Sling-Verfahren
Sling-Operationen gehören zu den ältesten Anti-Inkontinenz-Verfahren durchgeführt. Sie entwickelten sich aus dem Versuch, sowohl die Harnröhre zu unterstützen als auch den durch Verletzungen oder Atrophie verlorenen Tonus des Harnröhrenschließmuskels wiederherzustellen oder zu verstärken. Theseprocedures sind entworfen, um die Harnröhre zu verengen, urethralsupport zur Verfügung zu stellen, Harnröhrenverschlussdruck (UCP) byexternal Kompression zu erhöhen und hinteren urethrovesical Winkel wieder herzustellen.7 Das Konzept, dass Sling-Verfahren die UCP erhöhen, wurde kürzlich in Frage gestellt, da einige Follow-up-Studien keinen signifikanten Anstieg zeigten.8,9 Obwohl es bei der Behandlung von Harninkontinenz keinen typischen Patienten gibt, reservieren viele Urogynäkologen diese Verfahren für Patienten, die zuvor erfolglose Anti-Inkontinenz-Verfahren hatten. Diese Patienten sind oft stark inkontinent und zeigen wenig oder keine Harnröhrenbeweglichkeit bei erhöhtem intraabdominalem Druck. Ihr UCP ist im Allgemeinen niedrig (< 20 cm H2O) und sie haben niedrige Valsalva-Leckpunktdrücke (< 60 cmH2O). Dies sind die allgemein anerkannten diagnostischen Kriterien für intrinsischsphinktermangel.
Das moderne Schlingenverfahren entwickelte sich aus einer 1907 von Giordano beschriebenen Operation, bei der Gracilis-Muskellappen in der Nähe der Harnröhre transplantiert wurden. Im Jahr 1917 entwickelten die Chirurgen Goebell, Frankenheim und Stoeckelein Schlingenverfahren mit Pyramidalis-Muskel mit angeschlossener Rektusfaszie. Nachdem die Muskelbäuche bis zur Höhe der Symphyse frei seziert worden waren, wurden die Enden hinter das Schambein geführt und unterhalb der Harnröhre vernäht. Der vesikale Hals war ebenfalls kompliziert. Die 1930er Jahre sahen die Abnahme von musculofascial Schlingen und das Aufkommen von Schlingen, die nur aus Faszien bestanden. Im Jahr 1942 beschrieb Aldridge eine Operation, die sehr ähnelteine Variante des Schlingenverfahrens, die heute noch durchgeführt wird. Er seziertbilaterale Streifen der Rektusfaszie von der vorderen Seite Desmuskels, wobei die medialen Teile am Muskel befestigt bleiben. Die Streifen der Faszie wurden dann durch den Muskel getunnelt, hinter die Symphyse geführt und unterhalb der Harnröhre vernäht. Die folgenden Jahre haben die Verwendung von synthetischen Materialien für Schlingen und die Verwendung von Nahtbrücken und Patch-Schlingen gebracht.10 Stromschlingen bestehen normalerweise aus Faszien, entweder Leichenspendergewebe oder Gewebe, das zum Zeitpunkt der Operation von der Patientin selbst entnommen wurde.
Die Heilungsraten mit Sling-Verfahren werden mit 70% bis 95% angegeben.11,12 Die Ergebnisse sind unabhängig von der Art des verwendeten Schlingenmaterials ähnlich. Die Variabilität ergibt sich aus Unterschieden in Technik, Definition der Heilung und Dauer der Nachsorge. Obwohl Berichte über Heilungsraten reichlich vorhanden sind, ist die Dokumentation von Früh- und Spätkomplikationen schlecht. Zusätzlich zu den Risiken von Blutungen, Infektionen und Verletzungen lokaler Organe müssen die Auswirkungen des Verfahrens auf die Entleerung berücksichtigt werden. Es besteht ein Risiko von 2% bis 30% für schwere Entleerungsstörungen oder Retention.13 Diese Schätzung beruht in erster Linie auf Beobachtungen und bedarf weiterer Untersuchungen. Detrusorinstabilität und verschiedene irritative Blasensymptome wie Häufigkeit und Dringlichkeit treten bei 2% bis 50% der Patienten auf.14 Leider ist es schwierig vorherzusagen, welche Patienten diesekomplikationen. Diese Symptome nehmen oft mit der Zeit ab und können in der Regel pharmakologisch behandelt werden. Weniger häufige Komplikationen sind die Erosion des Schlingenmaterials (häufiger bei synthetischen Schlingen), die Bildung von Fisteln oder Sinustrakten, Nervenverletzungen oder -einklemmungen sowie die Bildung von Abszessen. Wie bereits erwähnt, führen viele Beckenchirurgen aufgrund der wahrgenommenen höheren Rate potenzieller Komplikationen weiterhin eine retropubische Urethropexie als primäre Anti-Inkontinenz-Operation durch.
