Abstract
Neugeborene und Säuglinge sind während des Krankenhausaufenthalts häufig schmerzhaften Eingriffen ausgesetzt. Mehrere verschiedene Skalen wurden validiert, um Schmerzen in bestimmten Populationen von pädiatrischen Patienten zu beurteilen, aber keine einzige Skala kann Schmerzen bei allen Neugeborenen und Säuglingen unabhängig von Gestationsalter und Krankheitszustand leicht und genau beurteilen. Es wurde eine neue Schmerzskala entwickelt, die Schmerzskala, die 6 physiologische und Verhaltensmaßstäbe für die Bewertung enthält. Neugeborene, die auf der Neugeborenen-Intensivstation oder im Baby-Kindergarten aufgenommen wurden, wurden während zweier Eingriffe, eines Fersenstichs und eines Windelwechsels, auf Schmerzen / Beschwerden untersucht. Die Schmerzen wurden anhand von Indikatoren aus drei zuvor festgelegten Skalen (SCHREIE, das Frühgeborenenschmerzprofil und die Neugeborenenschmerzskala) sowie der COVERS-Skala in Abhängigkeit vom Gestationsalter bewertet. Frühgeborenentests führten zu ähnlichen Schmerzbewertungen unter Verwendung der ABDECKUNGEN und PIPP-Skalen mit an . Bei den Vollzeitkindern führten die COVERS-Skala und die NIPS-Skala zu ähnlichen Schmerzbewertungen mit an . Die Schmerzskala ist eine gültige Schmerzskala, die im klinischen Umfeld zur Beurteilung von Schmerzen bei Neugeborenen und Säuglingen verwendet werden kann und universell für alle Neugeborenen gilt, unabhängig von ihrem Alter oder physiologischen Zustand.
1. Hintergrund
Die Definition von Schmerz wurde 1979 von der International Association for the Study of Pain (IASP) als „eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschäden verbunden ist oder in Bezug auf solche Schäden beschrieben wird“ festgelegt . Neugeborene und Säuglinge sind während des Krankenhausaufenthalts häufig zahlreichen Eingriffen ausgesetzt, die als schmerzhaft bezeichnet werden können. In Bezug auf die Anforderungen an die Schmerzwahrnehmung ist der fetale Neokortex nach 20 Schwangerschaftswochen vorhanden, und die Schmerzwege zum Hirnstamm und Thalamus sind nach 30 Wochen vollständig myelinisiert .
Schmerzen bei Neugeborenen sind oft untererkannt und unterbehandelt . Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass eine frühe Exposition gegenüber Schmerzen die Art und Weise beeinflusst, wie Babys später im Leben auf Schmerzen reagieren . Daher ist es für Kliniker wichtig, Schmerzen regelmäßig zu beurteilen und zu behandeln, um eine übermäßige Exposition zu vermeiden.
Es gibt mehrere validierte und zuverlässige Schmerzskalen, um akute Schmerzen bei Neugeborenen und Frühgeborenen zu messen. Diese Skalen enthalten eine Kombination von Verhaltensindikatoren für Schmerzen (z. B. Gesichtsausdruck, Körperbewegungen und Weinen) und / oder physiologische Indikatoren für Schmerzen (z. B. Änderungen der Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung , Vagaltonus, Palmar Schwitzen und Plasma-Cortisol- oder Katecholaminspiegel) zur Beurteilung von Schmerzen bei Neugeborenen. CRIES ist ein postoperativer Schmerzmesswert, der das Weinen, den Bedarf an Sauerstoffergänzung (für SaO2 ), Erhöhungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks, des Gesichtsausdrucks und der Schlaflosigkeit umfasst . Das vorzeitige Säuglingsschmerzprofil (PIPP) ist ein zusammengesetztes Maß mit sieben Indikatoren, das das Gestationsalter, den Verhaltenszustand, die Herzfrequenz, die Sauerstoffsättigung und die Gesichtshandlungen (Brauenwölbung, Augenquetschung und Nasolabialfurche) umfasst. Die Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) basiert ausschließlich auf Verhaltensindikatoren für Schmerzen (Gesichtsausdruck, Schrei, Atemmuster, Bewegungen von Armen und Beinen und Erregungszustand) . Das Neonatal Facial Coding System (NFCS) ist ein eindimensionales Maß, das mehrere Indikatoren für den Gesichtsausdruck enthält und für die Schmerzforschung entwickelt wurde .Trotz der Anzahl der verfügbaren Schmerzmaßnahmen kann keine einzige Skala die Schmerzen bei allen Neugeborenen und Säuglingen einfach und genau beurteilen, insbesondere bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht oder solchen, die eine mechanische Beatmung benötigen. Ziel dieser Studie war es, eine einzelne Schmerzskala (die COVERS-Skala) als Maß zu entwickeln und zu validieren klinisch zur Beurteilung von Schmerzen bei Neugeborenen und Säuglingen unabhängig von ihrem Gestationsalter und ihren Krankheitszuständen.
