Cancer burden and control in China

Einleitung

Krebs ist eine der Haupttodesursachen in China, stellt eine große Bedrohung für die Gesundheit der Bewohner dar und verursacht eine enorme wirtschaftliche Belastung. In den letzten Jahren haben die Trends bei der Krebsmortalität und den Inzidenzraten zugenommen. Im Jahr 2015 gab es etwa 3.929.000 neu diagnostizierte Krebsfälle mit einer Anzahl von 2.338.000 Todesfällen (1). Im Vergleich zu den Daten im 2013-Jahr wurde ein leichter Anstieg der Krebsmortalität und -inzidenz beobachtet (2). Es ist offensichtlich, dass die Verringerung der Krebsbelastung immer dringender wird. Untersuchungen legen nahe, dass eine Reihe von Risikofaktoren mit solchen Krankheiten zusammenhängen, insbesondere eine zunehmende Alterung und eine längere Lebenserwartung.Tatsächlich ist die Krebsprävention und -kontrolle in China in diesen Jahren sehr erfolgreich geworden, indem eine universelle Primärprävention durchgeführt wurde, die auf angepasste Risikofaktoren wie Raucherkontrolle, gesunde Ernährung und Sekundärprävention abzielt, insbesondere bei der Früherkennung und Behandlung. Ein solcher Effekt konnte jedoch aufgrund der großen Population, der Alterung und des kurzen Beobachtungsintervalls nicht beobachtet werden. Jedenfalls ist es in China noch ein langer Weg in der Krebsprävention und -kontrolle.Diese Studie wurde durchgeführt, um die Epidemiologie von Krebserkrankungen und zusammenfassende Präventionsmaßnahmen in China unter Verwendung verfügbarer Daten aus zuvor veröffentlichten Papieren zu aktualisieren, die das Potenzial haben, Informationen zur Verbesserung der Politik zur Krebsprävention und -kontrolle zu unterstützen.

Globale Epidemiologie von Krebs

Epidemiologie von Krebs in China

Inzidenz

Fast 3.929.000 (2.151.000 bei Männern, 1.778.000 bei Frauen) Krebsfälle wurden im Jahr 2015 neu diagnostiziert, was nach jüngsten Schätzungen des National Central Cancer Registry mehr als 10.764 Fällen pro Tag entsprach. Die altersstandardisierten Inzidenzraten nach chinesischer Standardpopulation (ASIRC) und nach Weltstandardpopulation (ASIRW) für alle Krebsarten zusammen betrugen 190,64 / 100.000 bzw. 186,39 / 100.000. Die Inzidenzrate war bei Männern höher als bei Frauen (207.99/100.000 vs. 175.47/100,000) (1).

Es wurde eine deutliche Disparität der Krebsinzidenzrate nach Regionen beobachtet, die offensichtliche geografische Verteilungsmerkmale aufwies. Ostchina hatte die höchste Krebsinzidenzrate (316,03 / 100.000), gefolgt von Zentralchina (283,33 / 100.000) und die Krebsinzidenzrate in westlichen Regionen war am niedrigsten (249,51 / 100.000). Nach der Standardisierung änderte sich die Sequenz nicht, obwohl die Lücken in verschiedenen Regionen verengt wurden. Lungenkrebs war die häufigste Krebserkrankung in allen Regionen (5). Für alle Krebsarten zusammen hatten städtische Gebiete im Vergleich zu ihren Gegenstücken eine höhere Inzidenzrate.

Mortalität

Die Mortalitätsrate nach Regionen war ähnlich wie die Inzidenz. Westliche Gebiete hatten die niedrigste Krebssterblichkeitsrate (103,55 / 100.000), hinter mittleren Gebieten (112,32 / 100.000) und östlichen Gebieten (104,14 / 100.000). Lungenkrebs war auch die häufigste Todesursache in allen Bereichen (5). Wenn es um den Unterschied zwischen Stadt und Land geht, wurde in ländlichen Gebieten eine höhere Sterblichkeitsrate in Bezug auf die altersstandardisierte Mortalität gemeldet.

