vedligeholdelse af spontan ventilation under operationen–en gennemgangsartikel

introduktion

mekanisk ventilation er nødvendig under mange kirurgiske procedurer, men et paradigmeskift i ventilation har fundet sted i de sidste årtier. Der er overbevisende beviser for, at neuromuskulær blokade og efterfølgende kontrolleret mekanisk ventilation, der anvender intermitterende positivt tryk, også hos patienter med ikke-sårede, sunde lunger, kan forringe luftvejene, hvilket fører til postoperative lungekomplikationer (PPC ‘ er), hvilket resulterer i dårligere klinisk resultat, forlænget hospitaliseringstid og øgede omkostninger til hospitalsbehandling. Forekomsten af PPC ‘ er er 5-10% efter ikke-thoracic kirurgi, 22% hos højrisikopatienter, 4,8–54.6% efter brystkirurgi (med en relateret dødelighed på 10-20%) og kan være 1-2% selv i mindre operationer, således er PPC ‘ er de næst mest almindelige alvorlige komplikationer efter kardiovaskulære hændelser i postoperativ periode (1,2).

baseret på omfattende forskning i løbet af de sidste to årtier er en bedre forståelse af patofysiologien ved ventilatorinduceret lungeskade (VILI) bredt opnået, og en pulmonal beskyttende ventilationsstrategi (lungebeskyttende ventilation, LPV), herunder anvendelse af lave tidevandsvolumener , moderate eller optimale niveauer af positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP) og anvendelse af regelmæssige eller målrettede alveolære rekrutteringsmanøvrer (arme), er blevet udviklet (3-16). Derudover avanceret overvågning af åndedrætsmekanik, brug af overholdelse, plateautryk, køretryk eller endda transpulmonalt tryk som målparametre, reduktion af lungestamme og stress, nøjagtig overvågning af gasudvekslingsparametre og hæmodynamik er blevet obligatoriske værktøjer til at optimere ventilationsindstillinger og forhindre Vili (17). Samlet set har disse resultater af nylige forsøg inden for beskyttende ventilation været meget lovende og overbevisende, og denne strategis rolle har fået stigende betydning under generel anæstesi i rutinemæssig bedøvelsesbehandling.

anerkendelse af rollen som neuromuskulær blokade under generel anæstesi og endda vigtigheden af at undgå resterende neuromuskulær blokade i den tidlige postoperative periode med hensyn til postoperativ respirationsnedsættelse er blevet en anden, nyere forskningsretning. Resultater af en nylig multicenter prospektiv observationsundersøgelse viste, at brugen af neuromuskulære blokeringsmidler (NMBAs) under generel anæstesi er forbundet med en øget risiko for PPC ‘ er. Derudover kunne hverken overvågning af neuromuskulær transmission under anæstesi eller brugen af reverseringsmidler mindske denne risiko. Efterforskerne af populær undersøgelse anbefalede, at anæstesilæger skal afbalancere de potentielle fordele ved neuromuskulær blokade mod risikoen for PPC ‘ er og foreslog overlegenheden ved brugen af supraglottiske enheder og opretholdelse af spontan vejrtrækning over brugen af neuromuskulær blokade, endotracheal intubation og efterfølgende kontrolleret mekanisk ventilation under mindre kirurgiske procedurer (18). Disse resultater gør opmærksom på, at opretholdelse af spontan vejrtrækning under generel anæstesi kan være en af mulighederne for yderligere forbedring. Desuden kan denne teknik være gavnlig for kirurgiske indgreb med øget risiko for PPC ‘ er, som thoracale operationer. Der er en voksende erfaringsbaseret evidens om de fordelagtige virkninger på respiration af ikke-intuberet anæstesi i thoracoskopisk og åben thoracic kirurgi under spontan ventilation (19-25). Man skal dog bemærkes, at neuromuskulær blokade og kontrolleret ventilation kan anbefales under nogle procedurer for at imødekomme kirurgiske behov.

