Ein Überblick über die entzündlichen Chorioretinopathien: Die White Dot Syndrome

Zusammenfassung

Die White Dot Syndrome sind eine Gruppe entzündlicher Chorioretinopathien unbekannter Ätiologie, die ein einzigartiges und charakteristisches Erscheinungsbild mehrerer gelb-weißer Läsionen aufweisen, die mehrere Schichten der Netzhaut, des retinalen Pigmentepithels (RPE), der Choriocapillaris und der Aderhaut betreffen. Sie haben auch überlappende klinische Merkmale. Wir diskutieren akute retinale Pigmentepitheliopathie, multiples evaneszentes Weißpunktsyndrom, akute posteriore multifokale placoide Pigmentepitheliopathie, multifokale Choroiditis und Panuveitis, akute zonale okkulte äußere Retinopathie, Vogelschuss-Chorioretinopathie und serpiginöse Choroidopathie. Einige dieser Krankheiten sind mit einem viralen Prodrom assoziiert, das auf eine mögliche virale / infektiöse Ätiologie hindeutet, während andere mit einer Reihe systemischer Prozesse assoziiert sind, die auf eine autoimmune Ätiologie hindeuten. Wir überprüfen auch die Präsentation, Bewertung / Diagnose und Behandlung dieser Entitäten sowie die Prognose. Gegebenenfalls diskutieren wir die jüngsten Fortschritte bei der Diagnose und Behandlung der White Dot Syndrome.

1. Einleitung

White Dot Syndrome ist ein Begriff, der im Laufe der Zeit verwendet wurde, um eine Gruppe entzündlicher Chorioretinopathien zu beschreiben, die in Bezug auf Pathogenese, Management oder Prognose nicht unbedingt miteinander verwandt sind. Das gemeinsame Merkmal ist eine oberflächliche Ähnlichkeit der Läsionen zueinander. Dennoch beschwört der Begriff in den Köpfen der Leser eine Gruppe von Krankheiten und ihre einzigartigen Eigenschaften. Entzündliche Chorioretinopathien, die als „White Dot Syndrome“ bezeichnet werden, sind unbekannter Ätiologie und betreffen typischerweise junge, gesunde Erwachsene. Häufige Symptome sind Photopsien, verschwommenes Sehen, Floater und Gesichtsfeldverlust . Viele Syndrome sind durch ein virales Prodrom gekennzeichnet. Das Vorhandensein diskreter weißer Läsionen befindet sich auf verschiedenen Ebenen der Netzhaut, der äußeren Netzhaut, des RPE, der Choriocapillaris und der Aderhaut, abhängig von der Klasse des Zustands des weißen Punkts . Während die Ätiologie von Weißpunktsyndromen unbekannt bleibt, deuten einige auf eine autoimmune / entzündliche Ursache hin, die durch einen exogenen Wirkstoff ausgelöst wird. Einige debattieren, dass die White Dot Syndrome ein Spektrum desselben Krankheitsprozesses sind, während andere debattieren, dass jedes eine separate Krankheitseinheit ist . Trotz der Ähnlichkeiten mit weißen Punkten können die meisten durch die Naturgeschichte, die Läsionsmorphologie und -progression sowie das Fluoreszeinangiographiemuster unterschieden werden.

2. Akute retinale Pigmentepitheliitis (ARPE, Krill-Krankheit)

Die akute retinale Pigmentepitheliitis (ARPE) ist eine einseitige Erkrankung, die bei ansonsten gesunden jungen Erwachsenen im zweiten bis vierten Jahrzehnt auftritt. Typischerweise löst sich dieser gutartige und selbstlimitierte Zustand in 6-12 Wochen mit ausgezeichneter Sehschärfe auf . Die meisten Patienten klagen über leichten Sehverlust und zentrale Metamorphopsie. Bei der Untersuchung sind kleine hyperpigmentierte Läsionen in einer gelben Halo-Konfiguration in der Makula und im paramakulären Bereich vorhanden. Die Fundusbefunde in dieser ersten Woche werden nicht gemeldet; 1-2 Wochen nach Auftreten der Symptome werden die Läsionen jedoch beobachtet . Die Fluoreszeinangiographie zeigt eine frühe Hyperfluoreszenz in einem Halo-Muster und eine späte Färbung. Gesichtsfeldtests können ein zentrales Skotom zeigen. Elektroretinographie ist normal, und EOG kann abnormal sein, was darauf hinweist, dass die Krankheit Prozesse auf der Ebene des retinalen Pigmentepithels befindet . Choroidale Neovaskularisation entwickelt sich nicht. Nach Wiederherstellung des zentralen Sehverlustes sind die Läsionen des retinalen Pigmentepithels oft nicht wahrnehmbar. Für die meisten Fälle von ARPE ist keine Behandlung erforderlich.

