Disaccharidase-Defizite

Tabelle I.

Studie	Methode	Indikatoren für die Diagnose
Anamnese	Überprüfung der Tabelle	Häufig ist das Kind morgens als erstes ohne Beschwerden, aber 1 bis 3 Stunden nach der Einnahme von Milch oder anderen Milchprodukten entwickeln sich Blähungen und krampfartige Bauchschmerzen, die durch Flatus oder Stuhlgang gelindert werden.
Untersuchung des Patienten	Herzklopfen der unteren Quadranten	Schmerzen können tastbares Gas oder Flüssigkeit im RLQ über dem Blinddarm und eine charakteristische Borborygmi zeigen.
Atemtest	Nach einem Fasten über Nacht und einer basalen Sammlung von ausgeatmetem Atem wird das Testsubstrat aufgenommen. Weitere Sammlungen von ausgeatmetem Atem werden in 30-Minuten-Intervallen für bis zu 3 Stunden erhalten. Eine Erhöhung von mindestens 20 Parts per Million (ppm) für Wasserstoff oder 10 ppm für Methan über dem Grundniveau weist auf einen positiven Test auf Disaccharidasemangel hin.	Das Vorhandensein von Bauchschmerzen oder Durchfall während des Tests ist ein unterstützender Beweis für einen positiven Test. Der Vorteil dieses Tests besteht darin, dass er die Absorptionskapazität des gesamten Dünndarms für das verwendete Substrat widerspiegelt. Die Nachteile sind, dass der Test zeitaufwendig ist und eine separate Studie für jeden einzelnen betrachteten Zucker erfordert. Eine kleine Anzahl von Individuen produziert keinen Wasserstoff oder Methan und liefert daher ein falsch negatives Ergebnis. Typischerweise treten in diesen Fällen während des Tests Symptome von Schmerzen oder Durchfall auf, jedoch ohne Anstieg des Wasserstoff- oder Methanspiegels im Atem.
Laktoseintoleranztest	Dieser Test basiert auf seriellen Blutzuckermessungen nach Einnahme von Laktose.	Die Spezifität des LTT reicht von 77-96% und die Sensitivität von 76-94%. Der LTT wird seit der Einführung von Atemtests selten verwendet.
Stuhlreduzierender Substanztest		Nicht absorbierte Zucker können im Stuhl nachgewiesen werden. Clinitest-Tabletten reagieren positiv auf Glucose, Galactose, Fructose, Maltose und Lactose (reduzierende Zucker). Der Test ist nicht sehr empfindlich und ein positives Ergebnis zeigt lediglich das Vorhandensein eines nicht absorbierten Zuckers im Stuhl an, kann jedoch den spezifischen Zucker nicht identifizieren. Falsch negative Tests können aufgrund einer vorherigen bakteriellen Fermentation des Zuckers im Dickdarm auftreten. Clinitest Tabletten können keine Saccharose, Lactulose, Sorbit und Mannitol nachweisen, da es sich um nicht reduzierenden Zucker oder Zuckeralkohole handelt.
Osmotische Lücke	Die osmotische Lücke wird am besten durch Messung der Stuhlelektrolyte und Verwendung der Berechnungslücke= 290- 2x(Stuhl Na+ + K+) bestimmt.	Durchfall infolge eines Disaccharidasemangels führt typischerweise zu einer erhöhten osmotischen Stuhllücke (>125 mOsm/kg). Die osmotische Lücke liefert einen indirekten Hinweis auf einen Disaccharidase-Mangel und identifiziert den verursachenden Zucker nicht.
Fäkaler pH-Wert		Ein niedriger fäkaler pH-Wert ist charakteristisch für Durchfall, der durch Kohlenhydrat-Malabsorption verursacht wird. Bei experimentell induziertem Durchfall zeigt ein fäkaler pH-Wert von <5.3 an, dass die Kohlenhydrat-Malabsorption die Hauptursache für Durchfall ist. ApH von >5.6 legt nahe, dass Kohlenhydrat-Malabsorption nicht die einzige Ursache für Durchfall ist.
Stuhlelektrophorese		Dieser Test kann einen bestimmten nicht absorbierten Zucker im Stuhl identifizieren, es sei denn, er wurde vollständig von der Bakterienflora des Dickdarms fermentiert. Dieser Test ist zeitaufwendig und teuer und wird daher selten verwendet.
Disaccharidase-Assay		Die Bestimmung der Disaccharidaseenzymspiegel kann aus einer einzelnen Dünndarmbiopsie erhalten werden. Der Test wird von nur wenigen Labors in den USA und weltweit angeboten. Der Vorteil dieses Tests ist, dass er die Aktivität aller Disaccharidasen mit Ausnahme von Trehalase direkt messen kann. Der Nachteil ist, dass es eine Endoskopie und Biopsie der Dünndarmschleimhaut erfordert. Der Test spiegelt auch nicht die Absorptionskapazität des Dünndarms für die einzelnen Zucker wider und die Ergebnisse können irreführend sein, wenn die Darmschleimhautanomalie lückenhaft ist, wie beispielsweise bei Zöliakie.