2. Methoden
2.1. Studienteilnehmer
Studienteilnehmer waren 21 Neugeborene, die auf der Neugeborenen-Intensivstation des Jacobi Medical Center aufgenommen wurden. Säuglinge mit angeborenen Anomalien, schweren neurologischen Anomalien oder die Schmerzmittel erhalten hatten Innerhalb von 12 Stunden nach der Auswertung wurden von dieser Studie ausgeschlossen. Das Gestationsalter von Säuglingen lag zwischen 27 und 40 Wochen. Die informierte Zustimmung der Eltern wurde eingeholt, und die Studie wurde vom Institutional Review Board genehmigt.
2.2. Protokoll
Um die Bedürfnisse aller Säuglinge beurteilen zu können, einschließlich der extrem niedrigen Geburtsgewicht, sediert und / oder beatmete Säuglinge, Die zuvor festgelegten Skalen wurden modifiziert. Die Struktur der neuen Skalen enthielt viele der Maßnahmen früherer Skalen, aber die Maßnahmen wurden neu definiert, weitere Deskriptoren wurden aufgenommen und eine Kategorie namens „Signaling Distress“ wurde hinzugefügt. Mit diesen Änderungen wurde die COVERS-Skala entwickelt (Tabelle 1). Die COVERS-Skala basiert auf sechs verschiedenen physiologischen und Verhaltensmaßstäben mit jeweils einer möglichen Punktzahl von 0, 1 oder 2 für eine maximale Punktzahl von 0 bis 12. Die physiologischen Maßnahmen umfassen Änderungen der Herzfrequenz, des Blutdrucks und der Atemfrequenz. Die Verhaltensindikatoren umfassen Gesichtsausdruck, Ruhezustand, Körperbewegungen und Weinen.
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2.3. Maßnahmen
Neugeborene, die auf der Neugeborenen-Intensivstation des Jacobi Medical Center aufgenommen wurden, wurden bei zwei Eingriffen, einem Fersenstock und einem Windelwechsel, auf Schmerzen untersucht. Alle Säuglinge kamen für die Studie in Frage, einschließlich derjenigen, die früh geboren wurden, sehr niedriges Geburtsgewicht hatten, intubiert waren und / oder sich von einer Operation erholten, vorausgesetzt, sie erfüllten keine der oben genannten Ausschlusskriterien. Die Verfahren zur Schmerzmessung waren alle Teil der routinemäßigen Krankenhausversorgung der Säuglinge und traten innerhalb desselben Zeitraums von 12 Stunden auf. Es wurde ein Crossover-Design verwendet, so dass jeder in die Studie einbezogene Patient während beider Verfahren bewertet wurde.
Ein einzelner Beobachter bewertete die Schmerzen am Patientenbett zu drei verschiedenen Zeitpunkten: zu Studienbeginn (bevor eine Behandlung oder Intervention stattgefunden hatte), während des Eingriffs (Fersenstock oder Windelwechsel) und nach einer Erholungsphase (während der keine Behandlung oder Intervention stattgefunden hatte). Die Schmerzreaktionen wurden zunächst mit einer zusammengesetzten Skala gemessen, die Indikatoren aus den drei zuvor etablierten Schmerzskalen (SCHREIE, PIPP und NIPS) sowie der COVERS-Skala enthielt. Die Indikatoren wurden später getrennt und entsprechend ihren entsprechenden Skalen analysiert, so dass die COVERS-Skala mit den bereits validierten Skalen verglichen werden konnte.