3. Multiple Evanescent White Dot Syndrome (MEWDS)

Das multiple Evanescent White Dot Syndrome (MEWDS) ist eine einseitige Erkrankung, die typischerweise gesunde Frauen im Alter von 20 bis 50 Jahren betrifft. Die Hälfte der Patienten hat typischerweise ein virales Prodrom, und die meisten sind moderate Myope. Während MEWDS meist ein einseitiger Prozess ist, wurden bilaterale Fälle von MEWDS beschrieben. Patienten mit verschwommenem Sehen, schimmernden Photopsien, Dyschromatopsien und parazentralen und oft temporalen Skotomen .

Bei der Untersuchung kann das Sehvermögen von 20/20 bis 20/400 variieren. Ein relativer afferenter Pupillendefekt kann vorliegen. Während das vordere Segment häufig keine Entzündungszeichen aufweist, sind häufig milde Glaskörperzellen vorhanden und der Sehnerv kann hyperämisch sein. Charakteristisch für MEWDS ist, dass der hintere Pol mehrere diskrete weiße Flecken auf Höhe des Netzhautpigmentepithels oder der äußeren Netzhaut aufweist. Die Fovea hat ein pathognomonisches körniges Aussehen, das auch nach Abklingen der Entzündung bestehen bleiben kann .

Das Fluorescein-Angiogramm zeigt punktuelle hyperfluoreszierende Läsionen in einer kranzartigen Konfiguration. Die Papille kann in der späten Phase des Fluoreszeinangiogramms eine Hyperämie aufweisen. Die ICG-Angiographie zeigt auch runde hypofluoreszierende Flecken im hinteren und mittleren peripheren Fundus; Diese Flecken können jedoch zahlreicher sein als im Fluoreszeinangiogramm . Gesichtsfeldtests zeigen einen charakteristischen vergrößerten blinden Fleck; Bei Tests können jedoch auch temporale und parazentrale Skotome vorhanden sein. Elektroretinogramm kann eine Verringerung der a-Wellenamplitude zeigen. Wie das ERG kann auch das EOG abnormal sein; Beide Studien normalisieren sich jedoch typischerweise, wenn die Krankheit abklingt .

Basierend auf Fluoreszeinangiographie und elektrophysiologischen Studien wird gezeigt, dass die am stärksten betroffenen Schichten in MEWDS das retinale Pigmentepithel und die Photorezeptoren der a-Welle sind . Basierend auf der ICG-Angiographie deuten die hypofluoreszenten Läsionen darauf hin, dass auch die Aderhautzirkulation betroffen ist. Andere Assoziationen mit MEWDS umfassen akute Makula-Neuroretinopathie, akute zonale okkulte äußere Retinopathie und akutes idiopathisches Blind-Spot-Vergrößerungssyndrom .

Das Sehvermögen wird in 7-10 Wochen wiederhergestellt, und Rezidive sind selten (siehe Tabelle 1). Die meisten Fälle lösen sich spontan ohne Behandlung auf, und das Sehvermögen wird auf den Ausgangswert eines Patienten wiederhergestellt . Obwohl selten, wurden wiederkehrende Fälle von MEWDS wirksam mit Cyclosporin behandelt, ohne dass es während der Therapie zu einem erneuten Auftreten kam . Darüber hinaus wurde eine seltene CNV-Inzidenz mit intravitrealem Ranibizumab erfolgreich behandelt. Gesichtsfeldverlust, einschließlich Vergrößerung des Toten Winkels, und visuelle Phänomene von Photopsien und Dyschromatopsien können bestehen bleiben .

