A simple guide to procidentia – O & G Magazine

Procidentia bezieht sich auf den vollständigen Prolaps über das Niveau des Jungfernhäutchens distal hinaus, so dass der Uterus (oder das Scheidengewölbe, wenn der Uterus fehlt) dauerhaft aus der Vagina herausragt.

Beckenorganprolaps (POP) ist definiert als der symptomatische Abstieg einer oder mehrerer von: der vorderen Vaginalwand, der hinteren Vaginalwand und der Spitze der Vagina (Cervix /uterus) oder Gewölbe (Manschette) nach Hysterektomie, gemäß der International Continence Society (ICS) Definition and standardization nomenclature 2009. In der Praxis bezieht es sich auf eine kaudale Verlagerung der weiblichen Beckenorgane infolge einer Schwächung des Stützgewebes der Vagina und des Uterus, was zu einer Extrusion der Beckenorgane in den Genitalhiatus führt. Es wurden eine Reihe von Methoden verwendet, um den Schweregrad von POP zu quantifizieren, aber nur ein System wurde für die Inter- und Intra-Beobachter-Reproduzierbarkeit validiert, nämlich das POP Quantification (POP-Q) ICS Quantification System.Skandinavische Studien mit asymptomatischen Frauen, die zur Beurteilung eingeladen wurden, berichteten, dass 55 Prozent der Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren bei der Untersuchung POP von mehr als Grad zwei in mindestens einem Kompartiment aufwiesen.1 Von Frauen im Alter zwischen 50 und 79 Jahren in der Studie der Women’s Health Initiative (WHI) hatten 41 Prozent POP, 34 Prozent eine Zystozele, 19 Prozent eine Rektozele und 12 Prozent einen Uterusprolaps. Studien aus den USA, die sich mit POP-Operationen befassen, legen nahe, dass jede neunte Frau im Alter von 80 Jahren eine Operation benötigt. Da viele Frauen jedoch keine ärztliche Untersuchung in Anspruch nehmen, ist es sehr wahrscheinlich, dass die Krankheitslast in der Bevölkerung unterschätzt wird.Wichtige Risikofaktoren sind die Parität, da die Inzidenz von POP mit zunehmender Parität zunimmt: Bis zu 80 Prozent der Frauen, die vier oder mehr vaginale Entbindungen hatten, haben POP.1 Bei den Frauen, die die Beckenbodenmuskulatur ausreichend aktivieren konnten, war diese Inzidenz um fast 50 Prozent reduziert. Die Verwendung einer Pinzette zur Entbindung erhöht auch das Risiko erheblich, wobei andere weniger wichtige Faktoren die Dauer der Wehen, die Verwendung von Episiotomie, das Geburtsgewicht und die vorherige Hysterektomie sind. Studien aus den USA berichten, dass asiatische Frauen eine höhere Inzidenz und afrikanische Frauen eine geringere Inzidenz aufweisen.3

Die Stützmechanismen von Uterus und Vagina sind noch nicht vollständig verstanden, beziehen sich aber auf ein komplexes Zusammenspiel von Faszienintegrität und Bandverbindungen zu knöchernen Strukturen. Endopelvic Faszie umgibt die Vagina, aber es gibt immer noch Kontroversen darüber, ob es unterschiedliche Schichten oder Räume gibt oder ob die Vaginalschleimhaut und Muscularis submukös mit Kollagen und Elastin verschmelzen oder interdigieren. Dieses sockenartige Gewebe verschmilzt dann kranial mit der zervikalen Manschette, um sich in uterosakrale und kardinale Bänder sowie lateral in den darunter liegenden Levator-Ani-Muskel zu integrieren, der an der bogenförmigen Linie des Levator-Fasciae-Beckens anhaftet, die von der Sitzwirbelsäule bis zur Schambeininsertion von Puborectalis verläuft. Kaudal verbindet sich die Faszie mit der Perinealmembran und der Perinealmuskulatur. Die Unterstützung der urogenitalen Organe wurde in drei verschiedene Ebenen unterteilt: Stufe 1 ist der Uterosakral / Kardinal-Komplex kranial, Stufe 2 die endopelvische Faszie, die die oberen zwei Drittel der Vagina umgibt, und Stufe 3 das untere Drittel der Vagina, wenn sie an der Levator Ani und der Perinealmembran anhaftet.4 In Wirklichkeit ist dies ein integrales Unterstützungssystem mit mehreren potenziellen Bereichen für Störungen oder Schwächen.5 Diesem liegt ein sekundärer Stützmechanismus des Musculus Levator ani zugrunde, und insbesondere die Puborectalis-Schlinge, die die Vagina auf Höhe der Levator-Pause stützt und deren Störung nach der vaginalen Geburt häufig ist6, prädisponiert für POP im späteren Leben.7

