Contact Lenses after LASIK

Laser-in-situ-Keratomileusis ist die beliebteste Art der refraktiven Chirurgie. Mehr als 16 Millionen US-Patienten haben seit der Zulassung des Verfahrens Mitte der 1990er Jahre eine LASIK zur visuellen Korrektur erhalten. In den allermeisten Fällen führt das Verfahren zu einer erfolgreichen Lösung der visuellen Beschwerde, und der Patient benötigt keinen weiteren Eingriff. In einigen Fällen führt die LASIK-Operation jedoch zu Komplikationen oder einer suboptimalen visuellen Korrektur. An diesem Punkt steht der Patient vor der Wahl: weitere refraktive Eingriffe, Brillen oder Kontaktlinsen. Angesichts dieser Optionen entscheidet sich ein erheblicher Prozentsatz der Patienten für Kontaktlinsen. Die Anpassung von Kontaktlinsen bei einem Post-LASIK-Patienten ist aufgrund der Veränderungen der Hornhautoberfläche während der Operation notorisch kompliziert. Die Topographie einer Post-LASIK-Hornhaut unterscheidet sich stark von einer präoperativen Hornhautoberfläche. Bei kurzsichtigen Korrekturen weist die Hornhautoberfläche einen deutlich abgeflachten zentralen Bereich mit einer vergleichsweise steilen Umfangsfläche auf, während bei hypermetrischen Korrekturen der zentrale Bereich steil ist.

Aufgrund dieser Veränderungen gibt es bei diesen Patienten eine Reihe von Herausforderungen bei der Anpassung von Kontaktlinsen. Herkömmliche weiche Linsen sind oft keine Option; Starre gasdurchlässige (RGP) Linsen, Linsen mit umgekehrter Geometrie oder Kombination „Huckepack“ sind in der Regel erforderlich. Darüber hinaus benötigen diese Patienten mehr Termine und Follow-up, um eine korrekte Passform zu gewährleisten.

Die Hornhaut ist für zwei Drittel der gesamten Brechkraft des Auges verantwortlich. Das transparente, avaskuläre Hornhautgewebe wird anterior durch eine Tränenschicht und posterior durch das Kammerwasser der Vorderkammer erhalten. Sauerstoff wird durch Diffusion durch die Tränenschicht nach vorne abgegeben. Die Hornhaut hat eine verlängerte Form; peripher flacher und zentral steiler, wodurch ein asphärisches optisches System entsteht.

Hornhautschichten

Die Hornhaut besteht aus fünf verschiedenen Schichten. Das Hornhautepithel ist die äußerste Hornhautschicht und die Stelle der Luft-Tränengrenzfläche. Diese Grenzfläche hilft, Mikroirregularitäten auf der Epitheloberfläche zu glätten, was zu Brechungsfehlern und einem verschlechterten Bild führen würde. Tief im Hornhautepithel befindet sich die Bowman-Schicht, eine dünne Schicht, die das Epithel vom Stroma trennt. Das Hornhautstroma, das fast 90% der gesamten Hornhautdicke ausmacht, besteht aus hochorganisierten Kollagenfibrillen, die zu Lamellen strukturiert sind, die für die Zugfestigkeit und Struktur der Hornhaut verantwortlich sind. Es folgt Descemets Schicht, die das Stroma vom Endothel trennt. Die tiefste Schicht der Hornhaut, das Hornhautendothel, ist für die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts der Hornhautflüssigkeit verantwortlich; wenn das Endothel zu dünn wird, tritt eine Stromaschwellung auf, die die Transparenz beeinträchtigen und das Sehvermögen stören kann.

Hornhauttopographie

Die Hornhauttopographie ist eine nicht-invasive Bildgebungstechnik, die die Konturen der Hornhaut misst. Es ist zu einem unschätzbaren Instrument bei der präoperativen Beurteilung und postoperativen Behandlung von refraktiven chirurgischen Eingriffen geworden. Darüber hinaus ist die topographische Analyse einer postoperativen Hornhaut bei schwierigen Kontaktlinsenanpassungen äußerst hilfreich. Die Topographie einer typischen, unveränderten Hornhaut ist verlängert; mit einer steileren Krümmung zentral und einem relativ flacheren Umfang.