grundlæggende principper for respiration

fysiologisk respiration er et resultat af kompleks og præcis interaktion mellem brystvæggen og lungerne. Bidrag fra åndedrætsmuskler, elastiske komponenter i brystvæggen og lungerne spiller en central rolle i genereringen af en trykgradient over åndedrætssystemet (mellem munden og den ydre overflade af brystvæggen), hvilket resulterer i en luftstrøm under luftvejene for at tillade luft at komme ind i det alveolære rum, hvor gasudveksling finder sted. Under mekanisk ventilation, især i de intraoperative indstillinger, på grund af brugen af anæstetika og analgetika eller endda NMBAs, kan respirationsdrev og muskelaktivitet reduceres markant eller i de fleste tilfælde slukkes fuldstændigt. I dette tilfælde skal ventilatoren generere et positivt tryk for at skabe luftstrøm. Forenklet, ventilation opstår, når der opstår en trykforskel på tværs af åndedrætssystemet, uanset dets oprindelse. Denne trykforskel (gradient) bestemmes af følgende universelle ligning:

Pao + Pmus = PEEP + (ers-Larv V) + (RRS-Larvestrøm)

i denne ligning repræsenterer Pao trykket ved luftvejsåbningen, og Pmus er det tryk, der genereres af åndedrætsmuskler. PEEP er positivt slutudåndingstryk, Ers er elastansen og Rrs er modstanden i åndedrætssystemet, V står for tidevandsvolumen, og strømning betyder luftstrømmen (26).

det er tydeligt, at disse hovedparametre—trykgradient, elastans (eller det inverse af elastans, nemlig overholdelse), volumen, modstand og strømning—bestemmer ventilation, Det følger heraf, at de skal overvåges omhyggeligt og kontinuerligt under mekanisk ventilation (27-29).

Åndedrætsfysiologi under spontan vejrtrækning

under fysiologisk (ikke-assisteret) spontan inspirationsbevægelse af brystvæggen og en stigning i brysthulen og lungevolumener på grund af aktiv sammentrækning af åndedrætsmuskler mindsker det allerede negative pleurale tryk yderligere og genererer en trykgradient betegnet transpulmonært tryk (PL), hvilket resulterer i en “fysiologisk negativt tryk” ventilation. Det er velkendt, at regional fordeling af ventilation er heterogen på grund af lungernes elastiske egenskaber og lodret gradient af pleural (og transpulmonal) tryk (30).

der er 2 grupper af musklerne i brystvæggen: dem, der er involveret i indånding og dem, der er ansvarlige for tvungen udånding. Hovedmusklen er den kuppelformede membran, hvis sammentrækning øger enten den lodrette dimension af brystkassen ved at skubbe maveindholdet nedad eller den forreste-bageste dimension ved en udadgående trækkraft af ribbenene. Sammentrækning af de ydre intercostaler hæver den laterale del af ribbenene, hvilket resulterer i en forøgelse af brystets tværgående diameter. Denne udflugt af membranen er ikke homogen, såvel som ventilation og perfusion. Undersøgelser ved hjælp af fluoroskopisk billeddannelse viste, at membranen kan opdeles i tre segmenter funktionelt: top (ikke-afhængig, anterior seneplade), mellem og dorsal (afhængig, posterior). Under spontan vejrtrækning (SB) bevæger den bageste del sig mere end den forreste, modsatte alveolære kompression, hvilket forhindrer ventilation/perfusion (V/k) mismatch og resulterer i forbedret ventilation af de afhængige områder af lungerne. Disse fordele forbliver selv i liggende stilling (31,32).

under udånding finder en modsat proces sted: membranen og de eksterne intercostaler slapper af, og på grund af lungernes elastiske elementer reducerer lungernes naturlige recoil brystrummet og klemmer luften ud af lungerne. Denne elastiske rekyl er tilstrækkelig under normal vejrtrækning, så udløb er en passiv proces. Under tvungen udløb rekrutteres imidlertid flere andre muskler (rectus abdominis og indre intercostale muskler) for at øge styrken og effektiviteten af udløbet.