Eine sorgfältige Anamnese der Harn-, Darm- und Koitalsymptome ist wichtig, um die patientenzentrierten Ergebnisse zu optimieren. Hierfür gibt es eine Reihe validierter Fragebögen, beispielsweise den australischen Beckenbodenfragebogen.8 Die Untersuchung muss den POP und jede andere damit verbundene urogenitale Schwäche quantifizieren. Die Untersuchungen, die mit Procidentia erforderlich sind, sind wenige, aber Nierenultraschall und Mid-Stream-Urinanalyse kann wichtig sein, aufgrund des Potenzials zum Knicken der Harnleiter, was zu Hydronephrose und Urinstase aufgrund unvollständiger Entleerung führt. Darüber hinaus haben einige Autoren urodynamische Untersuchungen vor der Operation vorgeschlagen, um okkulte Stressharninkontinenz zu identifizieren und zu versuchen, diese Frauen mit zugrunde liegenden Voiding Dysfunktion vorherzusagen. Die Beurteilung von POP ist weitgehend klinisch, ergänzt durch bildgebende Verfahren wie Ultraschall und MRT. Für praktische Zwecke, obwohl solche Untersuchungen für einen Forschungsaspekt nützlich sein können, Sie sind normalerweise nicht gerechtfertigt.Das Management kann nicht-chirurgisch sein, mit der Verwendung von Pessaren, obwohl eine erfolgreiche Langzeitbehandlung schwierig sein kann. Die Verwendung von Pessaren geht über den Rahmen dieses Artikels hinaus. Unabhängig von der gewählten Behandlung ist die Beckenbodenrehabilitation mit Kontinenzkrankenschwestern oder Physiotherapeuten, die in der Beckengesundheit von Frauen ausgebildet sind, eine wichtige Ergänzung, um ein erfolgreiches langfristiges Ergebnis zu erzielen. Häufig, Frauen mit Procidentia haben eine schlechte Koordination der Entspannung und Kontraktion der Beckenmuskulatur, damit verbundene Darmfunktionsstörungen, und zugrunde liegende Harninkontinenz und diese komplexe Reihe von Pathologien sollten als globale Beckenstörung behandelt werden. Gewichtsverlust, Reduzierung des Rauchens und Verbesserung der Darmgewohnheit, obwohl nicht nachgewiesen, um das Ergebnis zu verbessern, sind wichtig, vor der Operation zu adressieren.

Chirurgische Optionen: konservieren oder nicht?

Dies ist ein umstrittenes Gebiet, und es gibt nur begrenzte Arbeiten, die darauf hindeuten, dass die Gebärmutterkonservierung einen Vorteil bietet. Es gibt eine Fülle von Operationen, bei denen Befürworter die Vorteile jedes einzelnen auf der Grundlage persönlicher Erfahrungen (Bias) und begrenzter Kohortenstudien, in der Regel retrospektiv, hervorheben. Definitive Empfehlungen für eine Operation beschränken sich daher auf größere Studien, wie sie im Cochrane Review zusammengefasst sind. Die Cochrane Review von 2013 würde vorschlagen, abdominale Sakrokolpopexie, entweder durch offene oder laparoskopische Technik, kann geringfügig bessere Ergebnisse für Uterus- oder Gewölbe-Prolaps vor allem in Bezug auf vaginale Länge und sexuelle Ergebnisse sowie Rezidivraten im Vergleich zu insgesamt vaginalen Mesh-Implantate. Die Betriebszeiten waren jedoch länger und es gab einen längeren Zeitraum vor einer Rückkehr zur Arbeit.

Chirurgische Optionen für Procidentia umfassen: vaginale Hysterektomie mit anteriorer und posteriorer traditioneller Kolporrhaphie; oder vaginale Hysteropexie unter Verwendung des uterosakralen und kardinalen Ligamentkomplexes; sacrospinous fixation; or abdominal or laparoscopic hysteropexy, with or without mesh.

Surgical options for vault prolapse include: abdominal or laparoscopic sacrocolpopexy, with or without mesh; sacrospinous fixation; McCall culdoplasty; uterosacral fixation – intra- or extra-peritoneal; ileo-coccygeal fixation; or vaginal mesh colpopexy with or without fixation to sacrospinous ligament using biological or synthetic polypropylene.

