Vigtig meddelelse

Boston Medical Center – Månedens Traumesag

sag #1: diagnostisk laparoskopi ved penetrerende Brysttraume

af Rie Aihara, M. D., Ph. D., M. P. H.

Pre-Hospital Data

en 17-årig mand fra Michigan var på besøg hans fætre og venner i Boston, da han blev offer for en knivstikkeri. Alt dette begyndte, da offeret konfronterede en gammel ven om en personlig konflikt, der opstod mellem dem for mange år siden. Hvad der startede som et verbalt argument resulterede i sidste ende i fysisk vold. Offeret opretholdt et enkelt stiksår til venstre bryst i den midterste aksillære linje lige under brystvorten. Han blev transporteret til vores beredskabsafdeling af Boston EMS. Han blev bemærket at være vågen og opmærksom gennem hele transporten.

tidligere medicinsk / kirurgisk historie: astma
familiehistorie: ikke-signifikant
medicin: inhalatorer efter behov
allergi: ingen kendt lægemiddelallergi (NKDA)

vurdering af Traumerum:

patienten blev flyttet fra båren til undersøgelsesbordet, og den eneste klage, der blev opnået fra patienten, var åndenød.

hjertemonitorer, blodtryksmanchet og iltmætningsprober blev derefter anbragt på patienten.

vitale tegn:

hjertefrekvens – 90/min
blodtryk – 130/70
respirationsfrekvens 25
temperatur – 97 F

primær undersøgelse:

Luftvejspatent luftvej som demonstreret af hans evne til at tale.
åndedræt-nedsat åndedræt lyder i venstre base.

• iltmaske med 100% FiO2 blev placeret; & en iltmætning på 100% blev opnået

cirkulation – ingen aktiv ekstern blødning
underskud – neurologisk undersøgelse groft intakt
eksponering – patientens tøj blev fjernet for at undersøge for andre skader
sekundær undersøgelse:
HEENT: ingen lacerationer, ingen hæmatomer, ingen brud palperet
hals: midtlinie luftrør, ingen JVD, ingen crepitus
Bryst: klar til højre, enkelt stiksår til venstre bryst i den midterste aksillære linje i det 4. interkostale rum, ingen crepitus, ingen blødning, nedsat åndedrætslyde i venstre base
hjerte: regelmæssig hastighed og rytme (RRR), normal S1 og S2
mave: nuværende tarmlyde, blød, ikke-øm, ikke-distenderet
ekstremiteter: varm, nuværende distale impulser
Neuro: vågen, GCS 15, ingen fokalunderskud

radiologisk undersøgelse:

bryst røntgen: venstre sidet hæmopneumotoraks

• en opretstående CKR blev opnået. Vi var i stand til at sætte patienten op, fordi han havde en isoleret gennemtrængende skade på brystet, og skademekanismen berettiger ikke spinalforholdsregler. En bækken-og lateral C-rygsøjlefilm blev heller ikke opnået på grund af den isolerede karakter af skaden.

andre relevante undersøgelser:

Transthoracic ekkokardiogram: ingen perikardial effusion

• fordi våbenet kan rettes mod enhver retning (medialt, overordnet, underordnet), kan hjertet blive potentielt skadet. En perikardial tamponade er dødelig, medmindre den opdages og behandles hurtigt.

blodarbejde bestilt:

• type og skærm
• Koagulationspanel
• komplet blodtælling (CBC)
• arteriel blodgas
• toksikologisk skærm

blodtypning er vigtig, fordi patienten muligvis har brug for transfusioner og muligvis kirurgi. Koagulationspanelet og CBC vil være nyttigt som baseline og for at se, om andre faktorer såsom plasma kan være påkrævet. Bemærk, at hæmatokriten ikke vil afspejle mængden af blødning, som denne patient kan have, fordi hæmatokriten er en procentdel af røde blodlegemer i blodet. Når et traumeoffer bløder, er det udgydte Blod helblod (både røde blodlegemer og plasma), som har den samme hæmatokrit som det intravaskulære blod. Det er først efter bevægelse af interstitiel væske ind i det vaskulære rum i et forsøg på at øge det totale volumen falder hæmatokriten fra fortynding. Den arterielle blodgas er en vigtig indikator for blodtab, derfor hypoperfusion, hvilket resulterer i metabolisk acidose (nedsat bicarbonat).

er procedurer:

placering af brystrør: drænet 300cc frank blod

ændring i status:

patienten begyndte på dette tidspunkt at klage over en ny abapulær smerte eller smerte mellem skulderbladene. Dette var alarmerende for traumeteamet af følgende grunde.

• patienter med diafragmatiske skader og irritation fra blodet udviser ofte henvist smerte i denne fordeling. Hvis knivsåret havde projiceret ringere gennemtrængt membranen, var der også stor sandsynlighed for intraabdominale skader. Derfor blev det besluttet, at patienten krævede kirurgisk efterforskning, og patienten blev ført til operationsstuen.

operationsstue:

det kirurgiske team udførte en diagnostisk laparoskopi for at bestemme, om membranen var trængt ind eller ej. Laparoskopien viste en åbenbar defekt i membranen, som vist her.

inspektion i maven viste blodpropper på den forreste overflade af maven og det venstre laterale segment af leveren. For mere omhyggeligt at vurdere omfanget af intra-abdominale skader og udføre reparation blev proceduren omdannet til en åben laparotomi.

efter efterforskning var der tre lacerationer på overfladen af leveren, som krævede suturlukning. Der var også en 2 cm perforering af den forreste overflade af maven, som primært blev lukket i to lag.

for at vurdere omfanget af intrathoraciske skader nærmere blev laparoskopet fremført fra maven ind i brystkassen gennem den membranfejl.

undersøgelse af perikardiet viste ingen tegn på blødning, kontusion eller penetration.

Vi fortsatte derfor med at lukke den membranperforering med afbrudt Ethibond sutur med pledgets.

efter afslutningen af proceduren blev patienten genoprettet uden komplikationer og blev afladet til hjemmet om fire dage.

Store Undervisningspunkter:

• arteriel blodgas er en bedre indikator for blødning end hæmatokrit af de ovenfor beskrevne grunde.
• peritoneal hulrum kan strække sig ind i brysthulen så højt som det 4.interkostale rum. Enhver gennemtrængende brystskade på eller under dette niveau har potentialet til at skade intra-abdominale organer.
• tilstedeværelsen af abapulær smerte hos en patient med en penetrerende skade på brystet tyder stærkt på membranets indtrængning og en høj risiko for associerede intra-abdominale skader. Denne situation berettiger kirurgisk evaluering af maven i operationsstuen.

kirurgisk efterforskning kan udføres på en af to måder: A) den konventionelle tilgang er at udføre en åben laparotomi, og B) den alternative tilgang er at lave en diagnostisk laparoskopi. Det primære formål med laparoskopi er at bestemme tilstedeværelsen af membranperforering. Hvis membranen er intakt, bør der ikke være intra-abdominale skader. I dette tilfælde kan et midterlinie snit undgås, og genopretningsperioden vil blive forkortet betydeligt. Dette kan være gavnligt for højrisikopatienter som dem med lungesygdom, hjertesygdom og morbid fedme, hvor et langt midterlinie snit kan være en kilde til sygelighed som infektion og respiratorisk kompromis