Ein herausfordernder Fall von im Inland erworbener Lepra im Süden der Vereinigten Staaten

Zusammenfassung

Die Hansen-Krankheit (HD) ist in den Vereinigten Staaten selten, aber eine stetige Anzahl von Fällen wird jährlich diagnostiziert, insbesondere in südlichen Gebieten, in denen Gürteltiere vorhanden sind. Herausforderungen im Zusammenhang mit Erythema nodosum leprosum (ENL), einer Komplikation der multibacillären Lepra, erfordern neuartige Therapien. Wir präsentieren einen Fall eines Mannes mit widerspenstiger ENL aus der Huntington-Krankheit, der wahrscheinlich in den Vereinigten Staaten erworben wurde. Er benötigte eine Kombination von 4 Medikamenten, um chronische ENL zu kontrollieren.Die Hansen-Krankheit (HD) oder Lepra ist eine Infektionskrankheit, die durch Mycobacterium leprae verursacht wird. Es wirkt sich auf die Nerven, die Haut, die Augen und die Nasenschleimhaut aus und kann bei verzögerter Behandlung zu schweren Behinderungen und Nervenschäden führen . In den USA wurden 2015 178 neue Fälle gemeldet . Interessanterweise hat die Huntington-Krankheit im Süden, vor allem in Florida, seit 2016 zugenommen . Diese Krankheit ist durch Kombinationstherapie mit Antibiotika behandelbar; Es bleiben jedoch erhebliche Herausforderungen bestehen. Leprareaktionen vom Typ 1 und Typ 2 können schwere immunvermittelte Episoden verursachen . Dieser Fall konzentriert sich auf die Behandlung von Typ–2-Reaktionen (Erythema nodosum leprosum ), einem systemischen Immunkomplex-vermittelten Syndrom, das widerspenstig und behandlungsresistent sein kann.

FALL

Ein 43-jähriger, zuvor gesunder Mann mit einer 1-jährigen Vorgeschichte von erythematösen Läsionen an seinen Beinen, die sich dann auf seinen Rumpf und andere Extremitäten ausbreiteten. Er wurde in den USA geboren, verbrachte als Kind einige Zeit in Deutschland und reiste als junger Erwachsener einmal auf die Bahamas. Er wuchs in Florida auf und lebt seit 19 Jahren in Georgia. Die Patientin wusste von einem Freund der Familie mit der Huntington-Krankheit, hatte aber nie Kontakt zu ihr. Er ist Zimmermann von Beruf und arbeitet oft im Freien.

Bei der Präsentation berichtete der Patient von gelegentlichen Parasthesien in der rechten Wade. Bei der Untersuchung hatte er verstreute, hyperpigmentierte, makulopapuläre Läsionen an den Extremitäten und am Rücken (Abbildung 1). Der linke Knöchel hatte ein vermindertes Gefühl über einer hypopigmentierten Hautläsion, aber ein intaktes Gefühl wurde über den Händen und Füßen festgestellt. Die Hautbiopsie zeigte perineurale Infiltrate, und zahlreiche säurefeste Bazillen in Makrophagen wurden auf Fite im Einklang mit lepromatöser Lepra festgestellt. Er wurde mit einer Multidrug-Therapie (MDT) begonnen, zu der Clofazimin, Rifampicin und Dapson gehörten. Er erhielt auch eine 1-monatige Prednison-Verjüngung wegen geschwollener Knöchel und Besorgnis über mögliche Typ-1-Reaktionen.