Prävalenz

Zheng et al. (6) berichtete, dass eine geschätzte 5-Jahres-Prävalenz (Tausende) für alle Krebsarten zusammen im Jahr 2011 in China 7,49 Millionen betrug (3,68 Millionen bei Männern, 3,81 Millionen bei Frauen). Der Anteil der 5-Jahres-Prävalenz (1/100.000) war in städtischen Regionen höher. Bei der Betrachtung von Krebsarten nach Geschlecht war die 5-Jahres-Prävalenz bei Männern mit geschätzten 0,62 Millionen Fällen im Jahr 2011 am höchsten, gefolgt von Lungenkrebs, Darmkrebs, Speiseröhrenkrebs und Leberkrebs. Für Frauen, Brustkrebs hatte die höchste 5-Jahres-Prävalenz, mit geschätzten 1.02 Millionen Fälle, gefolgt von Darmkrebs, Gebärmutterhalskrebs, Schilddrüsenkrebs und Lungenkrebs.

Überleben

Das populationsbasierte Überleben wurde von Zeng et al. (7). Das altersstandardisierte Überleben in den Jahren 2012-2015 betrug 40,5% (33,9% bei Männern und 47,8% bei Frauen). Es wird geschätzt, dass städtische Gebiete ein höheres altersstandardisiertes Überleben (46,7%) für Krebserkrankungen insgesamt hatten als in ländlichen Gebieten (33,6%). Das altersstandardisierte Überleben variierte dramatisch für einzelne Krebsarten. Das höchste altersstandardisierte Überleben wurde bei Schilddrüsenkrebs beobachtet (84.3%) und Bauchspeicheldrüsenkrebs hatten das niedrigste altersstandardisierte Überleben (7,2%), für andere Krebsarten mit relativ hohem Überleben (60%) in den Jahren 2012-2015, einschließlich Brust-, Blasen-, Gebärmutter-, Nieren- und Prostatakrebs.

Trends bei Krebsinzidenz, Mortalität und Überleben

Die altersstandardisierte Inzidenz blieb für Männer im Zeitraum von 2000 bis 2011 stabil, während bei Frauen ein zunehmender Trend bei der altersstandardisierten Inzidenz beobachtet wurde. Für einzelne Krebsarten nach Geschlecht, es neigte dazu, unterschiedliche Veränderungstrends anzuzeigen. Bei Krebserkrankungen des Kolorektums, der Lunge, der Brust, des Gebärmutterhalses und des Uteruskörpers zeigte sich ein signifikanter Aufwärtstrend der altersstandardisierten Inzidenz bei Frauen. Insbesondere die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs nahm dramatisch zu und übertraf an einigen Stellen (Provinz Jiangsu) in China sogar Brustkrebs (8). Während bei Männern ein wachsender Trend in der altersstandardisierten Inzidenz für Krebserkrankungen der Bauchspeicheldrüse, des Kolorektums, des Gehirns, der Prostata, der Gallenblase und der Leukämie beobachtet wurde, von denen die Prostata am schnellsten wuchs. Für beide Geschlechter wurde ein abnehmender Trend in der altersstandardisierten Inzidenz bei Speiseröhrenkrebs, Magenkrebs und Leberkrebs beobachtet.Die dritte nationale retrospektive Stichprobenerhebung über Todesursachen (9) ergab, dass die Sterblichkeitsrate im Vergleich zur ersten nationalen retrospektiven Erhebung über Todesursachen um 83,1% und im Vergleich zur zweiten nationalen retrospektiven Erhebung über Todesursachen um 22,5% anstieg. In den Jahren 1989-2008 stieg die rohe Sterblichkeitsrate mit einer durchschnittlichen jährlichen prozentualen Veränderung von 1,0%, obwohl die Sterblichkeitsrate nach Standardisierung durch die Weltbevölkerung leicht zurückging (10). In jüngster Zeit wurde ein günstiger Trend bei der altersstandardisierten Mortalitätsrate beobachtet, der sowohl bei Männern als auch bei Frauen von 2000 auf 2011 signifikant zurückging (11).Basierend auf 72 lokalen bevölkerungsbasierten Krebsregistern (2009-2011) und 22 Registern (2000-2011) wurden die Mortalität und ihre Trends prognostiziert (3,11). Ein Aufwärtstrend bei der altersstandardisierten Mortalitätsrate wurde bei Krebserkrankungen des Kolorektums, der Bauchspeicheldrüse, der Prostata und der Leukämie bei Männern sowie bei Krebserkrankungen der Brust, des Gebärmutterhalses und des Eierstocks bei Frauen beobachtet, während die altersstandardisierten Mortalitätsraten bei Krebserkrankungen des Magens, der Speiseröhre und der Leber bei beiden Geschlechtern gleichzeitig dramatisch abnahmen (11).

