British Airways Flug BA38 war auf dem Weg nach London (Heathrow) von Peking, China, bei 720 Fuß agl, der rechte Motor von G-YMMM reagierte nicht mehr auf Autothrottle-Befehle für erhöhte Leistung und stattdessen reduzierte sich die Leistung auf 1.03 Engine Pressure Ratio (EPR). Sieben Sekunden später reduzierte sich die linke Motorleistung auf 1,02 EPR. Diese Reduzierung führte zu einem Verlust der Fluggeschwindigkeit und das Flugzeug landete etwa 330 m unter der asphaltierten Oberfläche der Landebahn 27L in London Heathrow.
Die Untersuchung ergab, dass die Verringerung der Schubkraft dies war auf den eingeschränkten Kraftstofffluss zu beiden Motoren zurückzuführen.
Es wurde festgestellt, dass diese Einschränkung am rechten Motor an seinem Heizöl-Wärmetauscher (FOHE) auftrat. Für den linken Motor kam die Untersuchung zu dem Schluss, dass die Einschränkung höchstwahrscheinlich an seiner FOHE aufgetreten ist. Aufgrund begrenzter verfügbarer aufgezeichneter Daten war es jedoch nicht möglich, die Möglichkeit einer Einschränkung an anderer Stelle im Kraftstoffsystem vollständig auszuschließen, obwohl die für diese Untersuchung durchgeführten Tests und Data-Mining-Aktivitäten darauf hindeuteten, dass dies sehr unwahrscheinlich war. Ferner wurde die Wahrscheinlichkeit, dass innerhalb von sieben Sekunden ein separater Einschränkungsmechanismus für den richtigen Motor auftritt, als sehr gering bestimmt.
Die Flugbesatzung wurde sich des Problems etwa 30 Sekunden vor dem Aufsetzen voll bewusst
Die Untersuchung identifizierte die folgenden wahrscheinlichen ursächlichen Faktoren, die zu den Einschränkungen des Kraftstoffflusses führten:
- Eis aus dem Kraftstoffsystem1 freigesetzt, was zu einer Einschränkung des Kraftstoffflusses des Motors an der Stirnseite der FOHE führte, an beiden Motoren.
- Im Treibstoffsystem hatte sich Eis aus Wasser gebildet, das natürlicherweise im Treibstoff vorkam, während das Flugzeug über einen langen Zeitraum mit niedrigen Treibstoffströmen betrieben wurde und die lokalisierten Treibstofftemperaturen in einem Bereich lagen, der als ‚klebriger Bereich‘ bezeichnet wird.
- Der FOHE entspricht zwar den geltenden Zertifizierungsanforderungen, erwies sich jedoch als anfällig für Einschränkungen, wenn er mit Softeis in hoher Konzentration, einer Kraftstofftemperatur unter -10 ° C und einem Kraftstoffdurchfluss über dem Leerlauf präsentiert wurde.
- Die Zertifizierungsanforderungen, die die Flugzeug- und Triebwerkskraftstoffsysteme erfüllen mussten, berücksichtigten dieses Phänomen nicht, da das Risiko zu diesem Zeitpunkt nicht erkannt wurde.
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