Obwohl sich seine Nervensymptome und Hautläsionen bei MDT verbesserten, zeigte der Patient 2 Monate später diffuse zarte Hautknoten (Abbildung 2), geschwollene Gelenke und Fieber, die mit der Typ-2-Reaktion oder ENL übereinstimmten. Er wurde zunächst mit Prednison in einer Dosis von 40 mg täglich behandelt (Tabelle 1), später auf 20 mg täglich verjüngt, erforderte jedoch wiederholte Ausbrüche von 30-40 mg täglich. Der Patient zögerte aufgrund der Nebenwirkungen, Thalidomid auszuprobieren. Nach einer Diskussion über mögliche Optionen wurde Methotrexat zu Prednison hinzugefügt, und schließlich wurde seine Dosis auf 20 mg pro Woche erhöht. Es gab eine anfängliche Besserung, aber er hatte dann wiederkehrende ENL-Fackeln (schmerzhafte Knötchen, Fieber, Gelenkschmerzen und Schwellungen) unter diesem Regime (Tabelle 1). Zu diesem Zeitpunkt wurde Thalidomid mit 100 mg / Tag verschrieben und Methotrexat abgesetzt, da es keine signifikante oder anhaltende Wirkung auf die Symptome gehabt zu haben schien. Prednison wurde fortgesetzt und zunächst unter Zusatz von Thalidomid auf 15 mg / Tag abgesetzt. Müdigkeit beschränkte jedoch die Titration von Thalidomid >100 mg / Tag, und bei periodischen ENL-Fackeln war eine Dosierung von 15 mg Prednison täglich nicht nachhaltig; er war nie in der Lage, >3 Monate lang unter 20 mg Prednison / Tag zu entwöhnen. Zuletzt, 4 Jahre nach der Diagnose von ENL, wurde Methotrexat mit 10 mg / Woche zu Thalidomid mit 50 mg / Tag und 100 mg / Tag Clofazimin (für entzündungshemmende Eigenschaften) sowie abnehmende Dosen von Prednison hinzugefügt. Er hat Fortschritte gemacht und hatte weniger ENL-Fackeln.

DISKUSSION

Klinisch verwendet die Ridley-Jopling-Klassifikation Immunantworten auf die Infektion und Histopathologie, um die Huntington-Krankheit in Kategorien von tuberkuloid bis lepromatös zu klassifizieren . Patienten mit Borderline- und lepromatösen Erkrankungen haben ein Risiko für Erythema nodosum leprosum, wobei bis zu 50% an dieser Komplikation leiden. ENL ist gekennzeichnet durch schmerzhafte Hautknoten, systemische Symptome wie Fieber und manchmal Neuritis . Thalidomid gilt im Allgemeinen als die Behandlung der Wahl für ENL, aber begrenzte Verfügbarkeit, Teratogenität und Nebenwirkungen begrenzen oft seine Verwendung . Kortikosteroide werden daher häufig stattdessen verschrieben, erfordern jedoch häufig sehr hohe Dosen und eine längere Therapie, was das Risiko potenziell schwerwiegender Nebenwirkungen erhöht. Patienten, die von Prednison zu Thalidomid übergehen, können Prednison häufig vollständig absetzen und die ENL weiterhin nur mit Thalidomid kontrollieren . Bei unserem Patienten war dies jedoch nicht der Fall, da Versuche mit steroidsparenden Therapien (zuerst Methotrexat und dann Thalidomid) durch widerspenstige Symptome und Nebenwirkungen vereitelt wurden.Spezielle Studien zur Untersuchung der Multidrug-Therapie für ENL fehlen; Es wurden jedoch einige 2-Arzneimittel-Kombinationen verwendet, die zunächst im vorliegenden Fall versucht wurden. Eine Studie, in der Thalidomid und Prednison mit Clofazimin und Prednison bei Patienten mit chronischer ENL verglichen wurden, zeigte, dass Thalidomid und Prednison bei der Behandlung wiederkehrender Typ-2-Reaktionen wirksamer waren . Aufgrund der langfristigen Nebenwirkungen von Steroiden ist es jedoch von größter Bedeutung, Prednison auf ein niedrigeres Niveau zu bringen und bei Bedarf für neue ENL-Fackeln zu skalieren. Dies war jedoch eine Herausforderung, da unser Patient bei <20 mg Prednison pro Tag keine Fackeln kontrollieren konnte, wobei die sedierenden Wirkungen von Thalidomid die Anwendung bei höheren Dosen einschränkten.

