Trotz seiner Prävalenz in der Managed-Care-Praxis-Einstellung, Depression bleibt eine der am meisten unterschätzten und unterbehandelten Krankheiten Herausforderung des US-Gesundheitssystems. Die Ergebnisse der National Comorbidity Survey Replikation schätzen, dass nicht mehr als 21,6% der Patienten mit Major Depression in einem bestimmten Jahr eine angemessene Behandlung erhalten.1 Die chronische Natur der Depression in Verbindung mit dem zunehmenden Schweregrad bei Patienten, die unzureichend behandelt werden, kann zu einer Verschlechterung der Ergebnisse und steigenden Kosten sowohl für Gesundheitsdienstleister als auch für Arbeitgeber führen. Diese sich verschlechternden Ergebnisse und steigenden Kosten werden durch die häufigen Begleiterkrankungen im Zusammenhang mit Depressionen, einschließlich Angstzuständen, Schlaflosigkeit und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, weiter verschärft. Die Situation ist noch alarmierender bei Patienten mit behandlungsresistenter Depression (TRD), die ständig Medikamente wechseln, nur um wiederkehrende Episoden zu erleben. Insbesondere bei diesen Patienten ist eine logische, schrittweise Methode zur Verabreichung der Pflege unerlässlich, insbesondere eine, bei der eine evidenzbasierte Progression durch eine Reihe von Antidepressiva in Verbindung mit einer gründlichen Nachsorge erfolgt, um sicherzustellen, dass die Therapie effektiv durchgeführt und erhalten wird. Ein solcher Algorithmus wird nachfolgend beschrieben, basierend auf dem etablierten und akzeptierten Behandlungsziel der Remission in Verbindung mit neueren und innovativeren Konzepten wie Patientenunterstützung und kollaborativen Pflegeinterventionen. Dieser Algorithmus wurde unter Verwendung veröffentlichter Studiendaten zusammen mit Konsenserklärungen eines Gremiums angesehener medizinischer Fachkräfte mit signifikanter klinischer Erfahrung entwickelt. Nicht einfach eine Reihe steriler Schrittbearbeitungen bei der Auswahl von Antidepressiva, Der folgende Schritttherapiealgorithmus konzentriert sich auf die Verabreichung einer qualitativ hochwertigen Versorgung von Patienten mit Depressionen. Eine Therapie, die auf diese Weise gründlich und mit ständigem Fokus auf die Ergebnisse durchgeführt wird, ist der vielversprechendste Weg, um den Zyklus der TRD zu durchbrechen. Dieses Maß an Pflege ist notwendig, um die Lebensqualität von Managed-Care-Patienten zu verbessern und die steigenden Gesundheitskosten im Zusammenhang mit chronischen Depressionen einzudämmen.
Allgemeine Überlegungen zur Behandlung
Die übliche Behandlung von Depressionen ist auf der einfachsten Ebene relativ einfach und besteht typischerweise aus einem verschriebenen Antidepressivum, einer Psychotherapie oder beidem. Angesichts der zunehmend bedrohlichen Natur der Krankheit, wenn sie nicht angemessen behandelt wird, hat sich das Behandlungsparadigma jedoch in Richtung einer gründlicheren und aggressiveren Therapie verschoben. Die allgemein akzeptierte Vorstellung in den letzten Jahren war, dass Patienten mit einer depressiven Störung durch 3 weithin akzeptierte Phasen der Behandlung mit Antidepressiva geführt werden sollten, die im charakteristischen Endpunkt der antidepressiven Therapie, der Remission, gipfeln.4 Kupfer führte erstmals das 3-Phasen-Modell der Depressionsbehandlung ein, das einen gründlichen und kontinuierlichen Verlauf der Pharmakotherapie darstellt, der die Behandlungsparadigmen vieler anderer chronischer Erkrankungen nachahmt.2
Die Behandlung beginnt mit der akuten Phase eines Patienten, bei dem eine schwere depressive Episode diagnostiziert wurde (Abbildung 1).2,4 Das primäre Ziel der Behandlung in der akuten Phase ist es, eine Reaktion durch Medikamente oder Psychotherapie zu erreichen, die schließlich in einer Remission gipfelt.2 First-Line-Medikamente, die typischerweise bei der Behandlung von Depressionen eingesetzt werden, umfassen die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), die eine angemessene Wirksamkeit und eine relativ geringe Rate unerwünschter Ereignisse aufweisen. Es gibt eine Reihe von Agenten in dieser Klasse als Generika zur Verfügung. Eine Reaktion wird im Allgemeinen als signifikante Verbesserung der depressiven Symptome identifiziert (obwohl Restsymptome noch vorhanden sein können), während die Remission durch die vollständige Wiederherstellung der normalen Kapazität für psychosoziale und berufliche Funktionen (ohne Restsymptome) gekennzeichnet ist.2 Gängige Depressions-Screening-Maßnahmen quantifizieren dieses Fehlen von Restsymptomen auf ähnliche Weise: Die 17-Punkte-Hamilton-Bewertungsskala für Depressionen (HAM-D17) verwendet eine Punktzahl von = 7 als Remissionsschwelle; Der 9-Punkte-Fragebogen zur Patientengesundheit (PHQ-9) verwendet eine Punktzahl von = 5; und das Quick Inventory of Depressive Symptomology, Self-Report (QIDS-SR) verwendet auch eine Punktzahl von = 5.
