Die endovenöse thermische Ablation des oberflächlichen Venensystems unter Verwendung von Radiofrequenz oder Laserenergie ist die bevorzugte Methode zur Behandlung der oberflächlichen Veneninsuffizienz. Das große Saphenousvein (GSV) ist die häufigste Quelle für oberflächlichen venösen Reflux, der bei bis zu 70% der Patienten mit symptomatischen Krampfadern und venöser Insuffizienz auftritt.1,2 Andere weniger häufige Quellen für oberflächlichen venösen Reflux in dieser Patientenpopulation sind das kleine Saphenousvein (SSV) und das anteriore akzessorische große Saphenousvein (AAGSV).
Der SSV stellt die zweithäufigste Quelle für eine oberflächliche venöse Insuffizienz dar und tritt bei bis zu 18% der Patienten auf. Die Behandlung des SSV wurde in einem überprüftvorherige Ausgabe von Endovaskulär heute.3 Isoliert AAGSVreflux tritt bei etwa 10% der Patienten mit Symptomatischenk Krampfadern und oberflächliche venöse Insuffizienz.4,5 Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung der in unserer Einrichtung mit endovenöser Lasertherapie (EVLT) behandelten Patienten stimmt mit dieser Schätzung überein.5 Darüber hinaus ist die AAGSV auch eine Quelle für wiederkehrende Krampfadern und Saphenofemoral Junction (SFJ) Inkompetenz nach Ligation und Strippen derGSV.6
ANATOMIE
Der AAGSV beginnt am vorderen distalen bis mittleren Oberschenkel und verläuft in Richtung SFJ über den vorderen proximalen Oberschenkel. Der AAGSV befindet sich normalerweise außerhalb des Saphenousfascia und entwässert den vorderen und seitlichen Oberschenkel. Eine kürzliche Leichenstudie der Nebenflüsse des SFJ enthülltedas Vorhandensein des AAGSV in nur 51% der Fälle.7 Zusätzlich wurde festgestellt, dass der AAGSV, wenn vorhanden, direkt in den GSV 1 bis 2 cm proximal zum SFJ abfließt (Abbildung 1).
In der Leistengegend befindet sich der AAGSV oberflächlich zur Vena femoralis communis und lateral zum GSV und medial zur A. femoralis communis (Abbildung 2). Der GSV kann bei der venösen Duplex-Ultraschalluntersuchung leicht vom AAGSV unterschieden werden, indem der Venenverlauf von der Leiste bis zum Oberschenkel verfolgt wird. Der GSV bleibt medial und setzt sich unterhalb des Knies fort, während der AAGSV einen kürzeren Verlauf hat und sich anterior und lateral des GSV befindet und am mittleren bis distalen Oberschenkel endet.
Der normale Durchmesser eines kompetenten AAGSV ist in der Regel3 mm oder weniger, aber ein Rückfluss-AAGSV ist oft 5 mm im Durchmesseroder größer.4,5 Die durchschnittliche Länge des AAGSV kann zwischen 5 und 25 cm variieren und kann mit mehreren abfließenden Zuflüssen quälend sein.4,5
AAGSV INKOMPETENZ
Venöse Duplex-Ultraschalluntersuchung ist erforderlichgenaue Diagnose und Charakterisierung der inkompetentenaagsv. Die Bestimmung der SFJ- und GSV-Kompetenz und die Erkennung anatomischer Variationen sind ebenfalls entscheidend für die Diagnose und Behandlung oberflächlicher venöser Insuffizienz aufgrund des AAGSV.Im Georgetown Vein Center wurden von Dezember 2006 bis Juni 2008 insgesamt 313 Gliedmaßen bei 255 Patienten gefunden oberflächliche venöse Insuffizienz mit GSV, AAGSV und SSV durch venöse Duplex-Ultraschalluntersuchung.Die Inzidenz von isoliertem AAGSV-Reflux betrug 10% (31 limbsin 30 Patienten). Die Inzidenz von AAGSV und GSVreflux betrug 1,6% (5% bei 5 Patienten).5
Der AAGSV ist auch eine Quelle von rezidivierendem Reflux und Varikoseveinen in den Oberschenkeln von Patienten, die zuvor eine Bindung und ein Strippen des GSV hatten.6 In unserer Studie hatten von den Patienten mit isolierter AAGSV-Insuffizienz 16 Gliedmaßen bei 16 Patienten (51,6%) wiederkehrende Krampfadern und eine frühere GSV-Behandlung der ipsilateralen Extremität. Sechs Patienten hatten previousEVLT des GSV, und 10 Patienten hatten vorherige GSV ligationand Strippen. In einem anderen Bericht, 36.6% der Patienten (12 von 33 Patienten) mit isoliertem AAGSV-Reflux hatten zuvor eine GSV-Behandlung erhalten, drei Patienten hatten sich einer EVLT unterzogen und neun Patienten hatten sich einer Ligation und einem Strippen unterzogen.4
Die Inkompetenz des AAGSV führt häufig zu Varikosienim vorderen und seitlichen Oberschenkel. Patienten mit AAGSV-Reflux haben oft große, symptomatische Varikositäten über dem anterioren und lateralen Oberschenkel (Abbildung 3).