4. Akute posteriore multifokale Placoidpigmentepitheliopathie (APMPPE)

Die akute posteriore multifokale Placoidpigmentepitheliopathie (APMPPE) ist eine bilaterale Erkrankung, die bei ansonsten gesunden Erwachsenen im Alter von 20 bis 30 Jahren auftritt. Bei einem Drittel der Patienten tritt dieser Zustand in Verbindung mit einer grippeähnlichen Erkrankung auf, die meningeale Symptome umfassen kann . Typischerweise sind Männer und Frauen gleichermaßen betroffen. Patienten weisen in der Regel einen asymmetrischen Sehverlust auf, der mit einem zentralen und parazentralen Skotom einhergeht. Oft ist das andere Auge erst Tage später betroffen; Manchmal kann sich der Beginn um mehrere Wochen verzögern .

Bei der Untersuchung ist die Vorderkammer ruhig mit wenigen Glaskörperzellen. Die funduskopische Untersuchung zeigt multiple, flache, cremefarbene placoide Läsionen auf der Ebene der äußeren Netzhaut, des retinalen Pigmentepithels und der Choriocapillaris . Abbildung 1 zeigt das Fundusfoto eines Patienten mit APMPPE. Die placoiden Läsionen sind normalerweise kleiner als ein Scheibendurchmesser und meist auf den hinteren Pol beschränkt. In 1-2 Wochen können diese akuten Läsionen verblassen und werden allmählich durch verschiedene Grade der retinalen Pigmentepithel-Atrophie und Hyperpigmentierung ersetzt .

Abbildung 1

Foto mit freundlicher Genehmigung der University of California, San Francisco, Abteilung für Augenheilkunde.

Die Diagnose basiert auf einem charakteristischen „Block early, stain late“ Fluorescein-Angiogramm-Muster. Abbildung 2 zeigt eine späte Färbung bei einem Patienten mit APMPPE. Einige Quellen geben an, dass die frühe Hypofluoreszenz sowohl mit der Nichtperfusion der Aderhaut als auch mit den subretinalen pigmentepithelialen Läsionen zusammenhängt. Andere Quellen bestreiten die choroidale Nichtperfusion und stellen fest, dass sich die Befunde mit ICG nicht von denen mit Fluorescein unterscheiden . Ein abnormales Elektrookulogramm kann auch bei elektrophysiologischen Tests beobachtet werden .

Abbildung 2

Foto mit freundlicher Genehmigung der University of California, San Francisco, Abteilung für Augenheilkunde.

Die Ätiologie von APMPPE wird als sekundär zu einer abnormalen Immunantwort auf einen Erreger vermutet. Die medizinische Literatur liefert starke Hinweise darauf, dass APMPPE durch eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion (DTH) verursacht wird . DTH ist eine Typ-IV-Überempfindlichkeit, die durch Aktivierung sensibilisierter T-Lymphozyten verursacht wird. Diese Sensibilisierung von T-Lymphozyten wird durch das Auftreten von APMPPE nach Influenza-Impfung, Varizellen-Impfung und Antihepatitis-B-Impfstoff erklärt . Zusätzlich zu Impfungen wurde APMPPE mit mehreren Erkrankungen in Verbindung gebracht, darunter Mumps, Sarkoidose, Wegener-Granulomatose, Polyarteritis nodosa, Lyme-Borreliose, Colitis ulcerosa, Tuberkulose und HLA-Subtypen B7 und DR2. Es wird angenommen, dass wiederkehrende Erkrankungen durch eine Überempfindlichkeit gegen antimikrobielle Mittel ausgelöst werden .

Im Allgemeinen wird keine Behandlung empfohlen, da in den meisten Fällen eine visuelle Erholung von 20/40 oder besser erreicht wird. Faktoren, die zu einer schlechteren Prognose beitragen können, sind foveale Beteiligung, älteres Alter, einseitige Erkrankung und wiederkehrende Erkrankung . Seltene Fälle von rezidivierender APMPPE ähneln einer serpiginösen Choroiditis und wurden als „ampiginöse Choroiditis“ oder unerbittliche placoide Retinochoroiditis bezeichnet . Bei fovealer Beteiligung oder Vaskulitis des Zentralnervensystems wird eine systemische Kortikosteroidbehandlung empfohlen. Aufgrund des Risikos einer ZNS-Vaskulitis ist eine systemische Überprüfung der Systeme wichtig . Symptome von starken Kopfschmerzen oder meningealen Symptomen rechtfertigen Neuroimaging und weitere neurologische Aufarbeitung. Todesfälle aufgrund von zerebraler Vaskulitis wurden mit APMPPE in Verbindung gebracht .