Wären bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?

Eine einfache Röntgenaufnahme des Abdomens, die eine gasförmige Ausdehnung des Dickdarms zeigt, kann bei der Disaccharid-Malabsorption beobachtet werden. Dies ist jedoch ein unspezifischer Befund, und daher spielen bildgebende Untersuchungen keine Rolle bei der Diagnose von Disaccharidase-Mängeln.

Bestätigung der Diagnose

Siehe Abbildung 1. Algorithmus zur Diagnose des häufigsten Disaccharidase-Mangels: Lactose-Malabsorption

Abbildung 1.

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient einen Disaccharidasemangel hat, welche Behandlung sollte eingeleitet werden?

Die vollständige diätetische Beseitigung des Symptoms, das Disaccharidase verursacht, ist kurativ. Diese Heilung ist jedoch nicht immer möglich, da es viele versteckte Quellen dieser Zucker in Lebensmitteln und Medikamenten gibt. Darüber hinaus kann die vollständige Eliminierung von Laktoseprodukten zu einer unzureichenden Kalziumaufnahme führen.

Joghurt kann von Personen mit Laktasemangel toleriert werden und bietet eine gute Kalziumquelle. Wenn Laktose mit fettreicher Mahlzeit eingenommen wird, können die Symptome aufgrund einer langsameren Magenentleerung weniger schwerwiegend sein. Der Verzehr von Vollmilch oder Schokoladenmilch anstelle von Magermilch und das Trinken von Milch zu den Mahlzeiten können die Symptome einer Laktoseintoleranz vermutlich aufgrund einer Verlängerung der Magenentleerung verringern. Alternativ kann eine Ergänzung von Milchprodukten mit Laktase mikrobiologischen Ursprungs vorgeschlagen werden.

Eine Enzymsupplementierung ist für die Malabsorption von Laktose (viele Marken wie Lactaid ©) und Saccharose (Saccharose © oder frische Bäckerhefe) verfügbar.

Bei Laktasemangel 1-2 Kapseln mit Milch oder Milchprodukten einnehmen; Milch mit 1-2 Kapseln / Liter Milch vorbehandeln; Flüssigkeit: 5-15 Tropfen / Liter Milch; Tablette: 1-3 Tabletten zu den Mahlzeiten.

Bei Saccharosemangel Säuglinge und Kinder =15 kg: 8500 internationale Einheiten (1 ml) pro Mahlzeit oder Snack; Kinder >15 kg und Erwachsene: 17.000 internationale Einheiten (2 ml) pro Mahlzeit oder Snack.

Wenn verfügbar, kann eine Ernährungsberatung von Vorteil sein. Angeborene oder primäre Disaccharidase-Defizite erfordern ein lebenslanges Management. Sekundäre Disaccharidase-Mängel können vorübergehend sein und erfordern nur eine Behandlung, bis die Ursache beseitigt ist und sich die Darmschleimhaut erholt.

Welche Nebenwirkungen sind mit jeder Behandlungsoption verbunden?

Bei Eliminationsdiäten treten keine unmittelbaren Nebenwirkungen auf. Bei der langfristigen Eliminierung aller Milchprodukte kann es zu einer verminderten Kalziumaufnahme kommen. Sofern kein zusätzliches Kalzium aus anderen Nahrungsquellen oder Nahrungsergänzungsmitteln gewonnen wird, besteht ein potenzielles Risiko für eine verminderte Knochendichte. Es besteht kein signifikantes Risiko im Zusammenhang mit einer Enzymersatztherapie. Bisher wurden keine bekannten Nebenwirkungen bei der Anwendung von Lactaid oder Sucraid berichtet.

