponatræmi hos indlagte patienter.5, 6
talrige undersøgelser har vist, at patienter, der modtager hypotoniske IV-væsker, har en signifikant højere risiko for at udvikle hyponatræmi end patienter, der modtager isotoniske IV-væsker.7,8 en sjælden, men alligevel alvorlig komplikation af iatrogen hyponatræmi er hyponatremisk encefalopati, som bærer en høj grad af sygelighed eller dødelighed.9 forebyggelse af hyponatræmi er vigtig, da de tidlige symptomer på hyponatremisk encefalopati er uspecifikke og let kan gå glip af.2
mere end 15 prospektive randomiserede kontrollerede forsøg (RCT ‘ er), der involverer over 2.000 børn, har vist, at isotoniske IV-væsker er mere effektive til at forhindre hospitalserhvervet hyponatræmi end hypotoniske IV-væsker og er ikke forbundet med udviklingen af væskeoverbelastning eller hypernatræmi. En metaanalyse fra 2014 bestående af 10 RCT ‘ er og involverede over 800 børn viste, at sammenlignet med isotoniske IV-væsker udgør hypotoniske IV-væsker en relativ risiko på 2,37 for natriumniveauer at falde til under 135 mækv/L og en relativ risiko på 6,1 for niveauer at falde til under 130 mækv/L. De nødvendige tal til behandling (NNT) med isotoniske IV-væsker for at forhindre hyponatræmi i hver gruppe var henholdsvis 6 og 17.7 En Cochrane-gennemgang offentliggjort i 2014 præsenterede sammenlignelige fund, der viste, at hypotoniske IV-væsker havde en 34% risiko for at forårsage hyponatræmi; til sammenligning havde isotoniske IV-væsker en 17% risiko for at forårsage hyponatræmi og en NNT på seks for at forhindre hyponatræmi.8 i en stor RCT udført i 2015 med 676 pædiatriske patienter, McNabb et al. fandt, at sammenlignet med patienter, der fik isotoniske IV-væsker, havde de, der modtog hypotoniske IV-væsker, en højere forekomst af udvikling af hyponatræmi (10,9% versus 3,8%) med en NNT på 15 for at forhindre hyponatræmi ved brug af isotoniske væsker.10 offentliggjorte forsøg er sandsynligvis blevet understyrket for at opdage en forskel i de sjældne ugunstige hyponatræmi-resultater af anfald og dødelighed.
på baggrund af disse data har patientsikkerhedsadvarsler anbefalet undgåelse af hypotoniske IV-væsker i Det Forenede Kongerige (UK) og Australien, og 2015 UK-retningslinjerne for børn anbefaler nu isotoniske IV-væsker til vedligeholdelsesbehov.11 selvom mange af de førnævnte undersøgelser overvejende omfattede kritisk syge eller kirurgiske pædiatriske patienter, synes risikoen for hyponatræmi med hypotoniske IV-væsker tilsvarende øget hos ikke-kirurgiske og ikke-kritisk syge pædiatriske patienter.10
for patienter med risiko for overskydende ADH-frigivelse har nogle støttet brugen af hypotoniske IV-væsker med en lavere end vedligeholdelseshastighed for teoretisk at mindske risikoen for hyponatræmi, men denne praksis har ikke været effektiv til at forhindre hyponatræmi.2,12 medmindre en patient er i en væskeoverbelastningstilstand, såsom ved kongestiv hjertesvigt, skrumpelever eller nyresvigt; isotonisk vedligeholdelse IV væsker bør ikke resultere i væskeoverbelastning.3 tilgængelig dokumentation til styring af vedligeholdelse IV væskevalg hos nyfødte eller unge spædbørn er begrænset. Ikke desto mindre anbefaler vi generelt recept på isotoniske IV-væsker for de fleste i denne population.
hvilken isotonisk IV-væske skal anvendes?