Retropubische Operationen
Beide in diesem Abschnitt beschriebenen Operationen haben das gemeinsame Ziel, starke periurethrale Gewebe in der Nähe des Vesikelhalses zu identifizieren und diese Gewebe an eine am Schambein befestigte Stützstruktur zu nähen. Dies dient dazu, den Blasenhals wieder in eine intraabdominale Position zu bringen, so dass er den gleichen transmuralen Druck wie die Blase hat. Es wurde gezeigt, dass der Harnröhrenverschlussdruck nach diesen Eingriffen ansteigt und abnimmt, und es wird daher nicht angenommen, dass er eine Rolle in ihrem Mechanismus zur Erreichung der Kontinenz spielt.15,16
MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ
1949 berichtete Marshall über die empirische Beobachtung, dass das Vernähen des transurethralen Gewebes an das Schambein die Harnstressinkontinenz lindertnach der Untersuchung eines Patienten mit iatrogener Inkontinenz nach vesikaler Halsresektion.17 Die ursprüngliche Beschreibung forderte eine Chromnaht Nummer 1, aber sowohl die MMK- als auch die Burch-Verfahren werden jetzt typischerweise mit Permanentnähten durchgeführt. Der Zugang zum Retropubraum erfolgt wie beschrieben. Der Blasenhals wird identifiziert, indem die nichtdominante Hand hineingelegt wirddie Vagina und palpieren die Foley-Birne mit dem Zeige- und Mittelfinger. Beim Anheben der Vaginalfinger wird ein Kittner-Dissektor verwendet, um das Fettgewebe, das über der periurethralen Faszie liegt, gegenzuziehen (Abb. 2A Einsatz). Eine sanfte Kehrbewegung reinigt das Fett leicht und enthüllt die weiße Faszie darunter. Diese Dissektion ermöglicht es dem Chirurgen, gute Gewebestücke zu entnehmen und fördert die Adhäsion des periurethralen Gewebes an der Rückseite der Symphyse. Durch Anheben des Vaginalfingers kann der Bediener eine Acht mit voller Dicke (wenn möglich ohne Vaginalepithel) des Gewebes platzieren (siehe Satz von Abb. 2B). Auf diese Weise wird eine einzelne Naht auf beiden Seiten des urethrovesikalen Übergangs platziert. Jede Naht wird dann so am Periost oder am Faserknorpel des Schambeins fixiert, dass der vesikale Hals kaum mit der Schambeinfuge in Kontakt kommt (Abb. 3). Eine Verletzung der Blase und der Harnleiter ist durch Zystoskopie, Suprapubikteleskopie oder absichtliche Zystotomie ausgeschlossen. Weil postoperativevoiding Leistungsfähigkeit unvorhersehbar ist, ist ein suprapubischer Katheter das preferredmethod der Blasendrainage.
