Freiwillige Einnahme von Medikamenten mit suizidaler Absicht ist häufiger bei Patienten mit Epilepsie oder psychiatrischen Störungen als in der Allgemeinbevölkerung.1 Auf diese Weise sind Medikamente, die für diese Bedingungen verschrieben werden, anfällig für Vergiftungen.Lamotrigin, ein Breitspektrum-Antiepileptikum (AED), ist aufgrund seiner Wirkung als Stimmungsstabilisator zur Behandlung von Epilepsie (sowohl in der Monotherapie als auch in der Polytherapie) und bipolaren Störungen zugelassen.1 Es ist aufgrund seiner guten Verträglichkeit weit verbreitet.1 Angesichts seines hohen Toxizitätsindex im Vergleich zu anderen AEDs 2 müssen wir jedoch mit seinem pharmakologischen Profil und anderen möglichen Nebenwirkungen vertraut sein.
Wir präsentieren den Fall eines 38-jährigen Mannes mit persönlicher Vorgeschichte von arterieller Hypertonie und Migräne. In den vergangenen anderthalb Jahren hatte der Patient plötzliche Bewusstseinsverluste ohne Prodrom oder abnormale Bewegungen erlebt. Eine Magnetresonanztomographie des Gehirns und ein Langzeit-Video-EEG ergaben trotz der beobachteten klinischen Ereignisse keine pathologischen Befunde. Er erhielt jedoch eine Behandlung mit Lamotrigin in einer Dosierung von 150 mg / 12 Stunden mit eingeschränkter Therapietreue. Er präsentierte keine Geschichte des Konsums oder Missbrauchs von Drogen.Angesichts der zunehmenden Anzahl von Ereignissen und der Möglichkeit, die Arbeit dauerhaft einstellen zu müssen, versuchte der Patient Selbstmord, indem er Lamotrigin einnahm (Gesamtdosis von ungefähr 1000 mg). Seine Familie fand ihn auf dem Boden, fast bewusstlos, und er wurde ins Krankenhaus gebracht.
Bei seiner Ankunft, 8 Stunden nach dem letzten Mal, als er ohne Symptome gesehen wurde, zeigte er arterielle Blutdruckwerte von 148/70, Tachykardie bei 110 bpm, Sauerstoffsättigung von 95%, Achseltemperatur von 36,2 ° C und einen Blutzuckerspiegel von 182 mg / dl. Die Ränder der Zunge wurden gebissen und der Patient zeigte Übelkeit und Erbrechen. Neurologische Untersuchung ergab Somnolenz, Bradypsychie und partielle Orientierung; eine Glasgow-Koma-Skala von 13 Punkten (Augenöffnung: 3; verbale Reaktion: 4; motorische Reaktion: 6); reaktive, leicht miotische Pupillen; dysarthrie ohne Sprachveränderungen und verständliche Sprache; Fähigkeit, Anweisungen zu folgen; keine Gesichtsfeldveränderungen; und vertikaler Nystagmus in allen Blickpositionen mit einer horizontalen Komponente. Er zeigte keine Einschränkungen bei der Durchführung extrinsischer Augenbewegungen oder der Beteiligung anderer Hirnnerven, und zeigte ein erhaltenes Muskelgleichgewicht und Empfindlichkeit in den Gliedmaßen; Ataxie, die vorwiegend die oberen Gliedmaßen betrifft; generalisierte Hyperreflexie mit spontanem und anhaltendem bilateralem Knöchelklonus und bilateralem Hoffman-Zeichen; bilateraler Flexor-Plantarreflex; und keine Nackensteifigkeit oder andere Anzeichen einer meningealen Beteiligung. Der Patient zeigte auch leichte drückende Kopfschmerzen mit parietaler Vorherrschaft. Die allgemeine Untersuchung ergab keine anderen Anomalien.Notfallstudien ergaben eine metabolische Azidose mit Laktat bei 8,9 mmol / l; isolierte Leukozytose (21700 Zellen / mm3); normale Nieren- und Leberfunktion; Calcium- und Magnesiumionen innerhalb normaler Werte; und normale Urinanalyseergebnisse mit negativen Ergebnissen im Urintoxikologietest. Ein Gehirn-CT-Scan und eine Baseline-EEG-Studie ergaben keine pathologischen Ergebnisse, und eine Lumbalpunktion ergab einen Öffnungsdruck von 22,5 cmH2O und Zerebrospinalflüssigkeit ohne Veränderungen.
In Erwartung der Ergebnisse für die Konzentration von Lamotrigin im Blut (Probe 8-12 Stunden nach der Einnahme extrahiert) begannen wir mit einer Flüssigkeitsersatztherapie, um die renale Ausscheidung im Falle einer Intoxikation zu fördern, und hielten die klinische und hämodynamische Überwachung aufrecht, bis das Medikament eliminiert wurde. Die Telemetrie zeigte keine Veränderungen der Herzleitung oder Repolarisation und eine isolierte Fieberepisode (37.8°C) ohne infektiösen Fokus. Der Patient verbesserte sich progressiv und blieb nach 48 Stunden asymptomatisch. Die Ergebnisse für die Lamotriginkonzentration im Blut betrugen 17,2 mg / l, was zur Diagnose einer metabolischen Enzephalopathie infolge einer Lamotriginvergiftung führte.
