Behandlung und Management der Cochlea-Implantatchirurgie

Schritt 1 – Lappenmarkierung und Inzisionsdesign

Die postaurikuläre Inzision ist im Bild unten zu sehen.

Postaurikuläre Inzision für Cochlea-Implantat.

Sobald der Patient richtig anästhesiert ist, wird die postaurikuläre Falte mit 1% Lidocain mit 1/100.000 Adrenalin infiltriert. Im Zentrum der Autoren werden nur minimale bis keine Haare rasiert. Um festzustellen, wo der Cochlea-Implantat-Empfänger liegen wird, wird eine imaginäre Linie durch den lateralen Canthus des Auges durch den äußeren Kanal und posterior in die retromastoide Region gezogen. Dann visualisiert der Chirurg eine nahezu senkrechte Linie, die entlang des postaurikulären Bereichs tangential zu der Linie verläuft, an der die Helix den retroaurikulären Bereich berührt. Der posterior-superior-Quadrant, der durch den Winkel, der durch diese Schnittlinien erzeugt wird, markiert ist, ist der Bereich, in dem der Implantatempfängerschacht gebohrt werden sollte. Da alle 3 im Handel erhältlichen, von der FDA zugelassenen Mehrkanal-Cochlea-Implantate über einen Hinter-dem-Ohr-Prozessor (HDO) verfügen, sollte Platz für ein HDO-Gerät berücksichtigt werden.

Der Schnitt, der heute im Zentrum der Autoren wie auch in vielen anderen Standard ist, ist eine Linie entlang der postaurikulären Falte mit wenig oder keiner Verlängerung, die dem haartragenden Bereich überlegen ist. Nachdem Sie einen Einschnitt gemacht und ihn auf die Höhe der temporalis fascia superiorly und auf die Höhe des Mastoidperiosts getragen haben, entwickeln Sie vordere und hintere supraperiostale Lappen. Heben Sie anterior einen anterior basierten Periostlappen, einschließlich der Temporalis-Faszie, an, bis die Wirbelsäule von Henle identifiziert ist. Markieren Sie mit einem Modell des Implantatempfängers die Position entlang der Mastoidregion für das Cochlea-Implantat und lassen Sie Platz für einen HDO-Prozessor. Markieren Sie diese Stelle vor der Inzision mit Methylenblau oder mit einem Markierungsstift direkt am Knochen, nachdem der Periostlappen angehoben wurde.

Die Aufmerksamkeit wird dann auf die Mastoidektomie gelenkt.

Schritt 2 – Mastoidektomie und hintere Tympanotomie

Die Mastoidektomie ist im Bild unten zu sehen.

Mastoidektomie wurde durchgeführt, sowie Gesichtsaussparung Ansatz. Es wird nun darauf geachtet, den Standort für das Bohren von Implantaten zu markieren.

Führen Sie mit einem großen (6 mm) Schneidgrat, einer Saugspülung und einem Hochleistungsmikroskop eine Mastoidektomie durch, wobei darauf zu achten ist, dass die standardmäßige Untertasserisierung und Skelettierung des Sinodualwinkels, des Tegmen-Mastoideums und der Sigmoidhöhle vermieden wird. Das Belassen von Knochen über diesen Bereichen ist wichtig, um die Retention der Implantatarray-Ableitungen zu ermöglichen. Verdünnen Sie den knöchernen hinteren Kanal und öffnen Sie das Antrum und identifizieren Sie den horizontalen halbkreisförmigen Kanal. Mit einem 3-mm-Schneidgrat die Kanalwand weiter verdünnen und den Incus identifizieren. Skelettieren Sie mit einem 2-mm-Diamantgrat den Gesichtsnerv in seinem absteigenden Teil, identifizieren Sie die Chorda tympani und beginnen Sie mit der hinteren Tympanotomie.