Abb. 2. A. Burch Kolposuspension. Die Blase wird sanft zum Gegenteil mobilisiertseite mit Schwammstäbchen. Die vordere Vaginalwand wird durch diemittelfinger der nicht dominanten Hand des Chirurgen. Die Position der Nähte sollte mindestens 2 cm lateral zur proximalen Harnröhre und zum Blasenhals liegen. Xs markieren die ideale Platzierung der Burch Colposuspensionsuturen. Einsatz: Die vordere Scheidenwand auf der rechten Seite wird durch einen Vaginalfinger angehoben. Ein Kittner-Dissektor wird darüber geführtder Finger mobilisiert das Fett medial. B. Burch Kolposuspension. Nähte wurden in geeigneter Weise auf jeder Seite der proximalen Harnröhre und des Blasenhalses platziert. Abbildung-acht bitesare durch die Vagina genommen. Es werden doppelarmige Nähte verwendet, so dass das Ende jeder Naht durch das Band des ipsilateralKooper gebracht werden kann, so dass die Nähte über dem Band gebunden werden können. Inset: Detail der Naht, die über den Vaginalfinger des Chirurgen gelegt wird. Die Naht sollte voll dick seinvaginalwand, ohne das Epithel. (Baggish MS, Karram MM, : Atlas der Beckenanatomie und gynäkologische Chirurgie. New York, Harcourt, 2001.)
Abb. 3. Marshall-Marchetti-Krantz-Verfahren. Eine Naht wird platziertbilateral in Höhe des Blasenhalses und dann in das Periostder Schambeinfuge. (Baggish MS, Karram MM, : Atlas der Beckenanatomie und gynäkologische Chirurgie. New York, Harcourt, 2001.)
BURCH-KOLPOSUSPENSION
Das Burch-Verfahren wurde 1962 beschrieben, nachdem der Urheber des Verfahrens bei einem älteren Patienten, bei dem er versuchte, ein MMK-Verfahren durchzuführen, kein adäquates Periost gefunden hatte.18 Der Retropubraum wird wie für das MMK-Verfahren beschrieben betreten und präpariert. Zwei permanente acht Nähte werden auf beiden gelegtseite des Blasenhalses. Die proximalen Nähte werden 2 cm lateral zum Blasenhals und die distalen Nähte 2 cm lateral zum proximalen Drittel der Harnröhre gelegt (siehe Abb. 2A). Die Enden jeder Naht werden dann durch Cooper’s ligamenteither durch die Verwendung einer gekrümmten Mayo-Nadel oder durch Verwendung von doppelarmigen geführt. Sobald alle Nähte gelegt sind, hebt der Chirurg die Vagina an, während ein Assistent die Nähte mit den Knoten auf dem Cooper-Band festbindet (siehe Abb. 2B). Die distalen Nähte werden zuerst gebunden. Nach Abschluss sollte der Chirurg in der Lage sein, leicht zwei Finger zwischen Schambein und Harnröhre zu führen. Nahtbrücken sind unproblematisch und häufig vorhanden. Eine intravesikale Untersuchung wird empfohlen, um sicherzustellen, dass keine Blasenoder Ureterverletzung aufgetreten ist.
Laparoskopische Ansätze für das Burch-Verfahren wurden ebenfalls beschrieben. Retrospektive und Beobachtungsstudien legen nahe, dass die Heilungsraten den offenen Verfahren ähneln.19 Drei prospektive Studien zum Vergleich dieser beiden Techniken wurden veröffentlicht. Burtonin 1994 und Su 1997 fanden den offenen Ansatz überlegen (97% gegenüber 73% bzw. 96% gegenüber 80%).20,21 Fatthy und Mitarbeiter berichteten über ähnliche Heilungsraten für das offene Verfahren im Vergleich zu einem modifizierten laparoskopischen Ansatz – bis zu 18 Monate (85% vs. 88%) und fanden weniger Morbiditätund einen kürzeren Krankenhausaufenthalt in der laparoskopischen Gruppe.22 Leider sind Vergleiche zwischen dem offenen und dem laparoskopischen Verfahren aufgrund einer Vielzahl technischer Abweichungen (neben dem tatsächlichen Ansatz) vom traditionellen Verfahren schwierig.Die Heilungsraten für die retropubischen Verfahren sind ähnlich, 65% bis 90%, nach 1 bis 10 Jahren.23,24 Tatsächlich fand die