5. Multifokale Choroiditis und Panuveitis (MCP)

Die multifokale Choroiditis ist eine bilaterale Erkrankung, die überwiegend Frauen zwischen 20 und 60 Jahren betrifft. Obwohl es sich klassisch um eine Panuveitis handelt, wird es aufgrund seines charakteristischen funduskopischen Aussehens unter anderen Weißpunktsyndromen kategorisiert. Patienten zeigen typischerweise ein vermindertes Sehvermögen, einen vergrößerten blinden Fleck und Photopsien . Die Ätiologie der multifokalen Choroiditis ist unbekannt; Einige schlagen jedoch vor, dass Antigene in den retinalen Photorezeptoren und im retinalen Pigmentepithel durch einen exogenen Erreger sensibilisiert werden. Unsicherheit bleibt auch in Bezug auf die Klassifizierung von multifokale Choroiditis, punktuelle innere Choroidopathie und diffuse subretinale Fibrose als separate Krankheiten oder ein Spektrum derselben Krankheit .

Bei der Untersuchung treten Patienten mit anteriorer Segmentzelle, Vitritis und akuten Aderhautläsionen der Makula auf. Aus diesen Läsionen können ein zystoides Makulaödem und eine choroidale Neovaskularisation resultieren, die beide zum Verlust des Sehvermögens beitragen. Netzhautpigmentepithel-Metaplasie und fibröse Narbenbildung sind zusätzliche Ursachen für Sehverlust. Die klassischen Läsionen der multifokalen Choroiditis sind 50-100 Mikron ausgestanzte chorioretinale Narben mit pigmentierten Rändern im hinteren Pol (Abbildung 3). Diese Läsionen scheinen der okulären Histoplasmose ähnlich zu sein, bei Vorliegen einer Vitritis ist jedoch eine okuläre Histoplasmose ausgeschlossen . Akute Läsionen sind typischerweise gelb-weiß und befinden sich an der äußeren Netzhaut und Aderhaut. Choroidale Neovaskularisation ist eine häufige Komplikation bei bis zu 33% der Patienten .

Abbildung 3

Foto mit freundlicher Genehmigung von Bruce Rivers, M.D. und Madigan Army Medical Center.

Die Fluoreszeinangiographie kann Läsionen hervorheben, die bei der Untersuchung klinisch nicht sichtbar sind. Akute Läsionen zeigen frühe Hypofluoreszenz und späte Hyperfluoreszenz. Mit diesen akuten Läsionen kann ein zystoides Makulaödem assoziiert sein, während eine choroidale Neovaskularisation mit den juxtapapillären Narben und tiefen Makulanarben assoziiert sein kann . Die optische Kohärenztomographie im Spektralbereich kann verwendet werden, um CNV von MFC gegenüber CNV von pathologischer Myopie zu unterscheiden. In MFC zeigt SD-OCT drusenähnliches Material zwischen der RPE- und Bruch-Membran, Glaskörperzellen und lokalisierte Aderhauthyperreflexion. Im Gegensatz dazu pathologische Myopie-bezogene CNV zeigt keinen dieser Befunde auf SD-OCT . Das Humphrey-Gesichtsfeld zeigt häufig einen vergrößerten blinden Fleck und in einigen Fällen einen peripheren Gesichtsfeldverlust, der nicht den Bereichen einer akuten Choroiditis entspricht . Elektrophysiologische Tests zeigen variable Ergebnisse, wobei einige Patienten eine Verringerung der A- und b-Wellenamplituden und andere Patienten normale Ergebnisse zeigen. Wenn ein multifokales Elektroretinogramm durchgeführt wird, kann dies zeigen, dass die Makularegion stärker betroffen ist als die Peripherie .