Arten von Konturkarten

Topografische Konturkarten sind das Produkt der topographischen Bildgebung der Hornhaut und können auf vier Arten dargestellt werden.

Axiale (sagittale) Karten

Diese Karten basieren auf der paraaxialen Strahlentheorie. Sie haben eine gute Wiederholbarkeit und gelten als die nützlichsten und am einfachsten zu überprüfenden.

Tangentialkarten

Tangentialkarten enthalten extreme Krümmungswerte und können unregelmäßigen Astigmatismus besser charakterisieren, wenn er vorhanden ist. Sie spiegeln auch die Spitze genauer wider. Im Vergleich zu axialen Karten sind sie weniger wiederholbar und charakterisieren flache Bereiche flacher und steile Bereiche steiler.

Hornhauthöhenkarten

Hornhauthöhenkarten werden basierend darauf erstellt, wie die Höhe der Hornhaut mit einer Referenzkugel verglichen wird. Sie sind weniger wiederholbar als axiale und tangentiale Karten.

Brechkraftkarten

Brechkraftkarten wandeln die erkannte Krümmung in einen entsprechenden Brechungswert um. Sie gelten als am wenigsten nützlich für die Kontaktlinsenanpassung.

Veränderungen der Hornhauttopographie nach LASIK

Biomechanische Veränderungen

Jede Art der refraktiven Chirurgie verändert die Hornhauttopographie. Während der LASIK werden die Stromalamellen dauerhaft durchtrennt, wodurch die Spannung in den peripheren Schichten des Stromas verringert wird. Eine geringere Spannung führt zu einer peripheren Ausdehnung, wodurch die Krümmung der Peripherie erhöht wird. Die periphere Ausdehnung erzeugt eine Radialkraft, die auf die zentrale Hornhaut zieht und sie abflacht. Der biomechanische Abflachungseffekt tritt sowohl bei kurzsichtigen als auch bei hyperopischen LASIK-Reparaturen auf,.

Veränderungen nach kurzsichtigen Reparaturen

Die postoperative Hornhaut nimmt eine abgeflachte Topographie an – zentral flacher mit einer relativ steilen Peripherie. Mit zunehmendem Korrekturgrad (und damit Abtragsmenge) wird dieser Effekt verstärkt; Je größer die Korrektur, desto größer der Unterschied zwischen flachem Zentrum und steilem Umfang.

Veränderungen nach hypermetropen Reparaturen

Bei hypermetropen Reparaturen ist die zentrale Hornhaut im Vergleich zur Peripherie erhöht.

Hornhautunregelmäßigkeiten nach der LASIK

Aberrationen hoher Ordnung können nach der LASIK als Folge von Hornhautunregelmäßigkeiten auftreten, die durch die Laserablation während der Operation verursacht werden. Zu den gemeldeten HOAs gehören verminderte Nachtsicht, Blendung, Lichthöfe und visuelle Verzerrungen.

Kontaktlinsen nach LASIK

Eine LASIK-Operation ist zwar oft sehr erfolgreich, kann jedoch zu einer Reihe von Ergebnissen führen, die eine zusätzliche visuelle Korrektur erfordern. Dazu gehören Unter- und Überkorrekturen, Brechungsfehlerverschiebungen, unregelmäßiger Astigmatismus, Zentralinseln, Hornhauttrübung und multifokale Hornhäute,. Patienten haben mehrere Möglichkeiten, diese Probleme anzugehen, einschließlich zusätzlicher Operationen, Brillen und Kontaktlinsen.

Indikationen für Kontaktlinsen

Die Indikationen für Kontaktlinsen nach LASIK sind Restametropie, unregelmäßiger Astigmatismus, Anisometropie und dezentrierte Ablationszone. Verbandkontaktlinsen werden gelegentlich nach LASIK zum Schutz der Hornhaut verwendet.

Linsentypen

Therapeutische (Verband-) Linsen

Therapeutische (Verband-) Kontaktlinsen (TCL) wurden traditionell nach älteren refraktiven chirurgischen Eingriffen wie der photorefraktiven Keratektomie verwendet, um die Hornhaut in der postoperativen Phase vor Entzündungszellen zu schützen,.