BEHANDLUNG
Die endovenöse thermische Ablation des AAGSV ähnelt der VSV-Behandlung. Der Patient wird mit dem Rücken liegend positioniertknie leicht gebeugt und die Hüfte nach außen gedreht. Nach skinpreparation und Drapieren wird das inkompetente AAGSV unter Ultraschallführung abgebildet und punktiert.Die Kanülierung des AAGSV sollte am tiefsten Punkt des Rückflusses durchgeführt werden, der sich normalerweise über der inneren Oberschenkelmitte befindet. Der Ablationskatheter kann dann in den AAGSV eingesetzt werden. Wir empfehlen, den thermischen
Ablationskatheter 1 cm distal zum GSV zu positionieren, wo der AAGSV typischerweise abfließt (Abbildung 1). Bei einem Patienten mit inkompetentem AAGSV und GSV, der gleichzeitig beide Venen behandelt, sollte auch ein separater Ablationskatheter im GSV positioniert werden. Die Infiltration des Intumeszenzanästhetikums sollte in ähnlicher Weise wie bei der Ablation des GSV erfolgen.
Nach ausreichender Infiltration des Tumeszenzanästhetikums sollte die Thermoablation beginnen, wie sie für das GSV durchgeführt wird.Die durchschnittliche Länge von AAGSV, die in unserer Serie von Patienten behandelt wurde, betrug 14,3 cm (Bereich 5-22 cm; n = 36).5 In einem anderen Bericht betrug die durchschnittliche Länge des mit EVLT behandelten AAGSV 19 cm (Bereich 14-24 cm; n = 33).4
Bei einem Patienten, der sich einer Ablation sowohl des AAGSV als auch des GSV unterzieht, sollte jede Vene nacheinander abgetragen werden. Die Reihenfolge, in der jede Vene abgetragen wird, ist nicht wichtig, obwohl wir es vorziehen, zuerst die AAGSV zu abtragen, gefolgt von der GSV mit Laserenergie.
Nach der Ablation des AAGSV wird der Ablationskatheter entfernt und Druck auf die Punktionsstelle ausgeübt, um eine Blutstillung zu erreichen. Das Glied wird mit steriler Kochsalzlösung gewaschen und ein Verband über die Punktionsstelle gelegt. Das Glied istdann mit einem Kompressionsverband umwickelt, und der Patientwird nach Hause entlassen. Postprozedurkompressionstherapiesollte fortgesetzt werden, wie es für die GSV-Ablation empfohlen wird.