Die Behandlung von MCP umfasst Kortikosteroide (topisch, periokular und systemisch) und steroidsparende Medikamente aufgrund ihres Wiederauftretens. Zu Beginn des Krankheitsverlaufs sind systemische oder periokulare Steroide wirksam bei der Kontrolle der Krankheit. Späte Krankheitsstadien, die Aderhautneovaskularisation und subretinale Fibrose umfassen, erfordern Immunsuppressiva zur besseren Kontrolle der Krankheit. Laser-Photokoagulation, photodynamische Therapie und Anti-VEGF-Behandlung sind nützlich für die choroidale Neovaskularisation . In: Parodi et al. führte eine Studie mit 14 Patienten durch, in der Bevacizumab mit der photodynamischen Therapie von CNV bei MCP verglichen wurde. Die Ergebnisse ihrer Studie zeigten größere positive Auswirkungen auf die Sehschärfe und die zentrale Makula-Dicke in der Bevacizumab-Gruppe .

6. Akute zonal okkulte äußere Retinopathie (AZOOR)

Die akute Zonal okkulte äußere Retinopathie (AZOOR) ist eine einseitige oder bilaterale Erkrankung, die vorwiegend junge kurzsichtige Frauen betrifft. Zu Beginn des Krankheitsverlaufs weisen die Patienten Photopsien und einen Gesichtsfelddefekt auf. Die visuellen Phänomene, die von Patienten mit AZOOR beschrieben werden, sind sehr spezifische Photopsien und Farbbewegungen im Bereich des Gesichtsfeldverlusts . Die Photopsien stehen oft lange, auch nachdem die Entzündung abgeklungen ist. Andere mit AZOOR verbundene Zustände, die Gass als „AZOOR-Komplex von Störungen“ kategorisiert, umfassen das idiopathische Blind-Spot-Vergrößerungssyndrom, MEWDS, akute Makula-Neuroretinitis und multifokale Choroiditis .

Bei der Erstuntersuchung weisen die Patienten eine leichte Vitritis und minimale bis keine funduskopischen Veränderungen auf. Ein afferenter Pupillendefekt liegt bei einer Minderheit der Patienten vor. Der Gesichtsfeldverlust ist oft auf das zeitliche Gesichtsfeld beschränkt, um den toten Winkel einzuschließen. Mit der Zeit kann sich dieser Gesichtsfelddefekt vergrößern und zentral oder peripher wandern. Diese Patienten mit großen Skotomen entwickeln eine Atrophie des retinalen Pigmentepithels und eine Pigmentklumpung, auch in dem Bereich, der den Photopsien entspricht . Die Fluoreszeinangiographie ist normal, wenn keine Fundusveränderungen oder RPE-Anomalien vorliegen. Die Elektrophysiologie zeigt ein konsistentes Muster der inneren Netzhautdysfunktion und der RPE-Dysfunktion. Das Elektroretinogramm zeigt ein verzögertes 30 Hz-Flimmern und eine Verringerung des EOG-Lichtanstiegs. Später im Krankheitsverlauf können bei Patienten mit fortschreitender Erkrankung eine Atrophie der Photorezeptoren, eine Verengung der Arteriolen und eine Pigmentmigration in einem Knochenspikelmuster auftreten .

Pathologisch ist die primäre Läsion bei AZOOR eine Funktionsstörung des äußeren Photorezeptorsegments . Ungefähr ein Drittel der Patienten mit AZOOR entwickelt ein Rezidiv. Bei diesen Patienten zeigt die Vorderkante der Reaktivierung einen grauen intraretinalen Ring; Diese Variante von AZOOR wird auch als akute ringförmige äußere Retinopathie bezeichnet. Die Ursache von AZOOR bleibt unbekannt. Gass hat eine 28% ige Inzidenz von Autoimmunerkrankungen gezeigt, einschließlich Hashimoto-Thyreoiditis und rezidivierender transversaler Myelopathie; infektiöse oder virale Ätiologien können jedoch nicht ausgeschlossen werden .

Keine Behandlung hat gezeigt, dass AZOOR wirksam behandelt wird. Während ein Drittel der Patienten ein Rezidiv entwickeln kann und ein schlechteres visuelles Ergebnis anzeigt, hat die Mehrheit der Patienten eine Episode mit guter visueller Erholung. Laut Gass ‚Patientenserie behalten 88% ein Sehvermögen von 20/40 oder besser, sobald sich die Krankheit stabilisiert hat. In der gleichen Patientenpopulation von Gass trat 6 Monate nach der ersten Präsentation eine Verbesserung des Sehvermögens des Patienten auf .

