Was sind perineale Hernien?
Perineale Hernien befinden sich in der linken oder rechten perinealen Region. Sie treten sekundär zu Schwäche und Trennung des Beckenmembrans auf. Dieser Verlust der Unterstützung ermöglicht eine Abweichung des Rektums sowie einen möglichen Bruch der Blase, der Prostata, des Darms oder anderer kaudaler Bauchorgane. Die primären Stützmuskeln des Beckenmembrans sind Levator ani, Steißbein und äußerer Analsphinkter. Der häufigste Ort für eine perineale Hernie ist zwischen dem Levator ani, dem inneren Obturator und dem äußeren Analsphinkter.
Perineale Anatomie
Bei Hunden sind die Perineumränder die dritten Schwanzwirbel dorsal, die sakrotuberösen Bänder lateral und der Ischialbogen ventral. Der Levator ani ist ein fächerförmiger Muskel, der dorsale Aspekt wird am siebten Schwanzwirbel befestigt, Faszienbänder verbinden sich mit dem äußeren Analsphinkter und ventral verbindet sich ein Teil mit dem Perinealkörper. Der Steißbeinmuskel ist ein Riemenmuskel und seitlich und kranial zum Levator ani. Es stammt von der Wirbelsäule des Sitzbeins und haftet dorsal an den Querfortsätzen des zweiten bis fünften Schwanzwirbels. Der äußere Analsphinkter umgibt den Analkanal. Obwohl er nicht Teil des Beckenmembrans ist, spielt der innere Obturatormuskel, ein Muskel mit Fächerspalt am dorsalen Aspekt des Ischialtisches, eine wichtige Rolle bei der Reparatur. Das Ligamentum sacrotuberum ist ein fibröses Band, das sich von der Ischiatuberosität bis zum Kreuzbein und den ersten Schwanzwirbeln erstreckt. Katzen haben kein sakrotuberöses Band. Schlüsselnerven in der Gegend sind der kaudale Rektalnerv, ein Zweig des Nervus pudendus.
Wer bekommt perineale Hernien?
Die Prävalenz bei Hunden liegt zwischen 0,1% und 0,4%, wobei 83-93% dieser Fälle intakte ältere Rüden sind. Am häufigsten wird es bei Hunden im Alter von 7-13 Jahren gesehen. Rasse Prädispositionen gehören Pekingese, Boston Terrier, Corgis, Boxer, Pudel, Bouviers und Old Englsh Schäferhunde. Auch Mischlinge sind häufig betroffen. Kurzschwanzhunde können aufgrund der Schwäche des Beckenmembrans überrepräsentiert sein.
Warum treten Perinealhernien auf?
Es gibt eine Vielzahl von Theorien, warum diese auftreten können, aber ein definitiver Grund existiert nicht. Rektale Anomalien einschließlich rektaler Abweichung, rektale Dilatation und rektales Divertikel werden normalerweise als sekundär zur Hernienbildung angesehen, wie sie auf eine zugrunde liegende Ursache zurückzuführen sind. In einer kürzlich durchgeführten Studie hatten 100% der Hunde mit Perinealhernien eine rektale Abweichung, 40% hatten eine echte rektale Dilatation.Androgene wurden vorgeschlagen, eine Rolle zu spielen, da die meisten dieser Patienten intakte männliche Hunde sind. In einer retrospektiven Studie hatten Hunde, die zum Zeitpunkt der perinealen Hernienoperation nicht kastriert wurden, ein 2,7-mal höheres Risiko für ein Wiederauftreten der Hernie als diejenigen, die kastriert wurden. Andere Studien haben gezeigt, dass die Kastration die Rezidivrate um 23-43% reduziert. Ein Gedanke in Bezug auf die Argumentation dahinter ist, dass Hoden bei älteren Hunden Östrogen absondern könnten, was zu einer Entspannung des Beckendiaphramms führen könnte. Tests, die die Spiegel von Testosteron und Estradiol-17b bewerten, haben jedoch ähnliche Konzentrationen bei intakten und kastrierten männlichen Hunden gezeigt. Eine zweite Theorie bezieht sich auf die Anzahl der Androgenrezeptoren im Beckenmembran. In einer Studie war die Anzahl der Androgenrezeptoren bei Hunden mit Perinealhernien in Menge und Empfindlichkeit geringer als bei kastrierten und intakten Kontrollhunden. Die Bedeutung dieses Befundes ist nicht bekannt.
Es gibt auch Diskussionen über geschlechtsspezifische Unterschiede in der Becken-Diaphgram-Region. Frauen haben größere, breitere und stärkere Levator-Ani-Muskeln, die einen längeren Befestigungsraum und größere sakrotuberöse Bänder haben. Dies bedeutet, dass die Bauchhöhle bei Frauen kranialer endet, was sie weniger anfällig für Hernien macht.
Relaxin kann auch eine Rolle bei der Entwicklung von Hernien spielen. Der primäre Ort der Relaxinsynthese beim männlichen Hund ist die Prostata. Prostatazysten oder Hernientaschen können ein Auslaufen von Relaxin im Schädelaspekt des Beckenmembrans aufweisen, was zu einer Schwächung der Muskeln und Bänder in diesem Bereich führen kann. Studien haben auch eine erhöhte Expression von Relaxinrezeptoren in den Muskeln des Becken-Zwerchfells bei Hunden mit perinealen Hernien gefunden. Es wurde jedoch kein tatsächlicher Unterschied in den Relaxinkonzentrationen zwischen diesen Gruppen festgestellt.