Obwohl nicht alltäglich, können TCLs in den ersten 1-2 Tagen nach der LASIK verwendet werden, um den Lappen zu schützen, das Einwachsen von Epithel zu verhindern und zusätzlichen Patientenkomfort zu bieten,. Die beste Linse für diese Einstellung ist im Allgemeinen eine Einweglinse aus Silikonhydrogel.

Es gibt einige Komplikationen, die mit TCL nach LASIK in Verbindung gebracht wurden, was erklären könnte, warum sie nicht weit verbreitet sind. Dazu gehören: Infektion, Lappenödem und verschwommenes Sehen,.

Weiche (hydrophile) Kontaktlinsen

Traditionelle weiche Kontaktlinsen können gelegentlich bei Post-LASIK-Patienten verwendet werden, solange die primäre postoperative Beschwerde Anisometropie ist und sie nur kleine refraktive Korrekturen erfordern. Patienten mit signifikanten Restbrechungsfehlern, Astigmatismus oder anderen Hornhautanomalien sind keine guten Kandidaten für diese Linsen. Die Vorteile von weichen Kontaktlinsen sind Patientenkomfort und gute Zentrierung. Die Nachteile sind eine schlechtere Sehschärfe und eine schwierige Anpassung.

Kleine Studien zur Kontaktlinsenanpassung bei Post-LASIK-Patienten zeigen, dass zwischen 10-25% derjenigen, die nach der Operation Korrekturlinsen benötigen, eine ausreichende Sehkorrektur mit hydrophilen Linsen erreichen können. In einer Studie mit 29 Augen mit unregelmäßigem Astigmatismus, der durch LASIK induziert wurde, wurden 26% der Patienten erfolgreich mit hydrophilen Linsen behandelt.

Es gibt eine weiche Kontaktlinse, die speziell für den Einsatz in Augen nach refraktiver Chirurgie entwickelt wurde, die Harrison Post Refractive Lens (Paragon Vision Sciences, Mesa, Arizona).

Torische weiche Kontaktlinsen

Diese Linsen eignen sich für Post-LASIk-Patienten mit geringem Astigmatismus (> 0,75 DC). Sie sind mit einer atypischen Rotation verbunden, wenn sie auf oblate (vs prolate) Hornhäute passen, daher kann die Anpassung schwieriger sein und eine empirische Anpassung wird nicht empfohlen.

Torische Linsen werden aufgrund von Instabilitätsproblemen nicht für Astigmatismus höheren Grades empfohlen und sind auch nicht in der Lage, unregelmäßigen Astigmatismus zu korrigieren.

Starre gasdurchlässige Linsen

Starre gasdurchlässige Linsen gelten als Linse der Wahl bei der Anpassung von Patienten nach einer LASIK-Operation. RGP-Linsen haben eine Reihe von Eigenschaften, die sie zur am häufigsten verwendeten Linse bei diesen Patienten machen. Sie sind in der lage zu korrigieren hohe grade von sowohl regelmäßige und unregelmäßige astigmatismus, haben hohe sauerstoff durchlässigkeit und bieten gute sehschärfe korrektur,. Sie werden auch von den Patienten ziemlich gut vertragen.

Trotzdem ist die Anpassung der RGP-Linse an eine Post-LASIK-Hornhaut schwierig, insbesondere bei Korrekturen höherer Ordnung. Deutlich abgeflachte zentrale Bereiche können zu Instabilität führen, zentrales Pooling und eingeschlossene Blasen, Daher ist es wichtig Verwenden Sie die prä- oder postoperative Topographie von Videokeratoskopie-Messungen bei der Anpassung von Patienten mit diesen Linsen,,.

Reverse Geometrie Linsen

Diese linsen sind eine art von RGP objektiv, dass ist angegeben mit es ist eine signifikante unterschied zwischen die flache zentrum und die steile peripherie,. Diese Linsen haben eine steile Sekundärkurve, um den abgeflachten zentralen Bereich aufzunehmen.