Es wird empfohlen, dass die akute Phase der Behandlung im Allgemeinen mindestens 6 bis 12 Wochen dauert.2 Es ist wichtig zu beachten, dass, wenn sich die Symptome eines Patienten während dieser Phase bessern, aber nicht zu normalen Funktionsniveaus zurückkehren, der Therapieverlauf in Richtung aggressiv (dh maximale Dosierung des primären Wirkstoffs) geändert werden sollte, um eine Remission zu erreichen.4 Dies gilt aus mehreren Gründen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf ein erhöhtes Suizidrisiko, Funktionsstörungen, beeinträchtigte Arbeitsproduktivität und ein erhöhtes Rückfallrisiko.5 Paykel et al. fanden heraus, dass Patienten mit Restsymptomen eine Rückfallrate von 76% aufweisen, verglichen mit einer Rückfallrate von 25% bei Patienten, die eine Remission erreichen.6
Nach Erreichen der Remission und Wiederherstellung der körperlichen und emotionalen Funktionen beginnt die Fortsetzungsphase der Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt im Behandlungsprozess besteht das Hauptziel darin, einen Rückfall zu verhindern, definiert als eine Rückbildung des Patientenzustands auf einen nicht optimalen physischen und psychischen Status oder einfacher als eine Rückkehr depressiver Symptome. Ein Rückfall kann auftreten, bevor eine Remission erreicht ist; Die Fortsetzungsphase beginnt jedoch erst, wenn eine Remission erreicht ist.2 Die empfohlene Mindestbehandlungsdauer in der Fortsetzungsphase beträgt 4 bis 9 Monate.2
Die Erhaltungsphase der Behandlung ist im Wesentlichen die langfristige Behandlung der depressiven Störung. In dieser Phase wird die Behandlung mit dem gewünschten Ziel fortgesetzt, das Wiederauftreten einer depressiven Episode zu verhindern. Ein Rezidiv ist wie ein Rückfall durch eine Regression des Patientenzustands oder eine Rückkehr depressiver Symptome gekennzeichnet. Ein Wiederauftreten gilt jedoch erst nach Erreichen der Genesung als eingetreten. Die Erhaltungsphase der Behandlung kann auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden, abhängig vom Risiko eines erneuten Auftretens einer Person, wird jedoch normalerweise empfohlen, für die erste Episode der Depression 12 Monate lang fortzufahren.