desuden bør man ikke glemme, at vejrtrækningsmønstre, respirationsfrekvens og amplitude er variable under spontan ventilation for at opnå metaboliske krav.

fordele ved SB under mekanisk ventilation er opsummeret i tabel 1.

tabel 1 Fordele ved spontan vejrtrækning under mekanisk ventilation
fuld tabel

det skal nævnes, at der også er flere ulemper ved SB under mekanisk ventilation. Ulemper inkluderer muligheden for ukontrolleret inspirerende indsats, der kan forværre lungeskade på grund af volutrauma eller barotrauma; øget heterogenitet af ventilation, der fører til “okkult pendelluft” (regionalt forhøjet PL på trods af en sikker middelværdi); regional dorsal atelektrauma på grund af cyklisk åbning og lukning af små luftveje (33,34); patient-ventilator asynkroni resulterende patient nød; øget alveolo-kapillærtrykgradient, der fører til interstitiel ødem; nedsat hæmodynamik; vanskeligheder ved gennemførlig måling af parametre for åndedrætsmekanik (f.eks. køretryk); umulighed ved at bruge NMBAs, der kan gøre endotrakeal intubation og sikret luftvej vanskelig. Respirationsdepression effekt af større analgetika kan også være et problem, der kræver opmærksomhed.

Åndedrætsfysiologi ændringer under ventilation med positivt tryk

ventilationstilstande med positivt tryk kan opdeles i to grupper: invasiv eller ikke-invasiv assisteret spontan ventilation og kontrolleret ventilation . Det er almindeligt for begge modaliteter, at et positivt inspirationstryk genereres af en ventilator, men under assisteret spontan ventilation deles åndedrætsarbejdet af åndedrætsmusklerne og ventilatoren, mens musklerne under kontrollerede tilstande forbliver passive, og alt åndedrætsarbejde udføres af maskinen. Under assisteret spontan ventilation falder alveolært tryk (Palv) under PEEP i kun en del af inspirationstiden, mens Pao og PMU ‘ er er positive. I kontrolleret ventilation er Pao og Palv altid positive, mens PMU ‘ er = 0 cmH2O (26).

ud over disse store forskelle fra fysiologisk vejrtrækning, dvs.mekaniske ventilatorer trykker på åndedrætssystemet, og en heterogen omfordeling af PL forekommer under ventilation med positivt tryk (30). Denne heterogene omfordeling af PL i kombination med upassende ventilationsindstillinger kan være ansvarlig for både mekanisk (barotrauma, volutrauma) og biologisk skade på lungerne (skade på den ekstracellulære matrice på grund af cyklisk åbning og lukning af de små luftveje og øget inflammatorisk respons), der fører til Vili og PPC ‘ er.

på den anden side sker en typisk omfordeling af ventilation under positiv trykventilation, især når neuromuskulær blokade også introduceres. Under kontrolleret obligatorisk ventilation (CMV) flyttes hovedudbredelsen af ventilation til de ikke-afhængige og mindre perfunderede forreste områder af lungen, hvilket fører til v/k mismatch og omfang atelektase i de afhængige lungeområder (31). Disse observerede forskelle er baseret på den ændrede udflugt af membranen. Bevægelse af den bageste, afhængige del af membranen faldt markant, men snarere ved den forreste, ikke-afhængige del under kontrolleret ventilation, selv når der blev anvendt lave tidevandsvolumener (35-37). Disse forskelle kunne kun udlignes mere eller mindre, når tidevandsvolumener blev øget, men forbliver også uanset om PCV-eller PSV-tilstande anvendes, men nogle forfattere foreslog PSV ‘ s overlegenhed over enten CMV eller SB (32,35,37-39). Derudover, når NMBA ‘ er anvendes, omfordeling af diafragmatisk udflugt og de samtidige ventilationsnedsættelser bliver meget mere slående.