Das altersstandardisierte Überleben für Krebserkrankungen insgesamt zeigte einen Anstieg von 9,6% von 30,9% in den Jahren 2003-2005 (12) auf 40,5% in den Jahren 2012-2015. In städtischen Gebieten stieg sie um 18,23% von 39,5% in den Jahren 2003-2005 auf 46,7% in den Jahren 2012-2015, wobei die durchschnittliche Veränderung bei 2,2% lag. In ländlichen Gebieten zeigte das altersstandardisierte Überleben von Krebspatienten ein stärkeres Wachstum im Vergleich zu städtischen Regionen, die von 21,8% in den Jahren 2003-2005 auf 33,6% in den Jahren 2012-2015 stiegen, mit einer durchschnittlichen Veränderung von 3,9%. Die Überlebenslücke zwischen städtischen und ländlichen Gebieten wurde im Zeitraum von 2003 bis 2015 verringert. Bei beiden Geschlechtern war die Überlebensrate tendenziell höher und stieg bei Frauen, deren altersstandardisierte Überlebensrate von 2003-2005 bis 2012-2015 auf 47,8% anstieg, rasch an. Obwohl das altersstandardisierte Überleben bei Männern mit einem Anstieg von 7, 3% ebenfalls bemerkenswert zunahm, betrug es 13.9% weniger als bei Frauen in den Jahren 2012-2015. In Bezug auf die verschiedenen Krebsarten zeigte die Hälfte von ihnen im Laufe der Zeit einen stetigen Anstieg, mit Ausnahme einiger tödlicher Krebsarten, beispielsweise Pankreas- und Gallenblasenkrebs (7).

Merkmale der Epidemiologie in China

Übergang des Krebsspektrums

Die 10 häufigsten Krebsarten in China waren Lungenkrebs, Magenkrebs, Darmkrebs, Leberkrebs, Brustkrebs, Speiseröhrenkrebs, Schilddrüsenkrebs, Gebärmutterhalskrebs, Hirntumor und Bauchspeicheldrüsenkrebs (1). Die dritte nationale retrospektive Stichprobenerhebung über Todesursachen zeigte, dass die Inzidenz von Lungenkrebs, Leberkrebs, Darmkrebs und Brustkrebs bei Frauen dramatisch zunahm und die größte Wachstumsrate bei Lungenkrebs auftrat. In den letzten Jahrzehnten wurde geschätzt, dass die altersstandardisierte Inzidenzrate von Darmkrebs von 12,8 im Jahr 2003 auf 16,8 pro 100.000 im Jahr 2011 stieg, während die Sterblichkeitsrate von 5,9 auf 7,8 pro 100.000 stieg (13). Ähnlich wie in den Vereinigten Staaten (14) war Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Frauen, die bei der Diagnose laut International Agency for Research (15) tendenziell erheblich jünger (45-55 Jahre) sind. Krebserkrankungen in China gingen allmählich in westliche Distributionen über, die durch eine hohe Inzidenz von Brustkrebs und Darmkrebs gekennzeichnet waren, während Krebserkrankungen der Speiseröhre und des Magens in China immer noch häufig waren (16).

Variation der geografischen Verteilung von Krebs

Aufgrund auffallender Unterschiede in den Ernährungsgewohnheiten, dem sozioökonomischen Status, dem Lebensumfeld und anderen Faktoren zeigten die Krebsinzidenz- und Mortalitätsraten eine offensichtliche geografische Verteilung, die Clusterbildung zeigte. Bei Lungenkrebs ergab eine räumliche Analyse, dass nordöstliche Regionen die höchste Sterblichkeitsrate und nordwestliche Regionen die niedrigsten Sterblichkeitsraten aufwiesen (17). Feicheng County (18) in der Provinz Shandong und Linzhou (19) in der Provinz Henan waren die wichtigsten Hochrisikogebiete für Speiseröhrenkrebs. Magenkrebs war am häufigsten in Gansu und Qing Hai im Nordwesten Chinas, gefolgt von Nordchina und Huaihe Basin (20). Fang et al. auf Provinzebene war die Sterblichkeitsrate bei Darmkrebs in Ost- und Südostchina, einschließlich der Provinzen Shanghai, Jiangsu, Zhejiang, Fujian und Guangdong, am höchsten, gefolgt von Nordchina wie den Provinzen Liaoning, Jilin und Heilongjiang (21).