7. Vogelschuss-Retinochoroidopathie (Vitiliginöse Chorioretinitis)

Die Vogelschuss-Chorioretinitis ist eine bilaterale Erkrankung, von der Frauen im vierten bis sechsten Lebensjahrzehnt häufiger betroffen sind als Männer. Bei Patienten treten häufig Nyktalopie, Floater, Photopsien und Sehstörungen auf . Viele Patienten klagen über Sehstörungen, die in keinem Verhältnis zum Verlust der Sehschärfe stehen. Da die frühen Stadien schwache bis leichte Entzündungen aufweisen können, kann die Beschwerde des Patienten abgewiesen werden, was zu einer Verzögerung der Diagnose führt. Typischerweise führt das Beharren eines Patienten auf verminderter Nachtsicht, parazentralen Skotomen und verminderter Farbsicht zu einer gründlicheren Beurteilung und eventuellen Diagnose. Alternativ, während einige Patienten die Krankheitsprozesse früher als ihr Arzt erkennen, haben andere Patienten keine Beschwerden, bis die Krankheit fortgeschritten ist, um prominente Netzhaut-Aderhautläsionen, Vitritis und zystoides Makulaödem einzuschließen .

Bei der Untersuchung ist eine Vitritis einheitlich vorhanden. Umgekehrt fehlt im Allgemeinen eine Entzündung des vorderen Segments und eine hintere Synechie tritt nicht auf. Prominenter Glaskörperschleier oder fokale Glaskörpertrübungen sind eine Ausnahme von der Norm. Die häufigsten und charakteristischsten Befunde sind gelbliche Läsionen auf der Ebene der tiefen Netzhaut, die schrotflinteartig vom Sehnerv ausstrahlen (siehe Abbildung 4). Im Allgemeinen sind die Flecken auf der Netzhaut der Nase stärker ausgeprägt und gleichmäßig bilateral verteilt. Retinale Vaskulitis ist typisch für den Krankheitsprozess; Es manifestiert sich jedoch als arteriolare Verengung im Gegensatz zu retinalen Gefäßblutungen oder Exsudationen. Späte und chronische Krankheitszeichen sind Makulaödem und Blässe des Sehnervs .

Abbildung 4

Foto mit freundlicher Genehmigung von Gary Holland, M.D.

Die Fluoreszenzangiographie zeigt normalerweise nicht die Vogelschussläsionen an, hebt jedoch das zystoide Makulaödem, das Austreten des Sehnervenkopfes und die Netzhaut hervor Vaskulitis, die vorhanden sein kann . Darüber hinaus sind die Zirkulationszeiten oft verzögert (siehe Abbildung 5) und die Gefäße entleeren sich viel schneller als bei einem normalen Auge. Dieses fluoreszenzangiographische Phänomen, das als „Quenching“ bezeichnet wird, ist ein einzigartiges Merkmal der Vogelschuss-Retinochoroidopathie. Im Gegensatz zum Fluoreszeinangiogramm zeigt die ICG-Angiographie die Vogelschussläsionen als Blockierungsbereiche in der frühen bis mittleren Phase des Angiogramms gut an . Die Läsionen strahlen entlang der großen Aderhautvenen aus. Fundus-Autofluoreszenz kann verwendet werden, um die RPE-Atrophie nachzuweisen, die mit anderen Untersuchungsmitteln schwer zu erkennen ist . Bezeichnenderweise kann eine RPE-Atrophie in der Makula eine wichtige Ursache für eine schlechte zentrale Sehschärfe bei Augen mit Vogelschuss-Chorioretinopathie sein . Das Elektroretinogramm zeigt eine mittelschwere bis schwere Depression der Stab- und Kegelfunktionen. Der Schlüsselparameter ist die implizite Flickerzeit von 30 Hz, die bei 70% der Patienten zu Studienbeginn abnormal ist . Nach Comander et al., eine normale implizite Zeit korreliert mit der Chance, dass ein Patient erfolgreich von der systemischen Therapie ohne Rezidiv geheilt werden kann . Gesichtsfeldtests zeigen eine globale Depression und häufig ein parazentrales Skotom .

Abbildung 5

Foto mit freundlicher Genehmigung von Gary Holland, M.D.