Colpocleisis is a surgical option for both procidentia and vault prolapse. Wie bei jeder Operation, bei der die Gebärmutter konserviert wird, sollte gleichzeitig eine Endometriumuntersuchung durchgeführt werden.

Es gibt Hinweise auf eine synthetische Netzvergrößerung für Sakrokolpopexie- und Vaginalnetz-Kits.9 Mit zunehmender Besorgnis über die Komplikationen der Netz-augmented Reparatur vaginal, vor allem als Folge der vaginalen Kontraktion, Schmerzen und Mesh-Exposition postoperativ, hat es eine Bewegung zurück zur nativen Gewebereparatur gegeben. Einfache vaginale Hysterektomie mit oder ohne assoziierte anteriore und posteriore vaginale Reparatur ist mit einem relativ schlechten langfristigen Ergebnis verbunden, und logischerweise, es sei denn, die Schwäche der Stufe 1 wird zum Zeitpunkt der Operation angesprochen, einfach die Gebärmutter zu entfernen, es sei denn, dies hängt mit der Dehnung des Gebärmutterhalses zusammen wenig Sinn.

Die sakrospinöse Fixierung mit Nadelhaltern und Nähten oder wiederverwendbare Bereitstellungs- und Erfassungsvorrichtungen und Einweg-Nahtfangvorrichtungen haben die Durchführung dieses Verfahrens erleichtert. Es ist jedoch eine signifikante laterale Dissektion erforderlich, um den sicher zu verwendenden Teil des Kreuzbandes zu identifizieren, der ungefähr 2 cm kranial und medial zur Ischiaswirbelsäule liegt. Zu den Risiken gehört ein zu tiefer Einsatz, der zu Verletzungen des Pudendusbündels oder der unteren Gesäßgefäße oder des Ischiasnervs führt. Gesäßschmerzen können eine Komplikation dieses Verfahrens sein, aber mit neueren Fanggeräten scheint die Dauer reduziert und begrenzt zu sein. Anhaltende starke Schmerzen, die länger als 48 Stunden anhalten, können eine Freisetzung der Nähte erfordern. Obwohl traditionell einseitig, wegen der Bedenken der Anbindehaltung und Zelt der Vagina, Bilaterale Fixierung wird zunehmend mit ausgezeichneter Höhe durchgeführt und kann ohne schmerzhafte Anbindehaltung durchgeführt werden. Langfristige Ergebnisse deuten auf höhere Rezidivraten im Vergleich zur Sakrokolpopexie hin und können, wenn sie posterior durchgeführt werden, zu einem erhöhten De-Novo-Prolaps des vorderen Kompartiments führen. Die anteriore Fixierung, obwohl technisch anspruchsvoller, kann dieses Ergebnis verbessern und einige Zentren befürworten eine Vierpunktfixierung, die sowohl eine anteriore als auch eine posteriore Unterstützung der Stufe 1 umfasst, um dies zu überwinden.

Die uterosakrale Fixation kann zum Zeitpunkt der Hysterektomie durchgeführt werden, wenn die Anatomie leichter zu definieren ist, oder mittels Plikation zur Uterusschonung, und einige Studien haben gute Ergebnisse vorgeschlagen.10,11 Bei einem Gewölbeprolaps kann die intraperitoneale Fixierung technisch anspruchsvoll sein, und alle diese Verfahren bergen ein erhöhtes Risiko für Harnleiterverletzungen. Es hat sich auch gezeigt, dass die extraperitoneale Fixierung gute Ergebnisse liefert und das Eindringen in die Bauchhöhle vermeidet.12

Die Ileococcygeale Fixation ist technisch einfacher, führt jedoch zu geringeren Erfolgsraten. Der McCall oder ein modifiziertes McCall-Verfahren unter Verwendung der uterosakralen Bänder ist ein relativ einfaches Verfahren, das zu einer guten anatomischen Korrektur führt. Colpocleisis beinhaltet einen dauerhaften Verschluss der entblößten vorderen und hinteren Vaginalschleimhaut, mit dem Ziel, die Vaginalhöhle auszulöschen. Es ist für ältere Menschen geeignet und hat eine relativ geringe Morbidität.Zusammenfassend hängt die optimale chirurgische Behandlung von Procidentia von patientenorientierten Ergebnissen ab, einschließlich des Wunsches, den Geschlechtsverkehr aufrechtzuerhalten, des Wunsches, ihre Gebärmutter zu behalten, und der Vorgeschichte früherer Beckenoperationen. In diesem Stadium sind weitere Studien erforderlich, um die beste Behandlung für diese Erkrankung im Endstadium zu klären.