natriumkoncentrationen (154 mmol / L) af 0,9% saltvand, en isotonisk IV-væske, er omtrent lig med toniciteten af den vandige fase af plasma. De fleste undersøgelser, der evaluerer risikoen for hyponatræmi med vedligeholdelse IV-væsker, har brugt 0,9% saltvand som den studerede isotoniske IV-væske. Plasma-Lyte og Ringer ‘ s lactat er lavklorid, bufrede/afbalancerede opløsninger. Plasma-Lyte (=140 mmol/L) har vist sig at være effektiv til forebyggelse af hyponatræmi. Ringers ‘ lactat er lidt hypotonisk (=130 mmol/L), og dets administration er forbundet med et fald i serumnatrium.13 En resulterende fortyndings-og hyperchloremisk metabolisk acidose er mere tilbøjelig til at udvikle sig ved brug af store mængder 0,9% saltvand ved genoplivning end ved brug af afbalancerede opløsninger.2 hvorvidt langvarig brug af 0,9% saltvandsvedligeholdelse IV-væsker kan føre til den samme bivirkning forbliver ukendt givet utilstrækkelig evidens.2 retrospektive undersøgelser ved hjælp af afbalancerede opløsninger har vist en sammenhæng med nedsat hyppighed af akut nyreskade (AKI) og dødelighed sammenlignet med 0,9% saltvand. Imidlertid viste en RCT med over 2.000 voksne ICU-patienter ingen ændring i antallet af AKI hos dem, der modtog Plasma-Lyte sammenlignet med dem, der fik 0,9% saltvand.14
to nylige, prospektive undersøgelser med et center sammenlignede brugen af Ringer ‘ s lactat eller Plasma-Lyte til genoplivning med 0,9% saltvand. Den ene undersøgelse bestod af 15.802 kritisk syge voksne, og den anden bestod af 13.347 ikke-kritisk voksne. Begge undersøgelser viste, at afbalancerede opløsninger nedsatte hyppigheden af større uønskede nyrehændelser (defineret som en sammensætning af død af enhver årsag, ny nyreerstatningsterapi eller vedvarende nyreskade) inden for 30 dage.15,16 tilgængelige offentliggjorte pædiatriske undersøgelser viser, at 0,9% saltvand er en effektiv vedligeholdelse IV-væske til forebyggelse af hyponatræmi, der ikke er forbundet med hypernatræmi eller væskeoverbelastning. Yderligere pædiatriske undersøgelser, der sammenligner 0.9% saltvand med afbalancerede opløsninger er nødvendige.
Hvornår skal vi bruge hypotoniske IV væsker?
hypotoniske IV-væsker kan være nødvendige for patienter med hypernatræmi og et frit vandunderskud eller en nyrekoncentrerende defekt med løbende urinfri vandtab.2 der skal udvises særlig forsigtighed ved valg af vedligeholdelse IV-væsker til patienter med nyresygdom, leversygdom eller hjertesvigt, da disse grupper er udelukket fra nogle undersøgelser.12 disse patienter kan være i fare for øget salt-og væskeretention med enhver IV-væske, og væskehastigheder skal begrænses. Væskeindtaget hos patienter med hyponatræmi sekundært til SIADH har brug for tæt styring; disse patienter drager fordel af total væskebegrænsning i stedet for standard vedligeholdelse IV væskehastigheder.2
Hvad skal vi gøre i stedet?
vedligeholdelse IV-væsker bør kun bruges, når det er nødvendigt, og bør stoppes, så snart de ikke længere er nødvendige, især i lyset af den nylige mangel på 0, 9% saltvand.17 i lighed med alle lægemidler skal vedligeholdelse IV-væsker individualiseres efter patientens behov på baggrund af indikationen for IV-væsker og patientens comorbiditeter.2 Det bør overvejes at kontrollere patientens elektrolytniveauer for at overvåge respons på IV-væsker, især i de første 24 timers optagelse, når risikoen for hyponatræmi er højest. Isotoniske IV-væsker med 5% dekstrose bør anvendes som vedligeholdelse IV-væske hos de fleste indlagte børn i betragtning af dets dokumenterede fordel ved at reducere antallet af hospitalserhvervet hyponatræmi.7,8 hypotoniske IV væsker bør undgås som standard vedligeholdelse IV væske og bør kun anvendes under særlige omstændigheder.
anbefalinger
- når det er nødvendigt, skal vedligeholdelse IV-væsker altid skræddersys til hver enkelt patient.
- for de fleste akut syge indlagte børn bør isotoniske IV-væsker være den valgte vedligeholdelsesvæske.
- overvej at overvåge elektrolytter for at bestemme virkningerne af vedligeholdelse IV væsker.
konklusion
Enteral vedligeholdelsesvæsker bør anvendes første linje, hvis det er muligt. Selvom hypotoniske IV-væsker historisk har været den valgte VEDLIGEHOLDELSESVÆSKE, bør denne klasse IV-væsker undgås for de fleste indlagte børn for at mindske den betydelige Risiko for iatrogen hyponatræmi, som kan være alvorlig og have katastrofale komplikationer. Når det er nødvendigt, skal isotoniske IV-væsker anvendes til størstedelen af indlagte børn, da disse væsker udgør en signifikant nedsat risiko for at forårsage hyponatræmi. Når vi vender tilbage til vores sagspræsentation for at mindske risikoen for hyponatræmi, bør seniorbeboeren anbefale at starte isotoniske IV-væsker i den 12 måneder gamle og teoretiske 2-ugers gamle, indtil oral indtagelse kan opretholdes.
tror du, at dette er en lav værdi praksis? Er dette virkelig en “ting, vi gør uden grund”? Lad os vide, hvad du gør i din praksis og foreslå ideer til andre “ting, vi gør uden grund” emner. Vær med i samtalen online på Facebook og glem ikke at” lide det ” på Facebook eller retød det på kvidre.
Disclosure
forfatterne har ingen relevante interessekonflikter at rapportere. Ingen betaling eller tjenester fra en 3.part blev modtaget for noget aspekt af dette indsendte arbejde. Forfatterne har ingen økonomiske forhold til enheder på den biomedicinske arena, der kunne opfattes som indflydelse, eller som ser ud til potentielt at påvirke, hvad der blev skrevet i dette indsendte arbejde.