Überlegungen zur Remission: Ergebnisse
In Anbetracht der chronischen und fortschreitenden Natur der Depression ist das Erreichen einer Remission entscheidend für die Vorhersage zukünftiger Ergebnisse in Bezug auf die Schwere der Erkrankung oder das Auftreten neuer depressiver Episoden. Aktuelle Daten sagen eine Wahrscheinlichkeit von mehr als 50% voraus, dass eine Person, die 1 Depressionsepisode hatte, innerhalb von 5 Jahren eine zweite Episode erlebt. Nach einer zweiten depressiven Episode steigt die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens auf etwa 70%. Das Risiko eines erneuten Auftretens ist größer als 90%, nachdem ein Patient eine dritte Episode der Depression hat.7-9 Insbesondere umfassen die Risiken, eine Remission nicht zu erreichen und aufrechtzuerhalten, ein höheres Risiko für einen Rückfall oder ein erneutes Auftreten, chronischere und behandlungsresistentere depressive Episoden und eine kürzere Dauer zwischen depressiven Episoden.4 In einer 2-Jahres-Studie beobachteten Spijker et al., dass eine längere Dauer (>12 Wochen) der vorherigen depressiven Episode die Wahrscheinlichkeit einer Genesung um 37% verringerte.10 Die Analyse von Längsschnittdaten aus einer Grundversorgungsprobe zeigte, dass die Langzeitprognose (dh die Remissionswahrscheinlichkeit nach 6 Monaten und darüber hinaus) stark mit dem Remissionsstatus nach 3 Monaten zusammenhängt, wobei die kurzfristige Remission ein Prädiktor für die langfristige Remission ist.11
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Die Bedeutung der Remission bei der Vorhersage von Ergebnissen bei Depressionen ist auch in Bezug auf die Existenz von Restsymptomen bei nicht-remittierenden Patienten nachweisbar. In der Collaborative Depression Study des National Institute of Mental Health hatten Patienten mit verbleibenden depressiven Symptomen unter der Schwelle während der Genesung (dh nicht remittierend) signifikant schwerere und chronischere zukünftige Krankheitsverläufe als Patienten ohne Restsymptome (dh remittierend). Ebenso erlebten diejenigen mit Restsymptomen einen Rückfall mehr als 3-mal schneller (<.0001) und hatte mehr Rezidive, kürzere Well-Intervalle und weniger symptomfreie Wochen während der Nachsorge als asymptomatische Patienten.8 In einer ähnlichen Analyse von Judd et al. berichteten Forscher, dass Patienten, die während der Genesung Restsymptome zeigten, einen Rückfall mehr als 3-mal schneller erlebten als Patienten, die asymptomatisch waren.12
Unterschiede in der Schwere der Depression sind auch mit variablen Ergebnissen bei komorbiden Zuständen verbunden. Forscher berichteten beispielsweise in einer Studie an Herzpatienten mit Depression von Penninx et al., dass das relative Risiko einer nachfolgenden kardialen Mortalität bei Probanden mit leichter Depression 1,6 (95% -Konfidenzintervall, 1,0-2,7) betrug im Vergleich zu 3,0 (95% -Konfidenzintervall, 1.1-7.8) für Menschen mit schweren Depressionen.13
Überlegungen zur Remission: Wirtschaftlich
Personen mit wiederkehrenden Depressionen neigen dazu, mehr Ressourcen im Gesundheitswesen zu nutzen. Mitarbeiter mit wahrscheinlicher TRD nutzten mehr als doppelt so viele medizinische Leistungen wie TRD-unwahrscheinliche Mitarbeiter.14 Forscher berichteten, dass die durchschnittlichen jährlichen Kosten für TRD-wahrscheinliche Mitarbeiter 14 490 USD pro Mitarbeiter betrugen, während die Kosten für depressive, aber TRD-unwahrscheinliche Mitarbeiter 6665 USD pro Mitarbeiter betrugen, verglichen mit Kosten von 4043 USD pro Mitarbeiter aus einer Zufallsstichprobe von Patienten ohne bestätigte Depressionsdiagnose. Berichteten über ähnliche Ergebnisse und zeigten, dass Patienten mit anhaltender Depression fast doppelt so hohe jährliche Gesundheitskosten hatten wie diejenigen, die eine Remission erreicht hatten (Abbildung 2).15