Fast 100% der Patienten mit Birdshot sind HLA-A29-positiv . Da diese Korrelation so hoch ist, wird eine positive HLA-Bestätigung oft als notwendig für die Bestätigung der Diagnose angesehen. Von Patienten mit HLA-A29-assoziiertem Vogelschuss, Kuiper et al. zeigte, dass, wenn 23 Immunmediatoren in gepaarten Kammerwasser- und Serumproben getestet wurden, IL-17 im Kammerwasser konsistent erhöht war . Dies könnte darauf hindeuten, dass die Vogelschuss-Chorioretinopathie eine autoimmune entzündliche Erkrankung ist, die auf das Auge beschränkt ist und mit erhöhtem IL-17 assoziiert ist .

Der Verlust der Netzhautfunktion ist bei der Vogelschuss-Chorioretinopathie diffus und nicht fokal wie bei vielen Weißpunktsyndromen . Die Ätiologie dieser globalen Netzhautfunktionsstörung kann sowohl sekundär zu chronischer Hypoperfusion als auch zu Veränderungen des Pigmentepithels und der Aderhaut der Netzhaut sein. Die Mehrheit der Patienten hat einen wiederkehrenden Verlauf, der durch multiple Exazerbationen und Remissionen gekennzeichnet ist. Der Sehverlust wird auf ein zystoides Makulaödem (ein Drittel der Patienten), eine Optikusatrophie und selten auf eine Aderhautneovaskularisation zurückgeführt. Der Großteil des Sehverlusts ist mit Gefäßschwächung und Optikusatrophie verbunden .

Systemische Behandlungsmodalitäten umfassen steroidsparende Medikamente, Cyclosporin, Mycophenolat, Methotrexat und IVIG . Artornsombudh et al. bericht Behandlung von 22 refraktären Birdshot-Chorioretinopathie-Patienten mit Infliximab über einen Zeitraum von 7 Jahren. 88,9% dieser Patienten erreichten die Kontrolle der Entzündung bei der 1-Jahres-Nachbeobachtung und behielten die Kontrolle während der gesamten Studie bei . Es wurde auch gezeigt, dass niedrig dosiertes Methotrexat die Sehschärfe bei Vogelschusspatienten wirksamer verbessert als unbehandelte Patienten und Kortikosteroid-basierte Behandlungsschemata . Lokale Behandlungsmodalitäten umfassen periokulare Kortikosteroidinjektionen für zystoides Makulaödem und intraokulare Steroidimplantate zur Kontrolle von Entzündungen . Das intravitreale Fluocinolonacetonid mit verzögerter Freisetzung wurde von Rothova et al. in einer 22-Patienten-Studie, die alle HLA-A29 + waren . Die Ergebnisse des Fluocinolon-Implantats erwiesen sich als wirksam bei der Verbesserung des Sehvermögens und der Kontrolle von Entzündungen ohne systemische Therapie; 100% der Patienten entwickelten jedoch eine Augenhypertonie, die entweder eine drucksenkende Therapie oder eine Glaukomoperation nach 12 Monaten erforderte .

8. Serpiginöse Choroidopathie

Die serpiginöse Choroidopathie ist eine asymmetrische bilaterale Erkrankung, die gesunde Patienten im zweiten bis sechsten Lebensjahrzehnt betrifft. Es ist durch chronische und fortschreitende Entzündung der inneren Hälfte der Aderhaut und RPE gekennzeichnet. Ein Wiederauftreten ist bei serpiginösen Patienten sehr häufig und kann Wochen bis Jahre nach dem ersten Ereignis auftreten. Die Symptome sind durch verschwommenes Sehen, Photopsien, parazentrale Skotome, Metamorphopsie und Gesichtsfeldverlust gekennzeichnet .

Bei der Untersuchung fehlt die Entzündung des vorderen Segments, und die Vitritis ist, falls vorhanden, gewöhnlich mild. Das Muster der chorioretinalen Angst stellt ein serpiginöses oder geografisches Muster dar, das auf die Makula- und Peripapillarregion beschränkt ist (siehe Abbildung 6). Diese Puzzle-förmigen Läsionen sind tief und befinden sich auf der Ebene des Choriocapillaris und des retinalen Pigmentepithels . Aktive Läsionen können mit subretinaler Flüssigkeit assoziiert sein und befinden sich typischerweise neben alten atrophischen Läsionen . Diese atrophischen Läsionen betreffen die Netzhaut, das Pigmentepithel der Netzhaut und die Choriocapillaris, was häufig zu einer subretinalen Fibrose führt .