Öffnen Sie die Gesichtsaussparung weit mit dem 2-mm-Diamantgrat und reichlich Saugspülung, wobei darauf geachtet wird, dass Knochen über dem Gesichtsnerv verbleibt. Identifizieren Sie beim Öffnen der Aussparung die stapediale Sehne und die Stapes-Suprastruktur. Identifizieren Sie dann die Nische des runden Fensters minderwertig. Wenn die Visualisierung des runden Fensters schwierig ist, entfernen Sie den Knochen anterior und medial zum Gesichtsnerv mit dem Diamantgrat und drehen (Flugzeug) das Bett des Patienten in Richtung des Chirurgen, um die Visualisierung des runden Fensters zu ermöglichen. Unter bestimmten Umständen mit schlechter Visualisierung des runden Fensters kann ein Ansatz mit erweiterter Gesichtsaussparung hilfreich sein, bei dem die Chorda tympani in der untersten Region geopfert werden muss. Achten Sie auch hier darauf, Verletzungen des Trommelfells zu vermeiden, das sich nur seitlich der Chorda tympani befindet. Spülen Sie die Wunde gründlich aus und identifizieren und bestätigen Sie die klare Visualisierung und Zugänglichkeit der runden Fenstermembran. Richten Sie dann die Aufmerksamkeit auf die Stelle des Empfängerbrunnens.

Schritt 3 – Bohrloch des Cochlea-Implantat-Empfängers mit Befestigungslöchern ausbohren

Das Bild unten zeigt die Erstellung von Befestigungslöchern mit Bohren des Bohrlochs.

Zurrlöcher wurden erstellt und 2-0 nicht absorbierbare Nähte wurden durch 1-mm-Löcher in die Kante des knöchernen Bohrlochs gebohrt.

Sobald die Mastoidektomie abgeschlossen ist, platzieren Sie ein chirurgisches Modell des Implantats und identifizieren Sie die Position für das Bohren des Bohrlochs, normalerweise posterior und oberhalb der Mastoidektomiestelle. Bei Kindern ist der Schädel typischerweise nicht dick genug, um zuverlässig eine Tiefe zu erreichen, die eine vollständige Platzierung des Cochlea-Implantats ermöglicht. Skizzieren Sie mit einem Markierungsstift das Modell und bohren Sie den Brunnen aus, um den Knochen bis zur Höhe der Dura zu skelettieren.

Entfernen Sie mit einem Diamantgrat den Knochen um den Umfang des Bohrlochs, um die Dura freizulegen und die Beweglichkeit der Dura-Knocheninsel zu ermöglichen. Sobald das chirurgische Modell des Empfängers vollständig in den knöchernen Brunnen eingelassen werden kann, durale Befestigungslöcher erzeugen. Mit einem gehirn retractor zu schützen dura und eine kleine schneiden grat, schaffen 4 tie-down löcher. Legen Sie nicht absorbierende 2-0 Nähte durch die Befestigungslöcher und halten Sie die Nähte mit Moskitonetzen zur Seite. Spülen Sie die Wunde gründlich aus. Verwalten Sie Blutungen mit Kauter. Richten Sie dann die Aufmerksamkeit auf die Gesichtsaussparung.

Schritt 4 – Cochleostomie

Das Bild unten zeigt die Cochleostomie.

Cochleostomie wird durchgeführt (obere linke Ecke) vor dem Einsetzen des Implantats in den Empfängerschacht (Hauptfoto).

Die Empfehlungen für die Cochleostomie-Größe, die von einer Reihe verschiedener Hersteller von Cochlea-Implantaten gegeben werden, variieren. Unabhängig von der Art des Implantats verwendet der Autor eine kleine Cochleostomie, die 1 mm inferior und posterior der Stapes-Suprastruktur am Cochlea-Vorgebirge durchgeführt wird. Dies wird mit einem 1-mm-Diamantgrat durchgeführt. Sobald die Basilarwindung sichtbar gemacht ist, kann jeder Knochen aus der Ossifikation herausgebohrt und mit Stapes-Picks weiter entfernt werden. Achten Sie darauf, Bewässerung und Absaugung zu verwenden, um thermische Verletzungen des Gesichtsnervs zu vermeiden. Die rotierende Welle des Bohrers wird immer vom Gesichtsnerv ferngehalten. Die Überwachung des Gesichtsnervs wird routinemäßig verwendet und ist unter Umständen hilfreich, unter denen Variationen der normalen Anatomie des Gesichtsnervs vorliegen. Darüber hinaus ist es aus Sicht des Patienten und des Chirurgen sowie aus medizinisch-rechtlichen Gründen ratsam, den Gesichtsnervenmonitor in Routinefällen zu verwenden.

Schritt 5 – Befestigung des Implantats und Einsetzen der Elektrode

Das Einsetzen der Elektroden ist in der folgenden Abbildung zu sehen.