Methotrexat, dessen Wirksamkeit bei behandlungsresistenter ENL noch untersucht wird, hat auch entzündungshemmende Eigenschaften und soll Immunantworten unterdrücken . Eine kürzlich durchgeführte Studie verfolgte das Fortschreiten der Krankheit bei 9 schweren ENL-Patienten, die auf die Behandlung mit Clofazimin und Prednisolon nicht ansprachen. Mit einer Kombination von Methotrexat und Prednison-Behandlung für 30-36 Monate zeigten die Patienten eine allmähliche, aber stetige Verbesserung, die zu einer anhaltenden Remission der ENL lange nach Abschluss der Studie führte . Unser Patient reagierte jedoch nicht auf 20 mg Methotrexat pro Woche in Kombination mit Prednison. Es ist wichtig zu beachten, dass Thalidomid nicht Teil dieser frühen Behandlungsschemata war. Bei der Kombinationstherapie gab es jedoch eine signifikante Verbesserung mit 4 Medikamenten: Prednison, Thalidomid, Methotrexat und Clofazimin, alle in niedrigen Dosen. Dies würde die Verwendung mehrerer Medikamente unterstützen, um sowohl die Symptome besser zu kontrollieren als auch das Risiko schwerwiegender unerwünschter Ereignisse zu verringern. Die Anwendung anderer Behandlungen wie Azathioprin, Infliximab und Etanercept wurde berichtet und kann in Situationen wichtig sein, in denen Thalidomid entweder eingeschränkt oder nicht gut reguliert ist .

Die epidemiologischen Risikofaktoren des Patienten waren ebenfalls ein interessanter Teil dieses Falles. Er verweigerte jeglichen ausländischen Wohnsitz oder bedeutende internationale Reisen; Daher erwarb er wahrscheinlich HD durch das Armadillo Reservoir. Er berichtet, dass er keinen direkten Kontakt mit Gürteltieren hat, außer sie auf seinem Grundstück zu sehen. Obwohl es immer noch viele unbekannte Faktoren für die Übertragung dieser Krankheit gibt, ist der am meisten akzeptierte Weg von Mensch zu Mensch durch Nasentröpfchen. Gürteltiere, die auf natürliche Weise mit den Bakterien infiziert sind, haben sich ebenfalls als Reservoire erwiesen, mit möglicher Übertragung durch Boden oder frei lebende Ameoba . Fälle, die als inländisch gelten, treten am häufigsten in Florida und von Texas bis Georgia auf .

Der Patient, der auf gürteltierbewohntem Land lebt, weist auf eine größere Möglichkeit einer indirekten Exposition gegenüber M. leprae hin . Da es sich bei der Tischlerei um einen Beruf handelt, der häufig Hausstaub und Erde ausgesetzt ist, stellt die Frage, ob diese Berufe in Gebieten mit steigender Inzidenz ein erhöhtes Risiko für die Hansen-Krankheit darstellen, ein interessantes Thema für weitere Studien dar.

Danksagung

Wir möchten den Klinikern und Mitarbeitern des National Hansen’s Disease Program danken, die die klinische Versorgung dieses Patienten durch kompetente Beratung und Beratung unterstützt haben.

Mögliche Interessenkonflikte. Alle Autoren: keine gemeldeten Interessenkonflikte. Alle Autoren haben das ICMJE-Formular zur Offenlegung potenzieller Interessenkonflikte eingereicht. Konflikte, die die Herausgeber für den Inhalt des Manuskripts für relevant halten, wurden offengelegt.

Zustimmung. Der in diesem Fall beschriebene Patient hat die vollständige, unterzeichnete, informierte Zustimmung gegeben, seine medizinische Behandlung zu beschreiben und deidentifizierte Fotos seiner Haut zu verwenden.

Autorenbeiträge. S.M. und J.K.F. trugen gleichermaßen zum Schreiben und Bearbeiten des Manuskripts bei.