Abbildung 6

Foto mit freundlicher Genehmigung von Gary Holland, M.D.

Die Fluoreszeinangiographie zeigt frühe Hypofluoreszenz und späte Hyperfluoreszenz an den Grenzen aktiver Läsionen (Abbildung 7). Die ICG-Angiographie umfasst 4 separate Phasen: (1) hypofluoreszierende Läsionen im subklinischen oder choroidalen Stadium, (2) hypofluoreszierende Läsionen im aktiven Stadium, (3) Hyperfluoreszenz im Heilungs- und Subheilungsstadium und (4) hypofluoreszierende Läsionen mit früh definierten Rändern im inaktiven Stadium . ERG- und EOG-Studien sind normalerweise normal .

Abbildung 7

Foto mit freundlicher Genehmigung von Gary Holland, M.D.

Serpiginöse Choroidopathie wurde mit einer erhöhten Inzidenz von HLA-B7 und Spiegeln des retinalen S-Antigens in Verbindung gebracht. Herpesvirus und Faktor VIII (Von Willebrand) -Antigen wurden ebenfalls in Verbindung gebracht, eine endgültige Ätiologie bleibt jedoch unbekannt . Choroidale Neovaskularisation ist bei 25% der Patienten vorhanden . Die systemische Immunmodulation mit Cyclosporin, Cyclophosphamid und Chlorambucil ist die bevorzugte Erstlinienbehandlung. Kortikosteroide allein haben sich als nicht so wirksam wie Immunsuppressiva erwiesen. Die choroidale Neovaskularisation kann mit Laser-Photokoagulation, photodynamischer Therapie oder intravitrealen Anti-VEGF-Mitteln behandelt werden . Balaskas et al. zeigte eine Verbesserung der CNV im Zusammenhang mit serpiginöser Choroiditis und Rouvas et al. zeigte eine Regression von CNV im Zusammenhang mit serpiginöser Choroiditis ohne Rezidiv über ein Jahr .

Die genaue Ätiologie jeder dieser weißen Punktkrankheiten der Netzhaut bleibt unbekannt. Einige der White-Dot-Syndrome werden durch Virusinfektionen und Impfungen wie APMPPE und MEWDS ausgelöst. Einige White-Dot-Syndrome treten häufiger bei Autoimmunerkrankungen auf, wie die AZOOR-Komplexstörungen . Andere Weißpunktsyndrome haben starke HLA-Assoziationen, wie Vogelschuss-Chorioretinopathie und serpiginöse Choroiditis. Und schließlich haben viele der Weißpunktsyndrome ähnliche demografische Profile, um junge gesunde Frauen mit Myopie einzuschließen.

Jampol und Becker schlagen eine gemeinsame genetische Hypothese von autoimmunen entzündlichen Erkrankungen des Auges vor, wobei das menschliche Genom nicht-krankheitsspezifische Loci aufweist, die zur Autoimmunerkrankung beitragen . Basierend auf Jampols Behauptung können bestimmte Krankheiten, Viren oder Umweltfaktoren dazu führen, dass ein Patient ein White-Dot-Syndrom entwickelt. Da ähnliche genetische Profile in Familien geteilt werden, können diese Krankheiten familiäre Clusterbildung zeigen . Insgesamt weisen die verschiedenen entzündlichen Chorioretinopathien mehrere einzigartige Merkmale auf; Eine kleine Anzahl von ihnen kann einige überlappende Merkmale aufweisen, wie z. B. Cluster bei Frauen oder Familien mit Autoimmunerkrankungen. Eine umfassende Bewertung dieser Patienten sollte es ermöglichen, die richtige Diagnose zu stellen und zu einem angemessenen Management zu führen.

Disclosure

Dieses Papier wurde bisher nicht vorgestellt. Die hierin geäußerten Meinungen sind die der Mitwirkenden und dürfen nicht als offizielle Äußerung des Luftwaffenministeriums, des Armeeministeriums, des Marineministeriums oder des Verteidigungsministeriums angesehen werden.