ERGEBNISSE
Die thermische Ablation des GSV unter Verwendung von Radiofrequenz- und Laserenergie hat sich bei der Behandlung von GSV-Reflux als wirksam erwiesen. Es wurde berichtet, dass die Rekanalisierungsraten im Bereich von 1,7% bis 5,5% liegen.8 Das Gleiche gilt für die thermische Ablation des AGSV.4,8 Es wird angenommen, dass die Rekanalisierungsraten des AAGSV in Berichten mit mindestens 1-jähriger Nachbeobachtung < 1% betragen.4,8
In unserer Serie von Patienten, die am Georgetown University Hospital mit EVLT behandelt wurden, wurden bei 35 Patienten (30 Frauen, 5 Männer; Durchschnittsalter 51,8 Jahre) insgesamt 36 AAGSV in 36 Gliedmaßen abgetragen. Fünf Patienten mit Reflux von AAGSV und GSV wurden gleichzeitig abtragtbeide Venen. Die Menge an thermischer Laserenergie, die an den AAGSV abgegeben wirdhat 70 J/cm. CEAP klinische Klassifikation (klinischer Schweregrad, Ätiologie oder Ursache, Anatomie und Pathophysiologie)war: C2, n = 20; C3, n = 6; C4, n = 6; C5, n = 2;und C6, n = 1. Begleitende Phlebektomie von Symptomatischenvarikositäten wurden nicht durchgeführt. Postprozedur venousduplex Ultraschall zeigte eine vollständige Ablation von 100% der behandelten AAGSVs nach 3, 6 und 9 Monaten.5
3 Monate nach der EVLT des AAGSV war nur bei 11 der 36 behandelten Gliedmaßen bei 35 Patienten (30,6%) eine nachfolgende Sklerotherapie für symptomatische Restvarizen erforderlich, von denen keiner zur Untergruppe der Patienten gehörte, die sowohl AAGSV- als auch GSV-Ablation unterzogen.Die Mehrheit der Patienten (70%) benötigte keine Zusätzlichebehandlung ihrer Oberschenkelvarizen. Bei den behandelten Patienten wurden keine Komplikationen wie tiefe Venenthrombosen, Venenentzündungen und Zellulitis beobachtet.5
In einem anderen Bericht hatten 33 Patienten, die sich einer EVLT des AAGSV unterzogen hatten, nach 1 Jahr keine Rekanalisation der behandelten Vene.4 Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen erforderte mehr als die Hälfte der behandelten Patienten eine zusätzliche Sklerotherapie der verbleibenden symptomatischen Krampfadern (20 von 33 Patienten, 61%).Komplikationen waren auf zwei Fälle von Postprozedur beschränktphlebitis.
FAZIT
AAGSV-Reflux ist die dritthäufigste Ursache für oberflächliche venöse Insuffizienz. Das AAGSV ist in approximately50% von Patienten anwesend, und Klappeninkompetenz desAAGSV ist in 10% von Patienten mit oberflächlichem Rückfluß anwesend.Bis zu 50% der Patienten mit AAGSV-Reflux hatten eine Vorbehandlung des ipsilateralen GSV. Die endovenöse Thermoablation des inkompetenten AAGSV ist wirksam und mit minimalen Komplikationen verbunden.James Laredo, MD, PhD, ist Assistenzprofessor, Abteilung für Gefäßchirurgie, Abteilung für Chirurgie am GeorgetownUniversity Medical Center in Washington, DC. Er hat offengelegt, dass er kein finanzielles Interesse an einem hier erwähnten Produkt oder Hersteller hat. Dr. Laredo kann unter (202) 444-2255 erreicht werden; [email protected] .
Byung B. Lee, MD, PhD, ist klinischer Professor, Abteilung für Gefäßchirurgie, Abteilung für Chirurgie am GeorgetownUniversity Medical Center in Washington, DC. Er hat offengelegt, dass er kein finanzielles Interesse an einem hier erwähnten Produkt oder Hersteller hat. Dr. Lee kann unter (202) 444-2255 erreicht werden; [email protected] .
Richard F. Neville, MD, ist Associate Professor und Leiter der Abteilung für Gefäßchirurgie, Abteilung für Chirurgie am Georgetown University Medical Center in Washington, DC. Er hat bekannt gegeben, dass er keine finanziellen Anteile an einem der hierin genannten Hersteller hält. Dr. Neville kann unter (202) 444-2255 erreicht werden; [email protected] .
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