einzelne randomisierte prospektive Studie, die die Burchwith die MMK-Verfahren verglichen, keinen signifikanten Unterschied in der Heilungsrate.23 Diese Verfahren haben den Test der Zeit bestanden, und es gibt langfristige Erfolgsrate Daten. Dies gilt insbesondere für das Burch-Verfahren, dasist die untersuchte der beiden Operationen. Es scheint, dass die Heilungsrate der Retropubsuspensionen im Laufe der Zeit stetig abnimmt.von 90% nach 1 Jahr bis etwa 70% nach 10 Jahren postoperativ, bevor bei Patienten, die mehr als 20 Jahre nachbeobachtet wurden, ein Plateau von 65% bis 70% erreicht wird.24 Komplikationen bei retropubischen Eingriffen sind ähnlich wie bei Sling-Eingriffen mit einigen Unterschieden in der Inzidenz. Da für retropubische Verfahren im Vergleich zu Schlingenverfahren mehr Dissektion erforderlich ist, würde man eine höhere Inzidenz infektiöser und hämorrhagischer Komplikationen erwarten, sich jedoch keine Sorgen um Erosionen und Sinusbildung machen. Das Risiko einer De-novo-Detrusorinstabilität wird von 5% bis 27% berichtet, aber Alcalay Und Mitarbeiter haben über Patienten mit 10-Jahres-Follow-up mit einer Inzidenz von 14% berichtet. Sie haben auch berichtetstimmstörung in 22%.25 Eine Komplikation, die bei Retropubsuspensionen einzigartig ist, ist das Auftreten von Tracheitis pubis, die bei bis zu 2 auftritt.5% der Patienten unterziehendas MMK-Verfahren. Langzeitstudien des Burch-Verfahrenshaben eine signifikante Inzidenz der Prolapsbildung gezeigt. Rektozele wurde bei 11% bis 25% und Enterozele bei 4% bis 10% der Patienten nach 10 bis 20 Jahren festgestellt.24
Paravaginale Reparatur
Eine Diskussion über die paravaginale Reparatur ist hier enthalten, da es sich um einetropubisches Verfahren handelt. Es sollte nicht als primäre Anti-Inkontinenz angesehen werdenOperation. Das Ziel dieser Operation ist es, einen bestimmten zu reparierenatomarer Defekt: trennung von einer oder beiden Seiten des endopelvicfascial-Kanals, der normalerweise am Arcus tendineus fasciaepelvis (weiße Linie) an der Beckenseitenwand auftritt. In der Vergangenheit wurde es als Mittel zur Behandlung von Stressinkontinenz eingesetzt.26 Obwohl es einige Frauen glücklich machen wird, vermutlich durch Erhöhung des Blasenhalses, führt es nicht zu einem dauerhaften Ergebnis. Wie Studien und Kollegen gezeigt haben, ist das Burch-Verfahren bei der Behandlung von Inkontinenz eindeutig überlegen.27 Bei Patienten mit paravaginalen Defekten mit daraus resultierender Zystozele in Verbindung mit Stressinkontinenz wurde ein Verfahren namens Paravaginal plus beschrieben. Bei diesem Verfahren werden die paravaginalen Defekte repariertwie im nächsten Absatz beschrieben, und Burch-Kolposuspensionsnähte werden wie zuvor beschrieben platziert (Abb. 4). Um die abdominale paravaginale Reparatur durchzuführen, erhält man Zugang zuder retropubische Raum wie zuvor beschrieben. Die Ischialwirbelsäule undbefestigte Arcus tendineus Faszie sollte identifiziert werden. Paravaginale Defekte sind typischerweise als abgelöster Teil der Vagina von der weißen Linie (Abb. 5A und 5C). Mit der nichtdominanten Hand hebt der Chirurg den anterolateralvaginalen Sulcus auf der Seite des Defekts an. EINE volle dicke (excludingepithelium) figur-acht biss von vaginalen gewebeist genommen mit permanent naht in der nähe der vaginalen apex und dann fixedto die weiße linie oder faszie der obturator internus muscle 1 zu 2 cmvon der ischial wirbelsäule. Dies ist gebunden. Dann werden distal drei oder vier ähnliche Nähte platziert, so dass die endgültige Naht so nah wie möglich am Schambein ist (siehe Abb. 5B).