Was sind die möglichen Folgen von Disaccharidase-Defizienzen?

Primäre Formen des Laktasemangels (angeborener Laktasemangel oder primäre Hypolaktasie) haben eine vollständige Symptomauflösung, wenn therapeutische Empfehlungen befolgt werden.

Das Ergebnis bei sekundären Disaccharidase-Mängeln hängt von der zugrunde liegenden Ursache der Darmschleimhautschädigung ab. In Fällen, in denen eine Wiederherstellung der Schleimhaut nach Behandlung der zugrunde liegenden Ursache möglich ist (z. Zöliakie) kann eine vollständige Symptomauflösung erwartet werden, und schließlich sollte es möglich sein, die Einnahme aller Disaccharidasen wieder aufzunehmen.

Was verursacht diese Krankheit und wie häufig ist sie?

Primärer Laktasemangel ist auf einen genetisch programmierten allmählichen Verlust der intestinalen Laktaseproduktion zurückzuführen, der bei betroffenen Personen nach der frühen Kindheit auftritt. Epidemiologische Daten zeigen, dass dieser Zustand in bestimmten ethnischen Gruppen und geografischen Standorten häufiger auftritt. Daten zur Prävalenz des „Lactase persistence gene“ in verschiedenen Teilen der Welt wurden in einem Artikel von Itan et al. und sind zusammengefasst (siehe Tabelle II.)

Wie verursachen diese Erreger/Gene/Expositionen die Krankheit?

Angeborene Defizite von Disaccharidasen und der primäre Laktasemangel sind auf genetische Variationen zurückzuführen. Der angeborene Laktasemangel ist eine seltene Erkrankung, die autosomal-rezessiv vererbt wird. Die meisten Fälle wurden aus Finnland gemeldet. Das menschliche Laktase-Gen befindet sich auf Chromosom 2q21-22. Der Lokus für angeborenen Laktasemangel wurde mit einem 350-Kilobasen-Intervall in Verbindung gebracht, das mehr als 2 Megabasen vom Laktase-Phlorizin-Hydrolase-Gen entfernt ist.

Die häufigste Form des Laktosemangels ist die primäre (adulte) Hypolaktasie, die durch einen Rückgang der Laktaseaktivität ab etwa 3 Jahren gekennzeichnet ist. Es wird angenommen, dass entwicklungsregulierte DNA-bindende Proteine die Transkription herunterregulieren oder mRNA-Transkripte destabilisieren, was zu einer verminderten Laktase-Expression nach dem Absetzen führt.

Die Persistenz der Laktase wird der Vererbung einer autosomal dominanten Mutation zugeschrieben, die den normalen Reifungsrückgang der Laktase-Expression verhindert. Es wurde festgestellt, dass ein Einzelnukleotidpolymorphismus (SNP) -13910 T / C stromaufwärts des kodierenden Gens an der Regulation der Enzymaktivität beteiligt ist. Bei Weißen ist der CC-Genotyp des SNP – 13910 T / C stromaufwärts des Lactase-Gens mit einer Hypolaktasie vom adulten Typ assoziiert, während die TC- und TT-Genotypen mit einer Laktase-Persistenz verbunden sind. Mehrere andere Varianten wurden sehr nahe an der Position -13910 identifiziert, die mit der Laktasepersistenz im Nahen Osten und in Afrika assoziiert sind.

Angeborener Sucrase-Isomaltase-Mangel tritt bei etwa 0,2% bei Nordamerikanern europäischer Herkunft und etwa 10% bei den Eskimos Grönlands auf. Es handelt sich um eine autosomal-rezessive Erkrankung. Das Sucrase-Isomaltase-Gen befindet sich auf Chromosom 3 am Locus 3q25-26. Betroffene Personen haben eine nicht nachweisbare intestinale Sucrase-Aktivität und eine reduzierte Isomaltase-Aktivität. Es manifestiert sich im Säuglingsalter nach der Einführung von Saccharose in Früchten und Säften oder Glucosepolymeren in Säuglingsnahrung. Das humane Maltase-Glucoamylase-Gen (MGAM) befindet sich auf Chromosom 7 am Locus 7q34. Maltase-Glucoamylase-Mangel wurde mit einer Prävalenz von 1,8% bei Kindern mit chronischem Durchfall festgestellt.