Prostatakrankheit ist auch ein wahrscheinlicher Beitrag zu diesen Hernien. 25-59% der Hunde mit Perinealhernien haben Prostataerkrankungen. Die wahrscheinlichste Verbindung ist, dass Prostatakrankheit zu einer Belastung führt, die dann eine erhöhte Spannung auf das Beckenmembran ausüben kann. Wenn die Prostata vergrößert ist, wird empfohlen, sie zum Zeitpunkt der Operation zu kastrieren.Neurogene Atrophie der Levator ani oder Coccygeus Muskeln wird auch stark als ein zugrunde liegendes Problem angesehen, Nervenschäden würden auf die Muskeläste des Pudendusnervs oder Sakralplexus lokalisiert sein. Bei Hunden mit perinealen Hernien gibt es eine hohe Inzidenz von spontanen Potentialen auf EMG-Aufnahmen des äußeren Analsphinkters, Levator ani und Steißbein Muskeln, die Nervenschäden unterstützen. Eine grobe Untersuchung des Levator ani bei Hunden mit Perinealhernien deutet auf einen degenerativen Prozess hin. Tenesmus kann Traktion auf die Nerven anwenden, so dass eine Belastung verhindert wird, um die Bildung von Hernien zu verhindern.
Klinische Anzeichen von Perinealhernien.
Die häufigsten klinischen Symptome sind Dammschwellung, einseitig oder bilateral, Anstrengung zum Stuhlgang und Verstopfung. Strangurie kann bei Patienten mit Retroflexion ihrer Blase in den Herniensack beobachtet werden.
Diagnose von Perinealhernien.
Die Diagnose basiert auf einer rektalen Untersuchung. Die häufigsten Befunde sind der Verlust eines normalen Beckenmembran, Abweichung des Rektums und fäkale Impaktion in dieser Region. Die Entfernung von Fäkalien kann erforderlich sein, um die Region vollständig abtasten zu können. Röntgenaufnahmen des Abdomens sind wichtig, um die Größe der Prostata sowie die Lage der Blase zu beurteilen und sicherzustellen, dass keine Retroflexion der Blase vorliegt. Wenn es unklar ist, kann ein Kontrastzystogramm durchgeführt werden, um die Blasenposition zu diagnostizieren. Abdominaler Ultraschall kann auch verwendet werden, um die Position der Blase sowie die Position anderer Peritonealorgane zu bestimmen. Der Herniensack kann auch mit Ultraschall untersucht werden, um die Blase oder die Darmschlingen zu untersuchen.
Medizinische Behandlung von Perinealhernien.
Eine medizinische Behandlung allein ist nur angezeigt, wenn eine signifikante Erkrankung vorliegt, die eine Anästhesie und Operation verhindert. Die Behandlung besteht aus einer Kombination von diätetischem Management, Stuhlweichmachern und Evakuierung von Kot nach Bedarf mit Warmwassereinläufen. Ballaststoffreiche Diäten mit einem hohen Feuchtigkeitsgehalt helfen, eine normale Defäkation zu ermöglichen. Konservative Therapie ist selten langfristig erfolgreich.
Chirurgische Behandlung von Perinealhernien.
Es gibt drei chirurgische Behandlungsmöglichkeiten. Vor der Operation kann es hilfreich sein, einen Harnkatheter zu passieren, so dass die Harnröhre leicht eindrückbar ist. Wenn die Hernie bilateral ist, wird die Reparatur beider Seiten unter der gleichen Narkoseepisode empfohlen. Die chirurgischen Optionen umfassen primäre Herniorrhaphie, Muskeltransposition oder Rekonstruktion mit prothetischen Implantaten.
Die traditionelle Herniorrhaphie wird durchgeführt, indem Nähte zwischen dem äußeren Analsphinkter und Bereichen der Levator Ani- oder Coccygeus-Muskeln platziert werden. Das sakrotuberöse Ligament kann als laterale Komponente verwendet werden, wenn die anderen Muskeln zu stark abgebaut sind.
Es gibt drei verschiedene Muskel-Transpositions-Optionen. Am häufigsten wird die Transposition des inneren Obturatormuskels (IOT) verwendet, die anderen Optionen sind die Transposition des oberflächlichen Gesäßmuskels und die Transposition des Semitendonosemuskels. Der IOT-Flap ist aufgrund seiner Gesamterfolgsrate und verringerten Komplikationsrate das am häufigsten verwendete Verfahren.
Implantate umfassen Polypropylennetz, porcine Dünndarm-Submukosa, porcines Hautkollagen und Fasca lata. Die Gesamtheilungsrate ist für diese Techniken weniger untersucht, da sie seltener verwendet werden.
Neben der Hernienreparatur gibt es einige Indikationen für ein Pexy-Verfahren. Wenn die Blase retroflexiert wurde, kann eine Zystopexie durchgeführt werden. Ziel der Pexy ist es, eine zukünftige Retroflexion der Blase zu verhindern. Kolopexie kann auch durchgeführt werden, dies wird jedoch nicht häufig durchgeführt.
Die Gesamtkomplikationsraten bei der Hernienreparatur liegen bei 29-61%. Die Komplikationsraten der IOT lagen zwischen 20 und 46%. Wiederkehrende Raten mit primärer Reparatur sind 10-46% und mit IOT sind 0-33%. Die häufigsten chirurgischen Komplikationen sind Serom, Infektion und Narbendehiszenz. Postoperative Komplikationen im Zusammenhang mit der Hernie selbst sind Tenesmus, Dyschezia, fäkale Impaktion, Strangurie, Hämatochezie und Harninkontinenz. In einer kürzlich durchgeführten Studie mit IOT trat ein Rezidiv bei 20,5% der Hunde mit einer 1-Jahres-Rezidivrate von 27,4% auf. Die mediane Zeit bis zum Wiederauftreten betrug 28 Tage. Das Vorhandensein von postoperativem Tenesmus wurde als signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung eines Rezidivs identifiziert.