vedligeholdelse af spontan vejrtrækning under thoracic surgery: NITS, en ny tilgang

Thoracic surgery betragtes som høj risiko for PPC ‘ er. Denne risiko har en dobbelt oprindelse: flere kirurgiske risikofaktorer og patientrelaterede risikofaktorer er i baggrunden. Patienter, der er planlagt til brystkirurgi , har ofte langvarig medicinsk historie med lungesygdom, de fleste af dem ryger og har nedsat åndedrætsmekanik og gasudveksling. Anden andel af patienterne har en akut lunge-eller intrathoracisk morbiditet (f.eks.). I et ord: thoracic kirurgi er en højrisikointervention hos en højrisikopatient, der gør en udfordring for anæstesilægen.

guldstandardventilationsmodus til thoracic kirurgi blev betragtet som invasiv mekanisk en lungeventilation (OLV) i årtier. OLV under generel anæstesi var påkrævet i de fleste åbne thoracic procedurer, især i videoassisteret thoracoscopic surgery (VATS). OLV kan opnås ved anvendelse af et dobbeltlumen endotracheal rør eller nogle typer bronchiale blokkere. Brugen af disse luftvejsindretninger giver tilstrækkelige betingelser for isolering enten højre eller venstre lunge og også til operation. Derudover, OLV havde nogle patofysiologiske rationale: nedsat gasudveksling (progressiv hypoksi, hyperkapni og hypoksisk pulmonal vasokonstriktion) på grund af den opererede kollapsede lunge under kirurgisk pneumothoraks med vedligeholdt SB var velkendt og blev betragtet som utålelig (40,41).

i de sidste årtier har den udbredte anvendelse af kombinerede regionale (epidurale, lokale og plane blokader) og generelle anæstesiteknikker sammen med teknisk udvikling af ventilationsudstyr og også forbedring af den minimale invasive thoracale kirurgi tilladt at udføre thoracic kirurgi på vågen eller kun minimalt (bevidste) sederede patienter i SB (41). Takket være omfattende forskning kan kirurgisk pneumothoraks i dag betragtes som en sikker teknik, der muliggør vedligeholdelse af SB under brystkirurgiske procedurer. Teknikken kaldes ikke-intuberet thoracoscopic surgery (NITS) eller ikke-intuberede kar (NIVATS), mens kar, der udføres under generel anæstesi, almindeligvis betegnes GAVATS i litteraturen. NITS kan også udføres med eller uden laryngeal maske luftvejsindsættelse.

