Zusammenfassung
Wir stellen den Fall einer 52-jährigen Frau mit rezidivierender symptomatischer Divertikulitis des aufsteigenden Dickdarms vor, die sich letztendlich einer elektiven laparoskopischen rechten Hemikolektomie unterzog. Im Folgenden finden Sie einen Fallbericht und eine Literaturübersicht zur Divertikulose des rechten Dickdarms.
1. Fallbericht
Eine 52-jährige Frau stellte sich der Notaufnahme vor und klagte über mehrere Jahre rechtsseitige Bauchschmerzen, die in letzter Zeit akuter und häufiger geworden waren. Bei der Präsentation beschrieb sie Schmerzen im rechten oberen Quadranten, die in den rechten mittleren und unteren Quadranten ausstrahlten. Der Schmerz war mit Übelkeit und vermindertem Appetit verbunden, aber sie identifizierte keine ärgerlichen Ereignisse. Sie leugnete Fieber, Schüttelfrost, Brustschmerzen, Kurzatmigkeit oder Veränderungen der Darmfunktion. Im Vorjahr hatte sie mehrere selbstlimitierte Anfälle von Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten erlebt. Diese Symptome veranlassten eine Aufarbeitung, die Cholelithiasis zeigte, und sie unterzog sich einer laparoskopischen Cholezystektomie. Anfangs ließ ihr Schmerz nach, kehrte aber einige Monate später zurück. Ihre Vorgeschichte war signifikant für gastroösophageale Refluxkrankheit, Blinddarmoperation zehn Jahre zuvor, Kaiserschnitt, Bauchdeckenstraffung und rechte Oophorektomie nach Ovarialtorsion.
Bei der Untersuchung war der Patient afebril und hämodynamisch stabil. Ihre Bauchuntersuchung war bemerkenswert für mäßige rechte obere, mittlere und untere Quadrantenempfindlichkeit bis zur Palpation ohne Bewachung oder Rückprallempfindlichkeit. Ihre Darmgeräusche waren normoaktiv und es wurden keine Hernien festgestellt. Der Rest ihrer körperlichen Untersuchung war unauffällig. Ihre Leukozytenzahl war normal bei , ebenso wie der Rest ihrer Laborwerte.
Eine Computertomographie (CT) wurde durchgeführt und zeigte multiple aufsteigende Dickdarmdivertikel mit perikolonischer Verseilung und Dickdarmwandverdickung (Abbildungen 1 und 2), die mit einer rechten Dickdarmdivertikulitis übereinstimmten. Der Patient wurde ins Krankenhaus eingeliefert, auf Darmruhe gelegt und mit der intravenösen Antibiotikatherapie begonnen. Im Laufe ihres Krankenhausaufenthaltes, Ihre Symptome ließen allmählich nach und sie wurde am dritten Krankenhaustag nach Hause entlassen. Die Patientin wurde ambulant verfolgt, zu welcher Zeit sie sich für die Resektion des betroffenen Dickdarms entschied.
Transversales CT-Bild, das eine rechtsseitige Kolondivertikulitis zeigt.
Koronales CT-Bild, das eine rechtsseitige Kolondivertikulitis zeigt.
Sechs Wochen nach ihrem Krankenhausaufenthalt wurde eine unkomplizierte laparoskopische rechte Hemikolektomie mit ileotransverser Anastomose durchgeführt. Ihr postoperativer Verlauf war unauffällig, und sie wurde am vierten postoperativen Tag entlassen und tolerierte eine regelmäßige Diät. Die Pathologie zeigte multiple aufsteigende Dickdarmdivertikel. Derzeit bleibt sie asymptomatisch ohne Wiederauftreten von rechtsseitigen Bauchschmerzen.
2. Literaturübersicht
Divertikel sind Schleimhauthernien, die durch Öffnungen ragen, die durch die Vasa recta in der Dickdarmwand erzeugt werden. In westlichen Ländern betrifft die rechtsseitige Divertikulose etwa 5% der Bevölkerung und macht 1,5% der Patienten mit Divertikulitis aus. Die Krankheitsprävalenz ist in asiatischen Ländern signifikant höher, wo die rechtsseitige Divertikulose 20% der Patienten mit Divertikulose und 75% der Fälle von Divertikulitis ausmacht . Diese Diskrepanz wird sekundär zu diätetischen und genetischen Faktoren angenommen. Im Vergleich zu Patienten mit linksseitiger Divertikulose sind Patienten mit rechter Kolondivertikulose bei gleicher Geschlechterverteilung jünger im Alter von durchschnittlich 35 bis 45 Jahren .