Kombinationslinsen

Gelegentlich kann ein Patient überempfindlich auf RGP-Linsen reagieren oder ein brennendes Gefühl verspüren. Weiche Linsen wären die ideale Lösung, jedoch können diese Linsen nicht die gleiche Sehschärfe erreichen, die mit RGP-Linsen möglich ist. In diesen Fällen kann eine „Huckepack-Linse“ (RGP-Linse auf einer weichen Linse) verwendet werden. Silikonhydrogele sind die weiche Linse der Wahl in dieser Kombination, da ihre erhöhte Starrheit Drapieren von Korneaanomalien vermeidet, und sie höhere Sauerstoffdurchlässigkeit als herkömmliche weiche Linsen haben.

Linsen für posthypermetrope Reparaturen und iatrogene Hornhautektasien

Beim posthypermetropen Patienten ist die zentrale Hornhaut steiler als die Peripherie. Die Hornhaut nimmt eine ähnliche Form an (steiler zentral und flacher peripher) bei iatrogener Hornhautektasie, einer seltenen, aber schwerwiegenden Komplikation nach der LASIK, bei der sich die geschwächte Hornhaut ähnlich wie Keratokonus ausbeult.

Kontaktlinsen sind für Reparaturen von leichten bis mittelschweren hypermetropen Reparaturen und iatrogenen Hornhautektasien indiziert. Manchmal können RGP-Objektive verwendet werden, aber es gibt auch eine Reihe speziell entwickelter Mehrkurvenlinsen, die in schwer zu montierenden Fällen verwendet werden können. Dazu gehören das Woodward-Design und die Rose K-Linse.

Sklerallinsen

Diese Linsen sind eine Art RGP-Linse, die bei Patienten, bei denen andere Linsen versagt haben, als „Linse der letzten Instanz“ angesehen wird. Sklerallinsen sind breit genug, um fast vollständig von der Sklera getragen zu werden, wodurch die Linse Hornhautoberflächenanomalien überwinden kann, um eine relativ einfache Anpassung zu ermöglichen. Dies macht sie zu einer guten Option für größere Hornhautanomalien, die bei mittelschwerer bis schwerer postrefraktiver Ektasie auftreten.

Ansatz zur Anpassung

Patienten, die nach der LASIK Kontaktlinsen zur Sehkorrektur benötigen, können 8-12 Wochen nach der Operation mit Linsen ausgestattet werden, sobald sich Refraktion und Topographie stabilisiert haben.

Die Anpassung von Kontaktlinsen bei post-refraktiven Patienten ist schwieriger als bei nicht-chirurgischen Augen. Yeung et al fanden heraus, dass Post-LASIK-Patienten signifikant mehr diagnostische Linsen benötigten, um eine erste Bestellung zu erstellen, eine höhere Anzahl von Testlinsen, die bestellt wurden, um die Anpassung abzuschließen, und fast die doppelte Anzahl von Bürobesuchen während der Anpassung von Linsen.

Ausgewählte Linsen sollten eine moderate bis hohe Sauerstoffdurchlässigkeit aufweisen, um eine ausreichende Sauerstoffversorgung der Hornhaut zu gewährleisten.

Eine allgemeine Richtlinie für die Auswahl einer Initial Fit-Trial-Linse wurde von Steele & Davidson in ihrer Überprüfung von Kontaktlinsen nach LASIK skizziert.

• Wenn der Patient mit einer Brillenverordnung eine gute Sehkorrektur erzielen kann, können zuerst weiche Kontaktlinsen ausprobiert werden, wobei sphärische, asphärische und torische Designs bevorzugt werden.
• Wenn der Patient eine signifikante Menge an Gewebe abgetragen hatte, ist die beste Wahl für die anfängliche Linsenanpassung eine RGP-Linse, die entweder auf prä- oder postoperativen Topographieinformationen basiert.
• Wenn eine große Menge Gewebe abgetragen wurde, können RGP-Linsen mit großem Durchmesser oder Linsen mit umgekehrter Geometrie die bessere Option sein.
• Patienten, die eine hypermetrische LASIK erhalten haben oder deren postoperativer Verlauf durch iatrogene Hornhautektasie kompliziert ist, sollten mit Linsen für Keratokonus ausgestattet werden.
• Sklerallinsen können als letztes Mittel in Betracht gezogen werden.