NITS muliggør vedligeholdelse af SB gennem hele den kirurgiske procedure, der giver flere fordele (herunder forebyggelse af baro -, volu og atelektrauma, ventral omfordeling af ventilation og dæmpning af inflammatorisk respons) sammenlignet med intermitterende mekanisk ventilation med positivt tryk (ippv) (42). Med hensyn til den almindelige patientpopulation, der er planlagt til brystkirurgi, kan SB også beskytte mod de skadelige virkninger af ippv, så risikoen for Vili og følgelig udviklingen af PPC ‘ er kan reduceres resulterende forbedret resultat, kortere ophold på hospitalet og reducerede sundhedsudgifter. Enten kirurgiske eller anæstetiske teknikker af NITS / NIVATS er godt beskrevet, men der er nogle hjørnesten at nævne. For det første er tilstrækkelig regionalbedøvelse (thoracic epidural, intercostal nerve eller paravertebral blokade) suppleret med eller uden serratus plan blokade afgørende, og infiltration af vagal nerve med lokalbedøvelsesmidler—til forebyggelse af hoste og bradyarytmi under proceduren—foreslås. Ifølge nogle forfattere kan thoracic epidural anæstesi fra T1 til T8 alene være tilstrækkelig i de fleste tilfælde (42-45). Når kirurgisk pneumothoraks er udført, og den ikke-afhængige lunge kollapses, kan patienten blive dyspneisk eller takypneisk, tegn på åndedrætsbesvær og panik kan forekomme, derfor udføres de fleste af NITS-sagerne under sedation. Den mest populære mulighed er propofol sedation af den målstyrede infusion (TCI) styret af dybden af anæstesiovervågning nåede enten det kirurgiske sedationsniveau (42). I alle tilfælde kan inkrementel titrering af opioide analgetika også anvendes. Alle forfattere inden for NITS er enige om, at moderat hypoksi og hypercapnia, der resulterer i mild, ikke-signifikant respiratorisk acidose, er almindelig under ikke-intuberet vågen brystkirurgi. Disse ændringer løser inden for nogle minutter til timer efter vellykket drift (19,22,23,24,42). Postoperativ bedring er også hurtig: patienter får lov til at drikke klare væsker 1 time efter operationen, åndedrætsøvelser og mobilisering kan startes så hurtigt som muligt, praktisk talt allerede i plejeenheden efter anæstesi (42). Yderligere fordele ved NITS sammenlignet med konventionelle GAVATS er den faldende forekomst af postoperativ kvalme og opkastning (PONV), den mindre hyppigt krævede Sygepleje og den reducerede opholdstid på hospitalet (19). Den største ulempe er, at i tilfælde af intraoperativ forringelse kan endotracheal intubation og omdannelse til konventionel OLV være vanskelig. Desuden kræver NITS praksis, færdigheder og fremragende tværfagligt samarbejde mellem anæstesilægen og kirurgen også.

konklusioner

På trods af lovende og overbevisende resultater af nylige kliniske forsøg har lungebeskyttende ventilation været et “varmt emne” blandt forskere inden for anæstesi og kritisk pleje. På trods af den velevaluerede patofysiologi af Vili og der er gjort en indsats i de sidste årtier for at eliminere disse patofysiologiske faktorer, forekomsten af PPC ‘ er kunne ikke reduceres signifikant. Hverken ventilation med lavt tidevandsvolumen eller brugen af moderate niveauer af PEEP og regelmæssig brug af våben alene eller i kombination kunne have løst dette verdensomspændende sundhedsproblem: LPV-koncept ser ud til at være en søgning efter “den hellige gral”. Årsagen til dette kan være, at mekanisk ventilationsstøtte, der anvender intermitterende positivt tryk, uanset ventilationsmåden (kontrolleret, assisteret eller intelligent dobbeltstyret tilstand), er mildt sagt ikke-fysiologisk.

individualisering af ventilationsindstillinger og opretholdelse af fysiologisk spontan vejrtrækning under mekanisk ventilation kan give mulighed for yderligere forbedring.

anerkendelser

ingen.

fodnote

interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

etisk Erklæring: forfatterne er ansvarlige for alle aspekter af arbejdet med at sikre, at spørgsmål relateret til nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses korrekt.