Abb. 4. Paravaginal plus. Bei Patienten mit paravaginalen Defekten und Harnstressinkontinenz werden die paravaginalen Defekte repariert und dann Burch Colposuspensionsutures platziert. (Baggish MS, Karram MM, : Atlas der Beckenanatomie und gynäkologische Chirurgie. New York, Harcourt, 2001.)
Abb. 5. A. Paravaginaler Defekt. Bilaterale Defekte sind dargestellt. B. Retropubische paravaginale Defektreparatur. Die Defekte werden repariert, indem die erste Naht distal der Sitzbeinwirbelsäule platziert und in Richtung Symphyse gearbeitet wird. C. Paravaginaler Defekt. Vier mögliche anatomische Befunde bei Patienten mitparavaginalen Defekten werden dargestellt. Alle führen zu einem Abfallen dervagina mit ihrer darunter liegenden Faszie von der lateralen Beckenseitenwand. (Baggish MS, Karram MM, : Atlas der Beckenanatomie und gynäkologische Chirurgie. New York, Harcourt, 2001.)
Künstlicher Schließmuskel
Die Verwendung eines künstlichen Schließmuskels zur Behandlung von Harnstressinkontinenzkann in einigen Fällen von schwerem Urinverlust angemessen sein. Es ist ein implantierbares Gerät, das die Harnröhre verschließt, aber freiwillig geöffnet werden kann, so dass die Patientin ihre Blase entleeren kann. Aufgrund der technischen Schwierigkeiten bei der Platzierung eines solchen Geräts und des relativ begrenzten Pools geeigneter Patienten hat dieses Behandlungsmittel keine breite Akzeptanz gefunden.
Künstliche Harnschließmuskeln wurden erstmals 1972 verwendet. Mehrere Modifikationen haben zu fortschrittlichen Geräten geführt, die aus einer Manschette, einem druckregulierenden Ballon und einer Steuerpumpe bestehen (Abb. 6). Die Manschette wird um den Blasenhals gelegt und der Ballon istfixiert in den retropubischen Raum. Die Pumpe wird subkutan in platzierteine der großen Schamlippen (Abb. 7). Die Manschette befindet sich normalerweise im aktivierten Zustand, in dem sie aufgeblasen wirdqueezing den Blasenhals geschlossen. Der Ballon sieht Veränderungen im intraabdominalen Druck und reguliert inkrementell den Druckan die Manschette angelegt. Wenn der Patient entleeren muss, drückt siedie Pumpe in ihrem Labium, die die Manschette deaktiviert. Die cuffautomatically beginnt zu reinflate, aber dauert 3 minuten zu tun so, permittingthe patienten zu leeren.
Abb. 6. AMS 800 künstlicher Harnschließmuskel. An der Steuerung befindet sich ein kleiner Knopfpumpe zum Aktivieren und Deaktivieren des Geräts. (Walters MD, Karram MM, : Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenchirurgie, 2. Aufl. St Louis, Mosby, 1999.)
Die komplexe Natur des Geräts macht unmotivierte und nicht-depressive Patienten zu schlechten Kandidaten für diese Intervention. Andere Kontraindikationen sindladderüberaktivität, die nicht mit Medikamenten kontrolliert werden kannoder Biofeedback und hochgradiger vesikoureteraler Reflux. Es besteht auchdas Risiko von Infektionen, Erosion und Fehlfunktionen des Geräts. Kurzfristige Erfolgsraten mit dem künstlichen Schließmuskel werden berichtet, um 68% bis 100% zu sein, aber mechanische Komplikationsraten sind so hoch wie 21%.14,28 Darüber hinaus scheinen Frauen mit diesem Verfahren anfälliger für Erosionen zu sein als Männer, wobei bis zu 56% der Frauen diese Komplikation aufweisen, verglichen mit 23% bei Männern.29 Eine kürzlich durchgeführte Serie von 68 Frauen, die über einen Median von 12 Jahren nachbeobachtet wurden, berichtete von einer Gesamtkontinenzrate von 81%, aber nur 25 (37%) hatten das ursprüngliche Gerät noch an Ort und Stelle, 17% hatten das Gerät wegen mechanischen Versagens ersetzt und 46% hatten das Gerät wegen Erosionsinfektion entfernt.30