af: Christine M. Collins.
Fleury, Hoffelt, Gould&Birney, LLP
Sacramento, Californien
sundhedsplejeplaner, der er licenseret under Lov om sundhedsplejeplan fra 1975, som ændret, (“lov om fuld service”) er kategoriseret som enten planer for fuld service eller specialiseret sundhedspleje. En full-service licens udstedes til en enhed, der leverer mindst seks grundlæggende sundhedsydelser (f. eks., lægetjenester, indlæggelseshospitaltjenester, hjemmesundhedstjenester osv.). Eksempler på Full-service sundhedspleje service planer omfatter Kaiser og HealthNet. En specialiseret licens udstedes til en enhed, der leverer sundhedsydelser i et enkelt område såsom tandlæge, vision, eller mental sundhed. Et sådant eksempel er Vision Service Plan (vsp)
selvom det ikke fremgår af loven eller de regler, der er udstedt af Department of Managed Health Care (“DMHC”), findes der en underkategori: en begrænset (fuld service eller specialiseret) Licens. En begrænset licenstager er “begrænset” til udbyderkontrakter og har ikke tilladelse til at indgå kontrakt direkte med arbejdsgivergrupper og enkeltpersoner. Det betyder, at licenstageren ikke opretter sine egne produkter eller deltager i markedsføring. I stedet underleverandører virksomheden med andre sundhedsplejeplaner eller kontrakter direkte med offentlige betalere, såsom Centre for Medicare & Medicaid-tjenester eller CMS, hvor produkter allerede er udviklet.
naturligvis gælder visse supplerende oplysninger til applikationen (kaldet en “udstilling”) ikke for den begrænsede licenstager og er ikke påkrævet i licenshaverens arkivering. Dette inkluderer udstillinger relateret til markedsføring og gruppe-og individuelle kontrakter. Udstillingskravene afviger yderligere afhængigt af den tilbudte Produkttype: Medicare, Medi-Cal (Medicaid) eller kommerciel.generelt kræver ansøgningsprocessen for en begrænset licens stadig en ret grundig gennemgang af netværkets tilstrækkelighed, kvaliteten af plejeprocesser, klageprocedurer og så videre. Dette er tilfældet for både Medi-Cal og kommercielle tilbud, fordi reguleringen af Medi-Cal (Medicaid) og kommercielle produkter er bredt overladt til staterne. Da reguleringen af Medicare er en funktion af den føderale regering (CMS), er DMHC begrænset i sin gennemgang af Medicare-produkter. Som et resultat vil DMHC bruge det meste af sin tid på at gennemgå ansøgerens økonomiske levedygtighed i modsætning til en mere omfattende gennemgang, der vil omfatte netværkstilstrækkelighed og kvalitet af plejeprocesser.
selvfølgelig kan de udstillinger, som DMHC ville kræve i en given arkivering, ændres på baggrund af lovens nuværende tilstand. I det omfang du måtte have spørgsmål, er du velkommen til at kontakte mig selv eller min kollega, Michael G. Polis.
For mere information om Vicke, Fleury, Hoffelt, Gould& Birney, LLP, besøg International Society of Primerus advokatfirmaer.