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Die immer häufigeren und schwereren Depressionsepisoden, die beobachtet werden, wenn keine Remission erreicht wird, führen auch zu einer verminderten Funktionsfähigkeit am Arbeitsplatz und haben letztendlich wirtschaftliche Auswirkungen. Simon et al berichteten, dass Patienten mit größerer klinischer Verbesserung (remittiert vs verbessert, aber nicht remittiert oder persistent) weniger krankheitsbedingte Arbeitstage hatten (<.001) und waren eher erwerbstätig (= .007).15 In ähnlicher Weise beobachteten Druss et al., dass die Wahrscheinlichkeit von Arbeitsausfällen aufgrund gesundheitlicher Probleme bei Mitarbeitern mit depressiven Symptomen über einen Zeitraum von 2 Jahren doppelt so hoch war wie bei Mitarbeitern ohne depressive Symptome. Ebenso war die Wahrscheinlichkeit einer verminderten Wirksamkeit bei der Arbeit bei Patienten mit depressiven Symptomen 7-mal höher als bei Patienten ohne depressive Symptome.16 Die geschätzten Kosten der Depression in den Vereinigten Staaten im Jahr 2000 betrug $83 Milliarden pro Jahr. Davon waren 62% auf verlorene Arbeitsproduktivität zurückzuführen, während nur 31% auf direkte medizinische Kosten zurückzuführen waren.17
Antidepressivum-Therapien wechseln
TRD ist ein chronischer und fortschreitender Krankheitszustand, der sowohl für Patienten als auch für Kliniker ein erhebliches Problem darstellt. TRD ist gekennzeichnet durch eine Nichtantwort auf die Therapie oder eine teilweise Reaktion auf die Therapie, bei der depressive Symptome an Schwere verlieren, aber dennoch bestehen bleiben. Mit anderen Worten, TRD ist durch das Fehlen einer Remission bei depressiven Symptomen trotz Behandlung gekennzeichnet. Der klinische Verlauf der TRD kann gemäß der von Thase et al.18 Das 5-stufige System ist sequentiell wie folgt geordnet: stadium I, Versagen von mindestens 1 adäquaten Versuch mit 1 Hauptklasse von Antidepressiva; Stadium II, Versagen von mindestens 2 adäquaten Versuchen mit mindestens 2 deutlich unterschiedlichen Klassen von Antidepressiva; Stadium III, Resistenz im Stadium II plus Versagen einer adäquaten Studie mit einem trizyklischen Antidepressivum oder Monoaminoxidasehemmer; Stadium IV, Resistenz im Stadium III plus Versagen einer adäquaten Studie mit einem Monoaminoxidasehemmer und trizyklischen Antidepressivum; und Stadium V, Resistenz im Stadium IV plus Versagen einer bilateralen Elektrokrampftherapie. Diese Resistenzstufen können auch als Rahmen verwendet werden, auf dem ein Stufentherapiealgorithmus aufgebaut werden kann, wobei Versuche mit verschiedenen Behandlungsoptionen schrittweise durchgeführt werden.
Ergebnisse.
Die positive Dosis-Wirkungs-Beziehung, die bei der Antidepressivumtherapie beobachtet wird, schreibt vor, dass die maximal tolerierte Dosis verwendet werden sollte, um eine Remission zu erreichen und einen Rückfall zu verhindern. Wenn ein Patient mit einem bestimmten Antidepressivum nach 4 bis 6 Wochen Therapie in der Anfangsdosis oder nach 2 bis 4 weiteren Wochen in der Höchstdosis kein ausreichendes Ansprechen zeigt, sollte die Therapie entweder durch Substitution der Behandlung mit einem anderen Antidepressivum, Hinzufügen eines anderen Antidepressivums zur aktuellen Therapie (dh Kombinationstherapie) oder Hinzufügen einer anderen Verbindung zur Therapie zur Augmentation angepasst werden.19 Bei der Betrachtung der Substitution der Behandlung mit einem anderen Antidepressivum ist es wichtig zu beachten, dass die Daten nicht eindeutig sind, ob eine klasseninterne Alternative (z. B. von einem SSRI zu einem anderen SSRI) so wirksam ist wie die Wahl eines Mittels aus einer anderen Antidepressivumklasse. Stattdessen scheint es, als ob die Wahl eines Antidepressivums mit einem Wirkmechanismus, der sich von dem der gescheiterten Therapie unterscheidet, wahrscheinlich die erfolgreichste Option ist (z. B. von einem SSRI zu einem Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ). Führten eine doppelblinde Switch-Studie bei Patienten mit chronischer schwerer Depression durch, die nicht auf eine 12-wöchige Sertralin- oder Imipramin-Therapie ansprachen.20 Patienten erhielten das Alternativmittel (dh entweder Sertralin oder Imipramin), und >50% der Nichtansprechenden profitierten trotz der Chronizität ihres Zustands von der Umstellung.
