abstrakt
baggrund. Lokaliseret granulocytisk sarkom i livmoderhalsen i fravær af akut myelogen leukæmi (AML) ved præsentation er meget sjælden, dens diagnose er ofte forsinket, og dens prognose udvikler sig næsten altid ildevarslende til ildfast AML. Tilfælde. Vi præsenterer sagen om en 30-årig kvinde med vaginal blødning og en stor cervikal masse. Yderligere evaluering bekræftede tilstedeværelsen af en granulocytisk sarkom, men afslørede ikke systemisk involvering. Resultat. AML-type kemoterapi efterfulgt af strålebehandling af livmoderen førte til en holdbar fuldstændig remission. Hun forbliver i fuldstændig remission seks år efter diagnosen. Konklusion. Granulocytisk sarkom i livmoderhalsen er en sjælden enhed, for hvilken tidlig intensiv AML-type terapi er effektiv.
1. Introduktion
granulocytisk sarkom (GS) er en sjælden fast tumor bestående af umodne myeloide celler, der først blev beskrevet som et chlorom ved forbrændinger i 1823, fordi dens grønne farve på grund af myeloperoksidasefarvning . Dens tilknytning til akut leukæmi blev rapporteret af Dock i 1893 . GS diagnosticeres oftest som en del af de systemiske manifestationer af akut myelogen leukæmi (AML), overvejende efter diagnosen AML, men det kan også være det præsenterende symptom. Mindre almindeligt signalerer de et AML-tilbagefald eller blasttransformation af kronisk myelogen leukæmi (CML). I sjældne tilfælde forekommer de som en isoleret masse uden forudgående tegn på leukæmi, men i denne situation udvikler patienter normalt AML inden for 8 dage til 28 måneder .
incidensen af GS anslås til 0,7 pr. million hos børn og 2 pr .million hos voksne. Det forekommer kun hos 32, 3% af patienterne med granulocytisk leukæmi, hvilket er klinisk tydeligt hos mindre end 1% .
det forekommer oftest i knogler, periosteum, blødt væv, lymfeknuder og hud, men kan forekomme stort set overalt. Det mest involverede viscerale organ er nyrerne.
GS har en dårlig prognose. Den samlede 2-årige overlevelsesrate for alle patienter er 6%. Ingen patienter, der overlever mere end 5 år, er rapporteret i litteraturen .
involvering af den kvindelige kønsorgan hos kvinder, der dør af leukæmi, er hyppig, men klinisk signifikant involvering er sjælden. Det mest involverede organ er æggestokken anslået til 36,4% efterfulgt af livmoderhalsen og livmoderen . De præsenterende symptomer på GS i livmoderhalsen eller livmoderen inkluderer vaginal eller postcoital blødning efterfulgt af mavesmerter og systemiske manifestationer inklusive feber, nattesved og vægttab .
kun få tilfælde er blevet rapporteret, hvor lokaliseret GS i livmoderhalsen var den eneste manifestation. Pathak et al. beskrevet i deres gennemgang af 25 patienter med GS i livmoderhalsen kun to tilfælde af bekræftet isoleret initial cervikal involvering. I begge tilfælde blev en AML efterfølgende diagnosticeret. En patient døde af sygdommen, og den anden var i remission efter akut leukæmi kemoterapi på mindre end 2 års opfølgning .
Vi præsenterer her en 30-årig kvinde med isoleret granulocytisk sarkom i livmoderhalsen uden udvikling i AML og i fuldstændig remission efter 6 års opfølgning.
2. Case Report
en 30-årig, (gravida 1, para 1) hvid kvinde besøgte sin gynækolog med klager over uregelmæssig vaginal blødning. Fire måneder tidligere havde hun haft en episode af unormal vaginal blødning, som varede to uger. Der var ingen historie med mavesmerter eller systemiske symptomer. Hendes sidste PAP smear, et år før diagnosen, var normal. En bækkenundersøgelse afslørede hypertrofi i livmoderhalsen, og livmoderhalsbiopsi viste en infiltration af små, umodne myeloide celler. Laboratorieundersøgelser var ikke bemærkelsesværdige. En bækken CT-scanning og MR afslørede en masse på niveauet af livmoderhalsen, der måler cm. Massen var homogen, veldefineret, infiltrerende, men skånede endetarmen og blærevæggen. Der blev ikke set nogen lymfeknudeforstørrelse. Æggestokke, lever, milt, bugspytkirtel og nyrer var normale i udseende. Der var ingen ascites og ingen thoracic involvering. Patienten blev efterfølgende henvist til vores afdeling.
hun var socialrådgiver med en 2-årig datter, der var blevet leveret af kejsersnit. Resten af patientens medicinske historie var ikke bemærkelsesværdig.