1. Jing R, He S, Dai H, et al. Forekomst og risikofaktorer for postoperative lungekomplikationer efter brystkirurgi for tidlig ikke-småcellet lungekræft. Med 2018; 11: 285-94.
2. Kelkar KV. Postoperative lungekomplikationer efter ikke-kardiothoracisk kirurgi. Indisk J Anaesth 2015; 59:599-605. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilatorinduceret Lungeskade. N Engl J Med 2013;369: 2126-36.
3. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G. Ventilatorinduceret lungeskade. EUR Respir J Suppl 2003; 42: 2s-9s.
4. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burts C, et al. Et forsøg med intraoperativ Ventilation med lavt tidevandsvolumen i Abdominal kirurgi. N Engl J Med 2013;369: 428-37.
5. Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, et al. Højt versus lavt positivt slutekspiratorisk tryk under generel anæstesi til åben abdominal kirurgi (PROVHILO-forsøg): et randomiseret kontrolleret multicenter-forsøg. Lancet 2014; 384:495-503.
6. Sutherasan Y, Vargas M, Pelosi P. beskyttende mekanisk ventilation i den ikke-skadede lunge: gennemgang og metaanalyse. Kritisk Pleje 2014; 18:211.
7. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, et al. Intraoperativ Rekrutteringsmanøvre vender skadelige Pneumoperitoneum-inducerede åndedrætseffekter hos sund vægt og overvægtige patienter, der gennemgår laparoskopi. Anæstesiologi 2010; 113:1310-19. H. C. Andersen, Gajic O, Thompson DK, et al. Virkningerne af den alveolære Rekrutteringsmanøvre og positivt Slutekspiratorisk tryk på arteriel iltning under laparoskopisk bariatrisk kirurgi. Anesth Analg 2006; 102: 298-305. Mols G, Priebe HJ, Guttmann J. alveolær rekruttering i akut lungeskade. Br J Anaesth 2006; 96: 156-66. Talley HC, Bent N, Georgievski J, et al. Anæstesi udbyderes viden og brug af alveolære Rekrutteringsmanøvrer. J Anesth Clin Res 2012; 3: 325.
8. Chacko J, Rani U. alveolær rekrutteringsmanøvrer ved akut lungeskade / akut respiratorisk nødsyndrom. Indisk J Crit Pleje Med 2009; 13:1-6.
9. Siobal MS, Ong H, Valdes J, et al. Beregning af fysiologisk Dødrum: sammenligning af ventilatorens volumetriske Capnografi med målinger ved metabolisk analysator og volumetrisk CO2-skærm. Respir Pleje 2013; 58: 1143-51.
10. El-Baradey GF, El-Shamaa NS. Overholdelse versus død plads til optimal bestemmelse af positivt slutudåndingstryk ved akut åndedrætssyndrom. Indisk J Crit Pleje Med 2014; 18:508-12.
11. Pelosi P, Gama de Abreu M, Rocco PRM. Nye og konventionelle strategier for lungerekruttering i akut respiratorisk nødsyndrom. Kritisk Pleje 2010; 14:210.
12. Vargas M, Sutherasan Y, Gregoretti C, et al. PEEP rolle i ICU og operationsstue: fra Patofysiologi til klinisk praksis. Videnskabelige Verdensjournal 2014; 2014:852356.
13. Pelosi P, Ball L. Åndedrætsmekanik hos mekanisk ventilerede patienter: fra fysiologi til klinisk praksis ved sengen. Ann Transl Med 2018; 6: 375. Kirmeier E, Eriksson LI, et al. Lungekomplikationer efter anæstesi efter brug af muskelafslappende midler (populær): en multicenter, prospektiv observationsundersøgelse. Lancet Respir Med 2019; 7: 129-40. Pompeo E, Mineo D, Rogliani P, et al. Gennemførlighed og resultater af vågen thoracoskopisk resektion af ensomme lungeknuder. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1761-8.
14. Mineo TC, Tacconi F. Nonintubated thoracic surgery: en hovedrolle eller bare en tur på en del? Chin J Kræft Res 2014; 26:507-10.
15. Mineo TC, Tacconi F. fra” vågen “til” Overvåget Anæstesipleje ” Thoracic kirurgi: en 15 års udvikling. Thoracic Cancer 2014; 5: 1-13.
16. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, et al. Nonintubated thoracoscopic lung resektion: en 3-årig erfaring med 285 tilfælde i en enkelt institution. J Thorac Dis 2012; 4: 347-51.
17. hvad, Chen JS, Lin YS, et al. Gennemførlighed og sikkerhed af nonintuberet thoracoscopic lobectomy for geriatriske lungekræftpatienter. Ann Thorac Surg 2013; 95: 405-11. Hung MH, Hsu HH, Cheng YJ, et al. Nonintubated thoracoscopic surgery: state of te art og fremtidige retninger. J Thorac Dis 2014; 6: 2-9. Tacconi F, Pompeo E. ikke-intuberet videoassisteret thoracic kirurgi:hvor står beviser? J Thorac Dis 2016; 8: S364-75. Mauri T, Cambiaghi B, Spinelli E, et al. Spontan vejrtrækning: et tveægget sværd til at håndtere med omhu. Ann Transl Med 2017; 5: 292.
18. Hess DR. respiratorisk mekanik hos mekanisk ventilerede patienter. Respir Pleje 2014; 59:1773-94.
19. Grinnan DC, Truvit JD. Klinisk gennemgang: åndedrætsmekanik i spontan og assisteret ventilation. Crit Care. 2005;9:472-84.
20. bold L, Costantino F, Fiorito M, et al. Åndedrætsmekanik under generel anæstesi. Ann Transl Med 2018; 6: 379.
21. Silva PL, Gamma De Abreu M. Regional fordeling af transpulmonært tryk. Ann Transl Med 2018; 6: 385.
22. Neumann P, vrid H, Tsinserling J, et al. Spontan vejrtrækning påvirker den rumlige ventilation og perfusionsfordeling under mekanisk ventilationsstøtte. Crit Care Med 2005; 33: 1090-5.
23. Kleinman BS, Frey K, VanDrunen M, et al. Bevægelse af membranen hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom, mens spontant vejrtrækning versus under positivt tryk vejrtrækning efter anæstesi og neuromuskulær blokade. Anæstesiologi 2002; 97:298-305.
24. Yoshida T, Torsani V, Gomes S, et al. Spontan indsats forårsager okkult pendelluft under mekanisk ventilation. Am J Respir Crit Pleje Med 2013;188:1420-7.
25. Yoshida t, Uchiyama A, Fujino Y. rollen som spontan indsats under mekanisk ventilation: normal lunge versus skadet lunge. J Intensiv Pleje 2015; 3: 18.
26. Bosek V, Roy L, Smith RA. Trykstøtte forbedrer effektiviteten af spontan vejrtrækning under inhalationsanæstesi. J Clin Anesth 1996; 8: 9-12.
27. Putensen C, Muders T, Varelmann D, et al. Virkningen af spontan vejrtrækning under mekanisk ventilation. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 13-8.
28. Capdevila, Jung B, Bernard N, et al. Effekter af trykstøtteventilationstilstand på fremkomsttid og intraoperativ ventilationsfunktion: et randomiseret kontrolleret forsøg. PLoS en 2014; 9: e115139.
29. Brimacombe J, Keller C, H. Trykstøtteventilation versus kontinuerligt positivt luftvejstryk med laryngeal maske luftvej: en randomiseret crossover-undersøgelse af bedøvede voksne patienter. Anæstesiologi 2000; 92: 1621-3. Keller C, Sparr HJ, Luger TJ, et al. Patientresultater med positivt tryk versus spontan ventilation hos ikke-lammede voksne med laryngeal maske. Kan J Anaesth 1998; 45:564-7. under en-lungeventilation. Forudsigelse, forebyggelse og behandling. Anæstesiologi 2009; 110:1402-11. David P, Pompeo E, Fabbi E. Kirurgisk pneumothoraks under spontan ventilation-effekt på iltning og ventilation. Ann Transl Med 2015; 3: 106.
30. S. P., T. P., Lebak G, et al. Ikke-intuberet bedøvelsesteknik ved åben bilobektomi hos en patient med alvorligt nedsat lungefunktion. J Thorac Dis 2018; 10: E275-80.
31. Kiss G, Castillo M. ikke-intuberet anæstesi i thoracic kirurgi – tekniske problemer. Ann Transl Med 2015; 3: 109.
32. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, et al. Nonintuberet thoracoscopic kirurgi ved hjælp af regionalbedøvelse og vagal blok og målrettet sedation. J Thorac Dis 2014; 6: 31-6.
33. Kao MC, Lan CH, Huang CJ. Anæstesi til vågen videoassisteret thoracic kirurgi. Acta Anaesthesiol Danmark 2012; 50: 126-30.