Wirtschaft. Der Wechsel der Antidepressiva-Klassen hat ebenfalls wirtschaftliche Auswirkungen, die berücksichtigt werden sollten, wenn eine Erstlinientherapie fehlschlägt. Ergab, dass der Wechsel von einem ausgefallenen Antidepressivum zu einem anderen Wirkstoff mit einem anderen Wirkmechanismus (dh von einem SSRI zu einem SNRI oder umgekehrt) zu reduzierten Gesamtkosten im Gesundheitswesen führte, unabhängig davon, welche Medikamentenklasse zuerst versucht wurde.21 Patienten, die von einem SSRI zu einem SNRI wechselten, erlebten jedoch eine größere durchschnittliche Senkung der Gesamtkosten von $ 682 pro Monat auf $ 549 pro Monat (~ 20%) als diejenigen, die von einem SNRI zu einem SSRI wechselten ($ 663 pro Monat zu $ 631 pro Monat oder ~ 5%) (Abbildung 3).21
Unter Berücksichtigung dieser Daten stellen doppelt wirkende SNRIs eine einzigartige alternative Behandlungsoption mit nachgewiesener Wirksamkeit und Verträglichkeit dar, wenn die üblicherweise zuerst verschriebenen SSRIs bei TRD versagen. Der alternative Wirkungsmechanismus von SNRIs kann sich als vorteilhaft erweisen, um bei Patienten eine Reaktion auszulösen und eine Remission zu erreichen, wenn Wirkstoffe, die hauptsächlich nur 1 Neurotransmitter betreffen, versagen.
Step Therapy Algorithm
Damit ein Algorithmus als pragmatisches Mittel zur Durchführung einer Therapie dienen kann, muss er mehrere Schlüsselmerkmale aufweisen. Der Algorithmus sollte flexibel, anpassungsfähig, praktisch, evidenzbasiert, kosten- und ergebnisorientiert, einfach und automatisiert sein (z. B. keine vorherige Genehmigung zur Behinderung der Pflege). Die 2 Hauptkomponenten des hier vorgeschlagenen Modells sind Screening und Intervention (z. B. medikamentöse Therapie, Psychotherapie). Während des gesamten vorgeschlagenen Schritttherapiealgorithmus sollte es Interventionen geben, die denen in kollaborativen Versorgungsmodellen ähnlich sind, um die Einhaltung von Medikamenten und letztendlich auch die Ergebnisse zu verbessern.
Abbildung 4 bietet eine schematische Darstellung des Medikamentenschritt-Therapiealgorithmus, der hier zur Behandlung von Depressionen vorgestellt wird. Wie schematisch dargestellt, nachdem eine Depression diagnostiziert wurde und einem Patienten ein First-Line-Mittel (dh ein SSRI, Bupropion oder Mirtazapin) verschrieben wurde, wird der Patient beobachtet Verbesserung der depressiven Symptome während dieser 4- bis 6-wöchigen akuten Phase der Therapie. Basierend auf dem beobachteten Therapieergebnis (dh Remission, Ansprechen >50%, Ansprechen <50% oder unerwünschte Ereignisse) mit einem bestimmten Wirkstoff kann der Kliniker 1 von 3 Maßnahmen ergreifen: Fortsetzung und Überwachung, Augmentation und / oder Dosiseskalation oder Umschalten und / oder Absetzen. Fortsetzung und Überwachung sind für diejenigen Patienten reserviert, die entweder eine Remission erreichen oder ein Ansprechen erreichen >50%. Patienten in der letzteren dieser 2 Gruppen gelten als in die 6-wöchige bis 9-monatige Fortsetzungsphase der Therapie eingetreten und können auch mit derselben Therapie mit Dosiseskalation oder Augmentation mit einem anderen Medikament versucht werden. Die Remission ist jedoch immer noch das Ziel der Therapie für alle Patienten, die wegen Depressionen behandelt werden, auch für diejenigen, die weiterhin ihre aktuellen Medikamente einnehmen und überwacht werden, trotz einer Reaktion von nur >50%.