Krebsprävention und -kontrolle

Primärprävention

Primärprävention bedeutet, dass wir im Allgemeinen die Wahrscheinlichkeit, an Krebs zu erkranken, verringern können, indem wir die Exposition gegenüber Risikofaktoren verringern, indem wir eine Reihe von Maßnahmen ergreifen, einschließlich gesunder Ernährung, körperlicher Aktivitäten, bevor wir Krebs bekommen. Langfristige Forschungen deuten darauf hin, dass Risikofaktoren im Zusammenhang mit Krebs in unkontrollierbare und kontrollierbare Faktoren eingeteilt werden können. Ersteres enthält Geschlecht, Alter, Familie der Geschichte und Rasse. Und kontrollierbare Faktoren beziehen sich auf ungesunde Lebensstile, Umweltexposition und so weiter. In: Chen et al. (22) berichteten, dass 23 potenziell modifizierbare Risikofaktoren auf Provinzebene unter Verwendung einer vergleichenden Risikobewertung die drei wichtigsten Karzinogene Rauchen, Hepatitis-B-Virus (HBV) -Infektion und geringe Fruchtaufnahme bei Männern waren, während es sich bei Frauen um eine geringe Fruchtaufnahme, HBV-Infektion und Rauchen handelte.Krebs ist in China zu einem großen Problem der öffentlichen Gesundheit geworden, wirksame Prävention und Kontrolle sind von großer Bedeutung. Im Jahr 2002 wurde das National Central Cancer Registry Center unter der Aufsicht des Gesundheitsministeriums ins Leben gerufen, um bevölkerungsbasierte Krebsdaten bereitzustellen und dynamische Beobachtungstrends zu realisieren Veränderung von Inzidenz, Mortalität und Überleben. Bisher wurden in den Provinzen Chinas 574 Krebsregister mit einer im Laufe der Zeit besseren Datenqualität eingerichtet. Darüber hinaus hat die chinesische Regierung seit 2012 eine Reihe von Plänen und Richtlinien zur Krebsprävention und -bekämpfung vorangetrieben. Die Strategie Gesundes China 2030, die 2016 vom Zentralkomitee der Kommunistischen Partei Chinas und dem Staatsrat veröffentlicht wurde, sollte eine gesunde Lebensweise fördern (23), die darauf abzielte, das 5-Jahres-Überleben insgesamt um 15% zu verbessern. Der mittel- und langfristige Plan zur Prävention und Behandlung chronischer Krankheiten in China (2017-25) wurde auf der Grundlage der Strategie Healthy China 2030 Anfang 2017 veröffentlicht, um den Übergang von der Krankheitsbehandlung zum Gesundheitsmanagement autonom voranzutreiben (Tabelle 1).

Tabelle 1 Die wichtigsten Maßnahmen zur Krebsprävention und -bekämpfung in China
Vollständige Tabelle

Inzwischen hat die chinesische Regierung auch viele Maßnahmen ergriffen, um ein so ehrgeiziges Ziel zu erreichen, wie die Bekämpfung des Tabakkonsums und die Förderung eines gesunden Lebensstils. In jüngster Zeit wurden in China große Fortschritte bei der Bekämpfung des Tabakkonsums erzielt, obwohl einige Schlüsselmaßnahmen zu wenig genutzt wurden (24). Darüber hinaus wurde im Jahr 2002 die HBV-Impfung in das neonatale Immunisierungsprogramm aufgenommen (Tabelle 1), das die Leber wirksam vor einer Hepatitis-B-Virusinfektion schützen und die Leberkrebslast drastisch reduzieren könnte (25). Eine landesweite HBV-seroepidemiologische Umfrage aus dem Jahr 1992 ergab, dass die HBsAg-Trägerrate in der Gesamtbevölkerung 9,75% betrug, und im Jahr 2006 sank sie bei den Menschen im Alter von 1 bis 60 Jahren auf 7,18% (26). Und die Abdeckung von drei Dosen von Hepatitis B für Säuglinge und rechtzeitige Geburt-Dosis Abdeckung betrug 99,6% und 95.6% im Jahr 2015 (27) Jedenfalls ist die HBV-Infektion in den letzten drei Jahrzehnten deutlich zurückgegangen. In den letzten Jahren könnte die Einführung einer prophylaktischen Impfung gegen das humane Papillomavirus (HPV) die HPV-Infektion wirksam verringern, was auch die Belastung durch Gebärmutterhalskrebs in Zukunft verringern kann. Als nächstes ist es äußerst wichtig, wie das Bewusstsein und die Einstellung zur Krebsprävention und zur Impfstoffanwendung verbessert werden können. Eine in der Provinz Yunnan durchgeführte Umfrage ergab, dass das Wissen und das Bewusstsein für HPV und den HPV-Impfstoff mit nur 52 sehr gering waren.6% Frauen bekannt Gebärmutterhalskrebs (28), vor allem für Menschen mit niedrigem Bildungsniveau.