Rechtsseitige Divertikel können einzeln oder zahlreich sein und können im Anhang, Blinddarm oder im gesamten aufsteigenden Dickdarm gefunden werden. Wenn rechtsseitige Divertikel einzeln sind, sind sie normalerweise angeborene und echte Divertikel; wenn mehrere, sind sie typischerweise erworben und falsche Divertikel. Bei erworbenen Divertikeln spielen ein erhöhter intraluminaler Druck und eine abnormale aufsteigende Kolonmotilität eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der Krankheit . Die Patientenpräsentation reicht von asymptomatischen Erkrankungen, die zufällig in bildgebenden Untersuchungen gefunden wurden, bis hin zu gastrointestinalen Blutungen oder Entzündungsprozessen. Ungefähr 3% bis 15% der Patienten mit Kolondivertikulose weisen eine gastrointestinale Blutung auf. Blutungen treten häufig am Hals des Divertikels aus der Vasa recti auf. Obwohl die Mehrheit der divertikulären GI-Blutungen spontan aufhört, haben Studien eine signifikante Rezidivrate von 10% nach 1 Jahr und 50% nach 10 Jahren gezeigt. Rechtsseitige Divertikel sind für mehr als 50% der divertikulären GI-Blutungen verantwortlich .
Wenn ein entzündlicher Prozess auftritt, ahmt die rechtsseitige Divertikulitis häufig eine Blinddarmentzündung nach. Zu den signifikanten klinischen Befunden, die auf eine rechtsseitige Divertikulitis im Vergleich zu einer Blinddarmentzündung hindeuten, gehören eine geringe Inzidenz von Übelkeit, Erbrechen und Anorexie, die die Bauchschmerzen begleiten, sowie ein variabler Punkt maximaler Palpationsempfindlichkeit bei der Bauchuntersuchung . Andere Ätiologien, die eine rechtsseitige Divertikulitis nachahmen kann, umfassen Cholezystitis, Gastritis und Magengeschwüre . Vor der routinemäßigen Anwendung der Röntgenbildgebung wurde die Mehrheit der Patienten zum Zeitpunkt der Laparotomie diagnostiziert. Mehrere veröffentlichte Serien zeigen, dass eine korrekte präoperative klinische Diagnose in 4% bis 16% der Fälle auftritt. Die gemeldete Inzidenz, Divertikulitis während einer vermuteten Appendektomie zu finden, wird mit 1 von 300 Fällen angegeben .
Diagnostische Genauigkeit ist unerlässlich, da die Hauptstütze der Therapie der Divertikulitis des rechten Dickdarms eher die medizinische als die operative Behandlung ist. In der Vergangenheit war der Kontrasteinlauf das Verfahren der Wahl zur Diagnose rechter Dickdarmdivertikel. Obwohl genau, ist diese Technik auf asymptomatische Patienten beschränkt sekundär zum Risiko einer Perforation während eines akuten Krankheitsausbruchs. Derzeit CT-Scan, Ultraschall (US) und Magnetresonanztomographie (MR) wurden alle als wirksame Modalitäten zur präoperativen Differenzierung beschrieben rechtsseitige Divertikulitis von anderen intraabdominalen Pathologien.
CT-Scan in vielen Institutionen ist die diagnostische Modalität der Wahl geworden, um die Ätiologie von rechtsseitigen Bauchschmerzen abzugrenzen. Befunde auf CT-Scan im Einklang mit einer Diagnose der rechten Kolon Divertikulitis sind ähnlich wie bei linksseitigen Erkrankungen. Zu den Befunden gehören Dickdarmwandverdickung, Vorhandensein von extraluminaler Masse, Trübung und Verseilung von angrenzendem perikolischem Fett, und Verdickung benachbarter Faszienebenen . Obwohl der CT-Scan eine dokumentierte diagnostische Genauigkeitsrate von 90% bis 95% aufweist, kann die rechtsseitige Divertikulitis immer noch radiologisch mit einer Blinddarmentzündung mit Abszess, Morbus Crohn, omentalem Infarkt oder Darmkrebs verwechselt werden .