2.4. Datenanalyse
Um die gleichzeitige Validität festzustellen, wurden die Scores auf der COVERS-Skala mit den PIPP- und NIPS-Werten für Frühgeborene bzw. Um die Konstruktvalidität zu ermitteln, wurden die Scores auf der COVERS-Skala für jedes der beiden Verfahren verglichen. Die Daten wurden mit Pearson-Korrelationskoeffizienten und dem Wilcoxon Signed-Rank-Test analysiert.
3. Ergebnisse
Die Schmerzwerte wurden für 21 Neugeborene gemessen, 57% männlich, 0-80 (durchschnittlich 22,6) Tage alt, mit einem Gestationsalter von 27-40 (durchschnittlich 34,9) Wochen. Von den 21 Neugeborenen, die an der Studie teilnahmen, waren 13 verfrüht (37 Wochen) und 8 volljährig. Die demografischen Daten der Patienten sind in Tabelle 2 aufgeführt.
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Um die gleichzeitige Validität festzustellen, wurden die COVERS Scale-Scores für die Frühgeborenen mit den PIPP-Scores verglichen, während die für die Vollzeitkinder wurden mit den NIPS-Scores verglichen. Bei den Frühgeborenen führten die COVERS-Skala und die PIPP-Skala zu ähnlichen Schmerzwerten mit an (Tabelle 3, Abbildung 1). Bei den Vollzeitkindern führten die COVERS-Skala und die NIPS-Skala zu ähnlichen Schmerzwerten mit an (Tabelle 4, Abbildung 2).
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(ein)
(ein)
(a)
(b)
Schmerzwerte für Frühgeborene während des Fersenstabs.
(ein)
(ein)
(a)
(b)
Schmerzwerte für Vollzeitkinder während des Fersenstocks.
Um die Konstruktvalidität zu ermitteln, wurden die COVERS-Scores für das „schmerzhafte“ Fersenstichverfahren mit denen für das „nicht schmerzhafte“ Windelwechselverfahren verglichen (Tabelle 5, Abbildung 3). Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Schmerzwerten zu Studienbeginn für den Fersenstab (Bereich 0-3, Mittelwert 0,1) und dem Windelwechsel (Bereich 0-2, Mittelwert 0,4). Während beider Verfahren hatte der Schmerzwert einen signifikanten Anstieg gegenüber dem Ausgangswert (). Für den Fersenstock lagen die Punktzahlen zwischen 1 und 12 mit einem Mittelwert von 7,3. Für den Windelwechsel reichten die Werte von 0-10 mit einem Mittelwert von 4,9. Darüber hinaus war die Schmerzbewertung während des Fersenstocks signifikant größer als während des Windelwechsels (.05). Nach der Erholungsphase gab es eine signifikante Abnahme des mittleren Schmerzscores für beide Verfahren (.05). Es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Schmerzwerten nach der Genesung für den Fersenstab (Bereich 0-5, Mittelwert 1,3) und Windelwechsel (Bereich 0-8, Mittelwert 2,0).
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Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Schlussfolgerungen
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass die COVERS-Skala eine gültige Schmerzskala ist, die im klinischen Umfeld zur Beurteilung von Schmerzen bei Neugeborenen und Säuglingen verwendet werden kann. Die gleichzeitige Gültigkeit ist definiert als das Ausmaß, in dem ein Test die gleichen Ergebnisse liefert wie andere Messungen desselben Phänomens. Die gleichzeitige Validität wurde durch Vergleich der Schmerzskala mit zuvor validierten Schmerzskalen, nämlich PIPP und NIPS, festgestellt und ein hohes Maß an Korrelation nachgewiesen. Konstruktvalidität ist definiert als das Ausmaß, in dem ein Test misst, was er messen soll. Die Konstruktvalidität wurde durch den Vergleich der Schmerzwerte auf derselben Skala während eines „schmerzhaften“ und „nicht schmerzhaften“ Verfahrens ermittelt und demonstriert einen signifikanten Unterschied zwischen den Werten.