Ved undersøgelse var hun i perfekt fysisk tilstand, ingen historie med vægttab, feber eller nattesved, og blodtrykket var 110/70 mm Hg. Gynækologisk undersøgelse afslørede en forstørret livmoderhals, som var fast, elastisk og let forslået uden parametrial eller vaginal blind vej involvering. Der var ingen håndgribelige lymfeknuder og ingen hepatosplenomegali. Resten af den fysiske undersøgelse var normal. Laboratorieundersøgelser afslørede følgende værdier: hæmoglobin 13,3 g /dL, blodplade / mL og antal hvide celler 7300 pr.kubikmillimeter med 62,5% neutrofiler, 30,2% lymfocytter og 5,3% monocytter. Blodkemi var ikke bemærkelsesværdig. Cytologisk undersøgelse af cervikale udstrygninger var sammensat af 50% hæmatopoietiske celler, små til mellemstore eksplosioner med højt nuklear-cytoplasmatisk forhold, fint kromatin og fine granuleringer i cytoplasmaet af myeloid Oprindelse. Sprængningerne var myeloperoksidasepositive. En biopsi blev udført (to fragmenter af og cm), som viste omfattende infiltration af pladepitelvæggen af små blastceller. Flere immunhistokemiske analyser blev opnået. Myeloperoksidase, almindeligt leukocytisk antigen og CD34 var stærkt positive. (Figur 1 og 2) lymfoide markører, epitelmarkører og neuroendokrine markører var alle negative (CD20, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, CD45 RO, Kappa, Lambda, cytokeratin, EMA, synaptophysin og chromogranin). Ki67 blev udtrykt i 80% af cellerne. Disse fund var kompatible med diagnosen af en GS af myeloblastisk type. Knoglemarvsbiopsi (BMB) og aspirat var normale ligesom cytogenetik.
Hæmatoksilin og eosin plet af granulocytisk sarkom i livmoderhalsen.
da de fleste patienter med lokaliseret GS udvikler sig til en AML, modtog vores patient AML-type induktionskemoterapi med cytosin arabinosid (200 mg/m2/dag i syv dage) og idarubicin (8 mg/m2/dag i fem dage). En postkemoterapiundersøgelse af livmoderhalsen var normal, og en biopsi udført en måned efter kemoterapi bekræftede fraværet af resterende blastceller. Patienten ønskede efterfølgende graviditeter i fremtiden, og derfor blev følgende behandlingsstrategi vedtaget: en kur mod konsolideringskemoterapi med højdosis cytosin arabinosid (3 g/m2 2/dag i 4 dage) og idarubicin (12 mg/m2/dag i 2 dage) efterfulgt af laparoskopisk beskyttende ovariopeksi og ekstern strålebehandling på 30 Gy begrænset til livmoder. Dette blev efterfulgt af en anden cyklus med konsolideringskemoterapi med højdosis cytosin arabinosid (3 g/m2 2/dag i 4 dage).
Ved den sidste opfølgning i December 2008, mere end seks år efter diagnosen, forbliver hun i fuldstændig remission. Komplet blodtælling, abdominal og bækken ultralyd og fysisk undersøgelse var normale.
3. Diskussion
gennemsnitsalderen ved præsentation af cervikal granulocytisk sarkom er 47 år, spænder fra 26 Til 75 år . De to patienter med isoleret GS i livmoderhalsen ved diagnose beskrevet af Pathak et al. var 32 og 34 år, svarende til vores patient.
den præsenterende funktion i vores tilfælde var vaginal blødning som hos de fleste patienter: 81-83% af de præsenterende symptomer. Mavesmerter eller ubehag til stede hos 17-29% af patienterne og systemiske symptomer hos 6-17% var fraværende hos vores patient. Endelig er en kombination af andre symptomer ansvarlig for 17% af de første klager .
diagnosen er ikke altid let, når GS vises på et ekstramedullært sted hos en ikke-leukæmisk patient. De fleste af dem er dårligt differentierede, og kun i 44% af tilfældene foretages eller mistænkes den korrekte diagnose . Den mest almindelige fejldiagnose er ikke-Hodgkin-lymfom af høj kvalitet. Begge er sammensat af diffust infiltrerende, diskohæsive celler, der har tendens til at skåne normale strukturer, og som kan indeholde spredte lymfocytter. I GS er kernerne imidlertid typisk lidt mindre med mere fint dispergeret kromatin, og nogle celler kan vise genkendelig myeloid differentiering. De immunhistokemiske pletter er normalt diagnostiske .
Gs i livmoderhalsen har en dårlig prognose. Behandlingen er variabel, men ofte forsinket. Få rapporter om fuldstændig remission er blevet beskrevet efter aggressiv multimodalitetsbehandling af GS på andre steder, herunder formidlet GS uden bevis for AML .
vores patient blev behandlet med AML-type kemoterapiregime og lokal uterin strålebehandling. Et fuldstændigt respons blev set kort efter behandlingen, og hun forbliver i fuldstændig remission. Det forekommer hensigtsmæssigt at behandle gs med AML-type kemoterapiprotokoller, selv i fravær af systemiske manifestationer, da akut myeloid leukæmi næsten altid vil være til stede . Så vidt vi ved, er dette det første tilfælde af en isoleret GS i livmoderhalsen uden progression til AML.
i håb om at opretholde fertiliteten blev hun behandlet med en LHRH-Analog under kemoterapi. Hun havde en ovariopeksi før strålebehandling og genvandt sine menstruationscyklusser syv måneder efter behandlingen. Desværre var hun ude af stand til at blive gravid og mislykkedes endda flere forsøg på In vitro-befrugtning.
vores patient modtog en total strålingsdosis på 32,4 Gy. Den bestrålede livmoder lider somatisk skade; det forårsager endometrie-og myometrial atrofi, arfibrose og hypovaskularisering, som interfererer med implantation . Uafhængigt af andre faktorer synes bestrålingsdoser på mere end 30 Gy at være afgørende for fertilitet. Ikke desto mindre er der rapporteret om nogle tilfælde af graviditet efter livmoderbestråling på op til 30 Gy i litteraturen .
4. Konklusion
granulocytisk sarkom i livmoderhalsen er en sjælden enhed, og selv i sin lokaliserede form synes tidlig intensiv AML-type terapi at være passende. Selvom vores patient har haft en lang fuldstændig remission, forbliver rollen som strålebehandling ud over kemoterapi uklar.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.