Eine weitere weit verbreitete Modalität zur Beurteilung rechtsseitiger Bauchschmerzen sind die USA. US bietet viele Vorteile gegenüber dem CT-Scan, da es keine ionisierende Strahlung verwendet, ist in fast jedem Krankenhaus leicht verfügbar, und ist kostengünstig. Die Verwendung von US bei der Diagnose von rechtsseitiger Divertikulitis wurde intensiv untersucht. Bei UNS stimmt das Vorhandensein abgerundeter hypo- oder echoreicher Strukturen, die aus der Darmwand herausragen, mit oder ohne starke Echos, die Gas, Kot oder Stein darstellen, mit der Diagnose einer Divertikulitis des rechten Dickdarms überein . US für rechtsseitige Divertikulitis, wenn sie von einem erfahrenen Bediener durchgeführt wird, hat eine Empfindlichkeit von 91,3% und 99% angegeben.8% Spezifität für die korrekte Diagnose .Obwohl CT und US beide eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Diagnose der rechten Kolondivertikulitis haben, haben sie Einschränkungen. US ist variabel und bedienerabhängig; Mehrere Berichte beschreiben Fälle von Divertikulitis des rechten Dickdarms, die als Blinddarmentzündung mit Fäkalien fehldiagnostiziert werden, was zu unnötigen operativen Eingriffen führt . CT-Scans verwenden ionisierende Strahlung, die eine relative Kontraindikation in der Schwangerschaft und für junge Patienten ist. Aus diesen Gründen wurde MR auch als diagnostische Option untersucht. Eine kürzlich aus den Niederlanden durchgeführte Studie zeigte, dass MR Patienten mit rechter Kolondivertikulitis genau diagnostizieren kann . Obwohl die Verfügbarkeit und Verwendung von MR in einigen Krankenhäusern begrenzt ist, Es kann eine wertvolle Alternative bei ausgewählten Patienten mit Kontraindikationen für CT-Scan sein, bei denen US nicht diagnostiziert wird.
Die Behandlung der rechtsseitigen Divertikel hängt von der Schwere der Präsentation und der Modalität der Diagnose ab. Asymptomatische Divertikel, die zufällig in der Bildgebung gefunden wurden, erfordern keinen Eingriff. Divertikel, die sich als GI-Blutung präsentieren, werden zunächst konservativ mit hämodynamischer Unterstützung behandelt, da 75% der Episoden selbstlimitiert sind. Wenn die Blutung anhält, sollte ein endoskopischer Eingriff versucht werden. In Fällen, in denen die endoskopische Behandlung fehlschlägt, kann eine rechte Hemikolektomie erforderlich sein . Für Patienten mit rezidivierenden GI-Blutungen aus Divertikeln des rechten Dickdarms, die mehrere Transfusionen oder Krankenhausaufenthalte erfordern, empfehlen die Autoren die Berücksichtigung einer elektiven rechten Hemikolektomie.
Mit Ausnahme der isolierten cecalen Divertikulitis besteht derzeit kein Konsens über eine optimale Behandlung von Patienten mit rechtsseitiger Kolondivertikulitis, die zum Zeitpunkt der Operation zufällig gefunden wurde. Während einige Chirurgen keine Intervention befürworten, empfehlen andere eine minimale Appendektomie oder Divertikulektomie, wenn die Entzündung minimal ist. Die rechte Hemikolektomie ist für ausgedehnte Entzündungen, Perforationen oder Massenerscheinungen bei Karzinomen reserviert . Bei isolierter Divertikulitis des Blinddarms wird dringend eine Resektion empfohlen .