Das Enzym Trehalase verdaut Trehalose, das Disaccharid, das in Pilzen, Hefen und Algen vorkommt. Das humane Trehalase-Gen (TREH) befindet sich auf Chromosom 11 am Locus 11q23. Ein isolierter Trehalase-Mangel tritt bei 8% der grönländischen Bevölkerung auf.

Medikamente, entzündliche Erkrankungen und Krankheitserreger können die Enterozyten direkt schädigen oder den Zellumsatz im Dünndarm beeinträchtigen.

Andere klinische Manifestationen, die bei der Diagnose und Behandlung helfen könnten.

Verminderte Knochendichte (umstritten).

Schlechte Gewichtszunahme (gelegentlich und umstritten).

Welche Komplikationen können Sie von der Krankheit oder der Behandlung der Krankheit erwarten?

Es gibt keine Komplikation im Zusammenhang mit der Behandlung von Disaccharidase-Mängeln.

Sind zusätzliche Laborstudien verfügbar; sogar einige, die nicht weit verbreitet sind?

Gentests für den primären (adulten) Laktasemangel sind in einigen kommerziellen Labors verfügbar. Es gab eine gute Korrelation zwischen dem C / C (-13910) -Genotyp und der niedrigen Laktaseaktivität (<10 U / g Protein) bei der Mehrheit der getesteten Kinder im Alter von 8 Jahren und bei jedem Kind älter als 12 Jahre, was eine Spezifität von 100% und eine Sensitivität von 93% für den Gentest ergab.

Wie können Disaccharidase-Defizienzen verhindert werden?

Primäre Ursachen für Disaccharidase-Defizite können nicht verhindert werden. Wenn ein Indexfall identifiziert wird, können genetische Beratung und vorausschauende Anleitung bei der Früherkennung zusätzlicher Fälle hilfreich sein.

Einige Ursachen für sekundäre Disaccharidase-Defizite sind vermeidbar. Es wurde gezeigt, dass die Verwendung von Rotavirus-Impfstoffen das Auftreten von Krankheiten signifikant verringert, was wiederum die Inzidenz von erworbenem Disaccharidasemangel verringert. In ähnlicher Weise wurde gezeigt, dass die Aufrechterhaltung einer angemessenen Ernährung während und nach einer infektiösen Gastroenteritis eine verlängerte Schleimhautschädigung minimiert.

Was ist der Beweis?

Reaktion auf diätetische Einschränkungen sowie die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln wie Lactaid bei Laktasemangel oder Sucraid bei Sucrase-Isomaltase-Mangel wurde in Studien und klinischer Praxis dokumentiert.

Harms, H.K., Bertele-Harms, R.M., Bruer-Kleis, D. „Enzymsubstitutionstherapie mit der Hefe Saccharomyces cerevisiae bei angeborenem Sucrase-Isomaltase-Mangel“. In: N Engl J Med. Vol. 316. 1987. s. 1306-9. (Patienten mit angeborenem Sucrase-Isomaltase-Mangel, die Saccharose konsumieren, können die Malabsorption verbessern, indem sie anschließend eine kleine Menge lebensfähiger Hefezellen einnehmen, vorzugsweise auf vollen Magen.)

Wang, L.H., Hartman, P.A. „Die genetisch programmierte Herunterregulation der Laktase bei Kindern“. Gastroenterologie. Vol. 114. 1998. s. 1230-6. (Genetisch programmierte Herunterregulation des Laktase-Gens ist bei Kindern ab dem zweiten Lebensjahr nachweisbar, obwohl Beginn und Ausmaß etwas variabel sind.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Möller, J., Sjostrom, H. „Ein Upstream-Polymorphismus, der mit der Laktase-Persistenz assoziiert ist, hat die Enhancer-Aktivität erhöht“. Gastroenterologie. Vol. 125. 2003. s. 1686-94. (Der molekulare Unterschied zwischen Laktase-Persistenz und Nicht-Persistenz wird durch die Mutation an Position -13910 verursacht)

Laufende Kontroversen bezüglich Ätiologie, Diagnose, Behandlung

Es gibt keine wirklichen Kontroversen.