Bei Patienten, die ein Ansprechen <50% erreichen, ist eine Augmentation und / oder Dosiseskalation wieder eine Option, zusammen mit einem Wechsel und / oder Absetzen. Für Patienten, bei denen unerträgliche unerwünschte Ereignisse auftreten, die das verschriebene First-Line-Mittel einnehmen, ist jedoch ein Umschalten und / oder Absetzen die einzige Option, gemäß dem hier abgebildeten Step-Therapiealgorithmus. Nach dem Umschalten und / oder Absetzen wird die nächste vom Kliniker zu ergreifende Maßnahme erneut durch das Ergebnis (dh Remission, Ansprechen >50%, Ansprechen <50% oder unerwünschte Ereignisse) dieser Therapiemodifikation bestimmt. Wie bereits erwähnt, bleibt die Remission das gewünschte Endergebnis der Therapie in diesem Algorithmus, wobei die Beobachtung und Fortsetzung der Therapie nach Erreichen der Remission erfolgt. Diese Beobachtung und Fortsetzung der Therapie erstreckt sich von dem Punkt, an dem die Remission während der Fortsetzungsphase erreicht wird, bis zu 9 Monaten und 1 Jahr – der Erhaltungsphase der Therapie. Es folgt eine detailliertere Beschreibung der einzelnen Schritte des Algorithmus.
Vorführung.
Bei der Entwicklung einer Screening-Methode für einen Behandlungsalgorithmus müssen bestimmte Überlegungen berücksichtigt werden. Das primäre Ziel in diesem Schritt ist es, die größte Anzahl von Zielpatienten auf wirtschaftliche Weise zu lokalisieren und zu diagnostizieren. Mehrere verschiedene Kriterien, nach denen ein Screening für einen Depressionstherapiealgorithmus sinnvoll sein kann: Screening basierend auf der Krankheitsgeschichte, Screening durch die Arbeitgebergruppe (Wellnessprogramme), Screening basierend auf Komorbiditäten und Screening basierend auf anfälligen demografischen Merkmalen (z. B. Frauen, ältere Menschen). Als nächstes muss ein geeignetes Screening-Tool ausgewählt werden. Idealerweise sollte das gleiche Tool, das für das Screening verwendet wird, für die Verfolgung der Ergebnisse verwendet werden. In der Studie Sequenced Treatment Algorithm to Relieve Depression (STAR*D) wurden HAM-D17 und QIDS-SR zu Studienbeginn, während der gesamten Behandlung und am Ende der Studie verwendet.22 Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass HAM-D17 im klinischen Umfeld oft als umständlich und unpraktisch angesehen wird, außer für die Forschung. Außerdem beurteilen diese Skalen körperliche Symptome wie Rückenschmerzen, Gliederschmerzen und Kopfschmerzen, die häufig zu Fehlzeiten führen, häufig nicht ausreichend. Weitere potenzielle Screening-Tools sind der PHQ-9, der Global Health Questionnaire, das Beck Depression Inventory, Zung, die Depressionsskala des Zentrums für epidemiologische Studien und der Zwei-Fragen-Bildschirm.23 Ein zusätzliches Werkzeug – das PHQ-2, das aus dem PHQ–9 entwickelt wurde – bietet eine weitere Option, die sich durch Kürze und Spezifität auszeichnet.24
Intervention.