Sekundärprävention

Sekundärprävention, deren Wirksamkeit in vielen Ländern zertifiziert wurde, bezieht sich auf die Früherkennung, Früherkennung und frühzeitige Behandlung, um die Entwicklung von Krebs zu mildern. Massen-Screening auf Hochrisiko-Bevölkerung und körperliche Untersuchung sind die wichtigsten Möglichkeiten für die sekundäre Prävention von Krebs. Es wird vorgeschlagen, dass implementierte bevölkerungsbasierte Krebsvorsorgeprojekte die Krankheitslast effektiv reduzieren könnten. Die Mortalität von Darmkrebs sank von 50.70 um 28%.6 (pro 100.000) im Jahr 1976 auf 14,1 (pro 100.000) im Jahr 2014 aufgrund der weit verbreiteten Koloskopie (29). Ein ähnlicher Effekt wurde auch bei Krebserkrankungen der Speiseröhre (30), des Magens (31) und anderer beobachtet (32,33). Gegenwärtig gibt es in China einige nationale Krebsvorsorgeprogramme (Tabelle 1), bei denen es sich um die Früherkennung und frühzeitige Behandlung von Krebs in städtischen Gebieten (oberer Magen-Darm-Krebs, Leberkrebs, Darmkrebs, Lungenkrebs, Brustkrebs) handelt (Abbildung 1), Früherkennung und frühzeitige Behandlung von Krebs im Huaihe-Einzugsgebiet (oberer Magen-Darm-Krebs, Leberkrebs), Früherkennung und frühzeitige Behandlung von Krebs im ländlichen Krebs (oberer Magen-Darm-Krebs, Leberkrebs, Darmkrebs, Nasopharynxkrebs, Lungenkrebs), Gebärmutterhalskrebs und Brustkrebs-Screening-Programm für Frauen und Gebärmutterhalskrebs-Screening von Mutter-Kind-Gesundheit unterstützt (MCH) System (34). Das ultimative Ziel solcher Screening-Projekte ist es, potenzielle Krebspatienten zu finden, und alle sind kostenlos verfügbar.

Abbildung 1 Das Screening-Verfahren zur Früherkennung und frühzeitigen Behandlung von Krebs in städtischen Gebieten in China. LDCT, Niedrigdosis-Computertomographie; AFP, Alpha 1-Fetoprotein; FIT, fäkale immunochemische Tests; CDC, Chinesisches Zentrum für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten.