Wenn eine präoperative Diagnose einer unkomplizierten Divertikulitis gestellt wird, sollte das Patientenmanagement aus Darmruhe und intravenösen Antibiotika bestehen. Die rechtsseitige Divertikulitis unterscheidet sich von der linksseitigen Divertikulitis, da sie einen trägeren Verlauf hat. Mehrere veröffentlichte Serien zeigen eine langfristige Remission und Kontrolle der Krankheit ausschließlich mit medizinischer Therapie. Komuta et al. veröffentlichte eine Studie, die zeigte, dass 99% der Patienten, bei denen präoperativ eine unkomplizierte Divertikulitis des rechten Dickdarms diagnostiziert wurde, erfolgreich mit Darmruhe und Antibiotika behandelt wurden. Über einen Zeitraum von durchschnittlich 3 Jahren erlebten 20% einen wiederkehrenden Anfall unkomplizierter Divertikulitis, die alle mit einer medikamentösen Therapie behoben wurden. Von den 20%, die wieder auftraten, erlebten 15% einen dritten Angriff. Auch hier hatten alle Patienten, die ein drittes Mal wieder auftraten, unkomplizierte Präsentationen und wurden erfolgreich ohne operativen Eingriff behandelt . Eine weitere kürzlich veröffentlichte Studie untersuchte das Management und das Ergebnis von 113 Patienten mit rechter Kolondivertikulitis über 10 Jahre. Dieses Papier zeigte erneut eine unkomplizierte Rezidivrate von 20% . Im Gegensatz zu den Empfehlungen für Erkrankungen des linken Dickdarms sollten Alter und Häufigkeit der Anfälle keine elektive Dickdarmresektion auslösen, da ein Wiederauftreten, das eine emergente Intervention erfordert, selten ist . Eine elektive Resektion sollte jedoch in Fällen eines häufigen Wiederauftretens in Betracht gezogen werden, die die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigen, wie dies bei unserem Patienten der Fall war.
Eine Ausnahme von der fortgesetzten medikamentösen Therapie ist die isolierte cecale Divertikulitis. Cecal Divertikulitis ist ein seltenes Ereignis, das selten präoperativ diagnostiziert wird. Die chirurgische Therapie reicht von der Divertikulektomie mit oder ohne Cecektomie bis zur rechten Hemikolektomie, je nach Ausmaß der Entzündung. Die meisten Chirurgen befürworten eine aggressive Resektion, da die Divertikulitis des Blinddarms selten mit einer medizinischen Therapie verschwindet und eine hohe Rate an komplizierten Rezidiven aufweist .
Bei Patienten mit komplizierter rechter Kolondivertikulitis ist die initiale Therapie ähnlich wie bei Patienten mit linker Kolondivertikulitis. Patienten mit Abszess, die ansonsten hämodynamisch stabil sind, sollten mit perkutaner Abszessdrainage, Darmruhe und intravenösen Antibiotika behandelt werden. Obwohl selten, sollten Patienten mit offener Perforation oder klinisch instabiler Erkrankung sofort operativ behandelt werden.
3. Schlussfolgerung
Divertikulitis des rechten Dickdarms ist eine seltene Entität im Westen, die häufig mit anderen Krankheiten verwechselt wird Prozesse, am häufigsten Blinddarmentzündung. Die radiologische Bildgebung, entweder mit CT-Scan oder US, ist für die richtige Diagnose unerlässlich, da die Hauptstütze der Therapie eher das medizinische als das operative Management ist. Obwohl die Bildgebung unnötige operative Eingriffe stark verringert hat; Zum Zeitpunkt der Operation tritt immer noch eine Divertikulitis des rechten Dickdarms auf, und die Behandlung sollte auf das Ausmaß des Krankheitsprozesses zugeschnitten sein. Bei zufälliger operativer Entdeckung, bei der ein normaler Blinddarm gefunden wird und die Entzündung des Dickdarms minimal ist, empfehlen wir, keinen Eingriff vorzunehmen. Bei unkomplizierter Divertikulitis, die vor dem operativen Eingriff genau diagnostiziert wurde, sollte die anfängliche Therapie aus einer Darmruhe mit intravenösen Antibiotika bestehen, auch im Falle eines erneuten Auftretens. Eine elektive Resektion sollte je nach Patientenpräferenz oder bei Verdacht auf Malignität in Betracht gezogen werden. Komplizierte Divertikulitis, die sich als Abszess darstellt, sollte entweder durch perkutane Abszessdrainage oder durch operative Intervention bei Instabilität des Patienten behandelt werden. Patienten mit hämodynamischer Instabilität oder Perforation sollten sich einem operativen Eingriff unterziehen.