Die Behandlung der Patientenpopulation, bei der Depressionen diagnostiziert wurden, sollte über die einfache Verabreichung eines Medikaments und die Nachsorge hinausgehen, wenn die Verschreibung abgelaufen ist. In der STAR * D-Studie wurden den Patienten Besuche nach 2, 4, 6, 9 und 12 Wochen empfohlen, um Symptome und Nebenwirkungen zu beurteilen.22 Obwohl so häufige Nachbeobachtungsintervalle zur Beurteilung des Ansprechens möglicherweise nicht erforderlich sind, sollten bei erwachsenen Patienten maximal 4 Wochen ohne Nachbeobachtung verstreichen. Alternative Maßnahmen können auch verwendet werden, um diese wichtigen Informationen zu sammeln, wie Umfragen per Telefon oder Internet (zB per E-Mail oder eine Website). Wie bereits erwähnt, wäre die Verwendung desselben Screening-Tools und Assessment-Tools ideal, und das QIDS-SR (Informationen unter: http://www.ids-qids.org) scheint die logische Wahl zu sein, da sie selbst verabreicht wird und es Patienten ermöglicht, Fortschritte per Telefon oder E-Mail zu melden, wenn Bürobesuche keine praktikable Option sind. Ein gründliches Follow-up ist erforderlich, um festzustellen, ob eine bestimmte Therapie oder eine bestimmte Dosierung wirksam und verträglich ist, und es ermöglicht Klinikern, die Pharmakotherapie bei Bedarf anzupassen oder zu wechseln. Den Klinikern der STAR * D-Studie wurde ein Handbuch zur Verfügung gestellt, das Empfehlungen zur Anpassung der Pharmakotherapie auf der Grundlage der Antworten der Patienten auf die QIDS-C-Umfrage (Clinician Rating) enthält.22
Der erste Schritt der medikamentösen Therapiekomponente der Patientenintervention sollte mit einem SSRI beginnen, da SSRIs im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva nachweislich wirksam und relativ verträglich sind und viele davon jetzt als Generika erhältlich sind. Tiering sollte verwendet werden, um einen zweiten Agenten auszuwählen, wobei Agenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen die primäre Wahl sind, da, wie bereits erwähnt, keine Daten vorliegen, die den Nutzen eines klasseninternen Switches belegen.19,20
Es gibt viele Diskussionen über die Zeitdauer, die als adäquater Versuch und Misserfolg angesehen werden kann, bevor auf eine andere Therapie in Bezug auf die Wirksamkeit umgestellt wird. Wenn unerwünschte Ereignisse unerträglich werden, ist ein Wechsel offensichtlich gerechtfertigt, aber das Fehlen des gewünschten Ergebnisses ist vager. Die Meinungen über die Dauer des Wartens auf ein angemessenes Ansprechen auf die Therapie variieren zwischen 6 Wochen und 6 Monaten. Wie bereits erwähnt, hatten Patienten mit anhaltenden Symptomen in der Studie von Paykel et al. eine Rückfallrate von 76% gegenüber 25% bei Patienten, die eine vollständige Remission ohne Restsymptome erreichten. Vierundneunzig Prozent der Personen in der Gruppe mit hohem Rückfall hatten anhaltende körperliche Symptome.6 Greco et al fanden heraus, dass bei der SSRI-Therapie die Verbesserung der schmerzhaften körperlichen Symptome bis Woche 4.25 ihr Maximum erreicht Um ein hohes Rückfallrisiko zu vermeiden, müssen sowohl Stimmungssymptome als auch körperliche Symptome gezielt behandelt werden. Daher kann ein starker Fall dafür angeführt werden, 4 Wochen als angemessene Studie für Personen mit damit verbundenen schmerzhaften Symptomen in Betracht zu ziehen. Anreize für die Einhaltung sind ein weiterer wichtiger Bestandteil der medikamentösen Therapie Teil der Patientenintervention und, wenn möglich, sollte in Form von Gutscheinen oder Coupons für reduzierte Copays oder andere Kosteneinsparungen verabreicht werden.
FAZIT
Die Behandlung von Depressionen bis zur Remission ist aufgrund der negativen Auswirkungen von Rückfällen und Rezidiven bei depressiven Episoden eine Schlüsselkomponente einer angemessenen Versorgung. Um diese angemessene Versorgung zu gewährleisten, müssen Entscheidungsträger im Bereich Managed Care die Versorgung logisch und evidenzbasiert verwalten. Ein Schritt-Therapie-Algorithmus bietet eine solche Art und Weise, mit der die Behandlung von Depressionen geliefert werden kann, um die Patientenergebnisse zu verbessern und die eskalierenden Gesundheitsausgaben einzudämmen. Dieser Algorithmus sollte sowohl für das Screening als auch für die Bewertung dasselbe klinische Instrument verwenden, um die Maßnahmen während des gesamten Behandlungsprozesses einheitlich zu halten. In Verbindung mit häufigen Nachuntersuchungen oder Anrufen zur Beurteilung des Fortschritts und der Verträglichkeit können Kliniker die Patientenergebnisse genau abbilden und die medikamentöse Therapie entsprechend anpassen. SSRIs sind aufgrund ihrer Wirksamkeit, Verträglichkeit und ihres generischen Status ein akzeptables First-Line-Mittel zur Behandlung unkomplizierter Depressionen, aber wenn die Behandlung fehlschlägt, sollte eine andere Klasse von Antidepressiva versucht werden, insbesondere bei Patienten mit TRD.