Einige Fragen bestehen, zum Beispiel, niedrige Abdeckungsrate, niedrige Follow-up-Rate und keine wirksamen Krebs-Screening-Methoden, obwohl die Sterblichkeitsrate von Krebs sank dramatisch beobachtet wird. Unter Leberkrebs-Screening zum Beispiel, bei Hochrisikopopulation mit positivem HBsAg gerichtet, B Ultraschall, gekoppelt mit a-Fetoprotein (AFP) Test war die Haupt-Screening-Methode, während es als eine ineffiziente Screening-Methode mit geringer Empfindlichkeit betrachtet wurde und hoch falsch positive Rate (35,36), durch jahrzehntelange praktische Erfahrung. Selbst bei größerem Leberkrebs betrug die Wirksamkeit der Diagnose nur etwa 60%, was schwierig war, das Bevölkerungsrisiko genau anzusprechen. Darüber hinaus war es für einige Gebiete mit relativ rückständiger Wirtschaft schwierig, Krebsvorsorgeuntersuchungen durchzuführen.Um die Wirksamkeit der Krebsprävention zu verbessern und bessere Ergebnisse bei der Krebsvorsorge zu erzielen, müssen einige Schlüsselelemente dringend berücksichtigt werden. Um die finanzielle Belastung des von der chinesischen Regierung finanzierten Systems zu verringern, ist es zunächst wichtiger, die Risikopopulation genauer zu definieren. Darüber hinaus fehlt es uns noch an einer Reihe von geeigneten und durchführbaren Screening-Systemen, die derzeit den nationalen Bedingungen entsprechen. Und die derzeitigen Screening-Programme reichten bei weitem nicht aus, um die Krebssterblichkeitsrate signifikant zu senken. Um die Qualität der Krebsvorsorge zu verbessern, sind eine Reihe von Maßnahmen erforderlich, z. B. die Verwendung präziserer Biomarker, die Erhöhung der Teilnahmerate und die Schulung des an der Krebsvorsorge beteiligten Personals. Schließlich sollte die Methodik zur Bewertung der Wirksamkeit des Screenings in Kombination mit der gesundheitsökonomischen Bewertung, die ein wichtiger Index für die Interventionswirksamkeit der öffentlichen Gesundheit ist (37), verbessert werden. Kurz gesagt, die Krebsvorsorge in China steht immer noch vor verschiedenen Herausforderungen und Chancen, mehr Investitionen und Aufmerksamkeit sind für die chinesische Regierung und die lokale Bevölkerung verdient.

Tertiärprävention

Die Tertiärprävention zielt in erster Linie darauf ab, Morbidität und Behinderung zu reduzieren, das Überleben zu erhöhen und die Lebensqualität von Patienten zu verbessern, bei denen bereits Krebs diagnostiziert wurde. Heutzutage sind die meisten Therapiemodalitäten Operation, Chemotherapie, Bestrahlung. Gleichzeitig würde es jedoch auch Nebenwirkungen für alle Therapiemodalitäten wie Erbrechen, Durchfall, Infektionen und sogar Leukopenie hervorrufen (38). Darüber hinaus leiden Menschen häufig an Krebserkrankungen, einschließlich Schmerzen, Schwäche und Müdigkeit. Viele Krebsüberlebende mussten zwangsläufig psychische Belastungen tragen. Eine Metaanalyse von 52 Studien, die das DSM-Kriterium (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) für eine schwere Depression verwendeten, ergab, dass die Prävalenz einer schweren depressiven Störung und einer leichten Depression 14,9% bzw. 19,2% betrug (39). Dementsprechend verdient die Linderung der psychischen Belastung von Patienten mehr Aufmerksamkeit für klinische Mitarbeiter.Der Ursprung einer solchen psychischen Belastung für Patienten liegt in der fehlenden umfassenden, objektiven Erkennung von Krebs, von dem die Menschen normalerweise glauben, dass Krebs nicht geheilt werden kann oder Krebs schrecklich ist. Eine solche falsche Erkenntnis wird das Selbstvertrauen des Patienten brechen und sogar die Entwicklung von Krebs beschleunigen. Daher ist es am wichtigsten, den Patienten bei der Bildung einer gesunden Wahrnehmung zu helfen, indem sie psychologische Interventionen wie psychologische Unterstützung (Ermutigung, Konformation) oder die Einnahme von Antidepressiva oder anderen psychiatrischen Medikamenten anbieten. Bei Bedarf kann eine individuelle Beratung mit einem Fachmann der beste Weg für Krebsüberlebende sein (40).Zusammenfassend ist Krebs eines der wichtigsten Probleme in China, obwohl eine Reihe von Maßnahmen ergriffen wurden. China steht immer noch vor großen Herausforderungen bei der Krebsprävention und -bekämpfung, wie z. B. geografische Unterschiede, Krebsspektrumtransit in Industrieländer. Zukünftige Anstrengungen sollten sich nicht nur auf Massenscreening-Programme konzentrieren, sondern auch der Primärprävention und der Tertiärprävention mehr Aufmerksamkeit schenken.

Bestätigungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Ethische Erklärung: Die Autoren sind für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich, um sicherzustellen, dass Fragen im Zusammenhang mit der Genauigkeit oder Integrität eines Teils der Arbeit angemessen untersucht und gelöst werden.