Sobald Elektroden in die Cochleostomie platziert wurden und die extracochleäre Elektrodenleitung unter dem Temporalis-Muskel platziert ist, kann der Verschluss des Periostgewebes beginnen.

Sobald die Cochleostomie zufriedenstellend durchgeführt wurde, wird die Wunde erneut gespült. Bringen Sie das Cochlea-Implantat erst dann ins Feld, wenn sichergestellt ist, dass keine weitere Kauterisation mit Elektrokauterisation erforderlich ist. Befestigen Sie dann das Cochlea-Implantat in der Vertiefung und binden Sie es fest. Wenn das Clarion-Gerät verwendet wird, kann ein Einführwerkzeug das Einführen des Implantats erleichtern. Verwenden Sie ein Temporalis Fascia-Transplantat, um die Cochleostomie-Stelle zu packen. Mit dem Nucleus 24 Freedom-Gerät wird das Cochlea-Implantat-Array mit einer zahnlosen Pinzette gehalten und teilweise in die Scala Tympani eingeführt. An diesem Punkt wird die Off-Stylet-Einführungstechnik durchgeführt und der Stilett entfernt.

Wenn eine Resistenz festgestellt wird, sollten Sie die Basilarwindung der Cochlea erneut auf Ossifikation untersuchen und / oder die Cochleostomie vor der Entfernung des Stiletts weiter öffnen. Wenn das Clarion-Gerät verwendet wird, laden Sie das Einführwerkzeug vorsichtig nach und vermeiden Sie in beiden Fällen, ein Cochlea-Implantat zu erzwingen, wenn Widerstand auftritt. Achten Sie darauf, das Elektrodenarray zu diesem Zeitpunkt nicht zu verletzen oder versehentlich zu biegen. Teilweise Einfügung ist manchmal notwendig. Befestigen Sie dann das Cochlea-Implantat in der Vertiefung und stecken Sie den silastischen Empfängerteil des Geräts unter einen Temporalis- oder Perikraniallappen. Sichern Sie die Elektrodenleitung innerhalb des Mastoidektomiedefekts.Gelschaum kann verwendet werden, um die Leitung innerhalb der gebohrten Mulde zwischen dem Bohrloch und der Mastoidektomiestelle zu sichern, und kann verwendet werden, um die Leitung 1 der Nucleus 24-Vorrichtung zu sichern, die unter der Temporalis-Faszie versteckt ist. Planen Sie bei den meisten im Handel erhältlichen Mehrkanal-Cochlea-Implantaten vor dem Schließen Impedanztests und Neural-Response-Telemetrie (NRT).

Schritt 6 – Telemetrie, Verschluss und Röntgenaufnahme

Im Bild unten ist ein wasserdichter Periostverschluss zu sehen.

Es wird ein wasserdichter Periostverschluss durchgeführt, und der Hautverschluss beginnt mit einer subkutan resorbierbaren Nahtlinie.

Legen Sie den Hautlappen wieder über das Cochlea-Implantat. Führen Sie mit einem intraoperativen sterilen Telemetriegerät Impedanztests auf Implantatintegrität durch. Bei MED-EL-, Clarion- und Nucleus-Systemen werden routinemäßig Impedanztests und NRT durchgeführt. Nach Bestätigung der Unversehrtheit der Elektroden den Verschluss einleiten. Typischerweise wird der Periostlappen über der Mastoidektomiestelle und dem Cochlea-Implantat mit resorbierbaren Nähten geschlossen. Bringen Sie den Hautlappen zurück und schließen Sie ihn mit subkutan unterbrochenen Nähten und einer laufenden subkutan-subkutikulären resorbierbaren Naht. Legen Sie Steri-Streifen mit einer Tinktur aus Benzoe; Legen Sie auch einen Mastoidverband. An dieser Stelle können anteroposteriore Klarfilme erhalten werden, um die intracochleare Platzierung des Elektrodenarrays zu dokumentieren.

Wecken und extubieren Sie den Patienten; Dann bringen Sie den Patienten in den Aufwachraum zurück. Vor der Entlassung des Patienten aus der Operation am selben Tag trifft sich das Audiologieteam mit der Familie, stellt Dokumente zum Cochlea-Implantat zur Verfügung und plant die anfängliche Stimulation und Kartierung, die 3-5 Wochen nach der Operation stattfindet.