Die COVERS-Skala ist eine einfach zu bedienende Skala, die Schmerzbewertung in einem breiten Spektrum von Neugeborenen Adressen. Die CRIES-Skala (obwohl für ihre Benutzerfreundlichkeit bekannt) hat begrenzte Nützlichkeit bei der Messung von Schmerzen im intubierten, gelähmten oder extrem Frühgeborenen. Der PIPP eignet sich am besten für Frühgeborene, hat eine gewisse Subjektivität und ist kompliziert zu bewerten. Das NIPS enthält keine physiologischen Parameter (HR, BP und Bedarf), die häufig Frühindikatoren für Schmerzen und / oder Leiden bei Frühgeborenen, sedierten oder gelähmten Säuglingen sind. Untersuchungen haben gezeigt, dass Neugeborene auf Schmerzen mit einer Kombination aus Verhaltens- und physiologischen Reaktionen reagieren. Ähnlich wie bei anderen zuvor validierten Schmerzskalen ist die Schmerzskala mehrdimensional und beinhaltet somit diese Reaktionen. Die Besonderheit der COVERS-Skala besteht darin, dass die für die Bewertung verwendeten Kriterien auf ein breiteres Spektrum von Säuglingen anwendbar sind. Hohes Weinen ist eine der Verhaltensreaktionen auf Schmerzen, aber ein intubierter Säugling kann einen solchen Schrei physisch nicht machen, was ein Dilemma für die Pflegekraft darstellt, die Schmerzen beurteilt. Die COVERS-Skala berücksichtigt dies, indem sie sichtbares Weinen als Verhaltensreaktion einbezieht. Die Waage berücksichtigt auch den Sauerstoffbedarf aus einer neuen Perspektive. Anstatt den Sauerstoffbedarf des Kindes zu erfassen, der nicht immer auf Schmerzen hinweist, wird eine Änderung des Sauerstoffbedarfs untersucht. Dies erhöht die Anwendbarkeit der COVERS-Skala auf Säuglinge, die intubiert werden können oder zu Studienbeginn mit zusätzlichem Sauerstoff versorgt werden. Eine Einschränkung, die die COVERS-Skala hat, besteht darin, dass sie nicht zur Beurteilung gelähmter Säuglinge verwendet werden kann, da sie keine Verhaltensreaktionen wie Weinen, Grimassieren oder Signalisieren von Not ausführen können. Die Skala enthält jedoch auch physiologische Reaktionen, die immer noch für gelähmte Säuglinge gelten würden.
Ein weiterer wichtiger Aspekt einer Schmerzskala ist ihre Akzeptanz für das medizinische Personal, das sie verwenden wird. Es hat sich bereits gezeigt, dass ES von Krankenschwestern gut angenommen und tatsächlich bevorzugt wurde . Die GROßE Skala behielt viel von der Benutzerfreundlichkeit des PRODUKTS bei und sollte auch in klinischen Situationen gut aufgenommen werden. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ob die COVERS-Skala als einfach zu verwenden wahrgenommen wird, und um die Interrater-Zuverlässigkeit und -Anwendbarkeit auf Säuglinge über die Neugeborenenperiode hinaus zu validieren.
Diese Arbeit hat gezeigt, dass die COVERS-Skala sowohl gleichzeitig als auch konstruktvalide ist und somit eine gültige Schmerzskala darstellt, die im klinischen Umfeld zur Beurteilung von Schmerzen bei Neugeborenen und Säuglingen verwendet werden kann. Im Vergleich zu anderen zuvor validierten Schmerzskalen hat die Schmerzskala den klinischen Vorteil, dass sie universell auf alle Neugeborenen anwendbar ist, unabhängig von ihrem Alter oder physiologischen Zustand. Dies schließt Frühgeborene ein, die ein sehr niedriges Geburtsgewicht haben, intubiert sind und / oder sich von einer Operation erholen. Es ist bekannt, dass Neugeborene Schmerzen wahrnehmen, darauf reagieren und sich daran erinnern. Es ist daher wichtig, dass Schmerzen in dieser Patientenpopulation bewertet und behandelt werden. Mit der Verwendung der COVERS-Skala können medizinische und pflegerische Mitarbeiter die Schmerzen und Beschwerden ihrer Patienten besser erfassen und überprüfen, ob Versuche zur Schmerzbehandlung in dieser Population erfolgreich sind.