RGP-Linsenanpassung

Die meisten Studien empfehlen, mit RGP-Objektiven zu beginnen. Die anfängliche diagnostische Linsenauswahl sollte basierend auf der prä- oder postoperativen Topographie ausgewählt werden. Wenn dies nicht verfügbar ist, können empirisch ausgewählte Linsen verwendet werden. Zwischen 70-80% der Patienten, die nach der LASIK Kontaktlinsen zur visuellen Korrektur benötigen, erhalten am Ende eine Spezialkontaktlinse, bei der es sich fast immer um einen RGP-Linsentyp handelt. Test objektiv fitting ist empfohlen.

Laut Steele & Davidson sollte die Linse in der mittleren Peripherie entlang des horizontalen Meridians etwa 3,0-4,0 mm von der Mitte der Hornhaut entfernt sein. Die hinteren optischen Zonenradien (BOZR) sollten 0,1 mm steiler als der mittlere Keratometriewert und 9,2-10 mm im Durchmesser sein. Die Passform kann mit Fluorescein beurteilt werden. Gute Bewegung (zwischen 0,5-1.5 mm), ausreichende Pupillenbedeckung und guter Tränenaustausch sollten gewährleistet sein.

Bei der Montage eines Objektivs mit umgekehrter Geometrie sollte das Objektiv einen geringen Mittenabstand, eine gute Zentrierung und eine Ausrichtung in der Mitte des Umfangs aufweisen.

Weiche Linsenanpassung

Weiche (hydrophile) Linsen sind eine gute Wahl für Patienten mit reinen anisometropen Fehlern, die nur kleine Refraktionskorrekturen benötigen, oder für Patienten, die RGP-Linsen nicht vertragen.

Bei der Anpassung weicher Linsen an einen Post-LASIK-Patienten sollte die erste Linsenauswahl einen BOZR haben, der 0,3 mm flacher ist als der flachste Keratometriewert. Die Linse sollte beim Blinken eine ausreichende Zentrierung und Bewegung (0,5-1,5 mm) und keine zentralen Blasen aufweisen. Es gibt eine Variabilität in der Steifigkeit zwischen weichen Kontaktlinsenmarken, so dass ein Versagen mit einem Linsentyp nicht unbedingt ein Versagen mit allen hydrophilen Linsen bedeutet.

Kombinationslinsenanpassung

Der beste Ansatz besteht darin, die Hydrogel-Soft-Kontaktlinse mit einer niedrigen Plus-Back-Vertex-Leistung zu montieren und dann die Keratometrie mit der Linse zu messen. Der BOZR sollte zwischen 7,80 – 8,00 mm liegen. Die RGP-Linse sollte gut über der weichen Linse zentriert sein.

Komplikationen von Kontaktlinsen nach LASIK

Komplikationen beim Tragen von Kontaktlinsen nach LASIK sind sehr selten, aber nicht unbekannt. Verbandlinsen sind mit Hornhautödemen, Infektionen und einem erhöhten Risiko für Hornhautstreifen verbunden. Linsen, die keine ausreichende Sauerstoffdiffusion zulassen, können die Integrität des Hornhautstromas beeinträchtigen.

In der Literatur gibt es einen Fall von spät einsetzender Entzündung bei einem Post-LASIK-Patienten im Zusammenhang mit kosmetischen Linsen. Der Patient wurde mit hochdosierten Steroiden behandelt und die Symptome verschwanden schließlich ohne signifikante visuelle Kompromisse.

Zusammenfassung und Empfehlungen

Kontaktlinsen nach LASIK sind gelegentlich notwendig, wenn LASIK zu Restfehlsichtigkeit, unregelmäßigem Astigmatismus, Anisometropie und dezentrierten Ablationszonen führt. Topographische Veränderungen der Hornhaut nach der Operation können die Anpassung von Kontaktlinsen schwierig und arbeitsintensiv machen, daher sollte bei diesen Patienten ein systematischer Ansatz bei der Anpassung von Linsen angewendet werden. Es gibt eine Reihe von verschiedenen Linsen für den Einsatz bei diesen Patienten, aber die meisten Praktiker empfehlen, die Anpassung mit einer starren gasdurchlässigen Linse zu beginnen. In den meisten Fällen sollten Patienten nach der LASIK, die eine weitere Sehkorrektur benötigen, mit geeigneten Anpassungstechniken erfolgreich Kontaktlinsen tragen können.

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