Lamotrigin ist ein Phenyltriazinderivat, das spannungsgesteuerte Calcium- und Natriumkanäle hemmt. Es reduziert auch die neuronale Glutamatfreisetzung, die den serotonergen Weg beeinflusst und die Serotonin-Wiederaufnahme hemmt.1
Es weist eine Bioverfügbarkeit von 98% auf und erreicht in den 1-3 Stunden nach der Einnahme eine Spitzenkonzentration (Cmax).1 Die Halbwertszeit von lamotrigine ist ungefähr 33 Stunden (22-36h), mit beträchtlichen Schwankungen zwischen individuals3; Halbwertszeit verringert möglicherweise durch soviel wie 25% in den chronisch behandelten Patienten, während die Droge seinen eigenen Metabolismus verursacht.1 Während seines Abbaus wird es in der Leber inaktiviert, wobei der Metabolit schließlich über die Nieren ausgeschieden wird. Der empfohlene therapeutische Bereich für Patienten mit Epilepsie beträgt 1-4 mg / l. Nebenwirkungen sind jedoch bei Patienten mit Konzentrationen
mg / l selten, und dieser Wert wurde je nach Ansprechen als Obergrenze des therapeutischen Bereichs vorgeschlagen.3
Die wichtigsten Nebenwirkungen betreffen das Zentralnervensystem und das Herz-Kreislauf-System aufgrund der Wirkung des Arzneimittels auf die Kanäle, die für die Initiierung und Ausbreitung des Aktionspotentials in Nerven und Muskeln verantwortlich sind. Seine Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme würde das Risiko eines Serotonin-Syndroms erklären. Andere Reaktionen umfassen ein Überempfindlichkeitssyndrom mit ausgeprägter Hautbeteiligung. Diese Nebenwirkungen wurden bei Konzentrationen ab 15, 5 mg / l beobachtet, jedoch ohne klare Korrelation zwischen der Lamotriginkonzentration im Blut und der klinischen Toxizität. Darüber hinaus scheinen sich die beobachteten Konzentrationen bei Patienten, die die gleiche Menge des Arzneimittels einnehmen, zu unterscheiden3; Einige Patienten weisen trotz Überdosierung möglicherweise keine toxischen Wirkungen auf.1
Die häufigsten neurologischen Darstellungen sind Bewusstseinsverlust und Ataxie, gefolgt von Schwindel, Verwirrtheit, Unruhe, Dysarthrie, Nystagmus, Kopfschmerzen, Krampfanfällen und anderen Befunden im Zusammenhang mit dem Serotonin-Syndrom. Kardiale Effekte, die weniger häufig sind, umfassen Sinustachykardie und QRS- und QTc-Erweiterung mit dem nachfolgenden Risiko von Arrhythmien.1 Übelkeit, Erbrechen und Exanthem sind ebenfalls häufig.
Bei unserem Patienten können neben Laktatazidose, leichtem Fieber ohne erkennbaren Fokus und isolierter Leukozytose, die sich in den ersten 24 Stunden normalisierte, ein verändertes Bewusstseinsniveau und ein anhaltender spontaner Klonus als Teil eines Serotonin-Syndroms angesehen werden, das die Hunter-Kriterien für diese Diagnose erfüllt4. Er präsentierte auch andere polymorphe neurologische Symptome, insbesondere Nystagmus, Ataxie und Dysarthrie. In Bezug auf kardiale Manifestationen präsentierte er nur eine selbstbegrenzte Sinustachykardie. Obwohl dies nicht beobachtet wurde, können das Zungenbeißen und die begrenzte Reaktivität zu Studienbeginn mit einem Anfall in Verbindung gebracht worden sein, der mit der paroxysmalen Krampfwirkung von Überdosierungen bestimmter AEDs übereinstimmt.1,3
Unsere Behandlung war aufgrund der verstrichenen Zeit ausschließlich symptomatisch. Eine gastrointestinale Dekontamination ist jedoch möglich, wenn die Patienten frühzeitig untersucht werden, obwohl ein vorheriger Schutz der Atemwege aufgrund des Risikos eines verminderten Bewusstseins und des Vorhandenseins von Anfällen unerlässlich ist. Andere Behandlungen sind die Alkalisierung mit Natriumbicarbonat, intravenöse Lipidemulsionen und sogar Hämodialyse, obwohl die veröffentlichten Erfahrungen begrenzt sind.1,3
Abschließend veranschaulicht unser Fall die polymorphe Darstellung der Lamotrigin-Intoxikation. Aufgrund der Vielzahl neurologischer Symptome und der Assoziation mit dem Serotonin-Syndrom betrachten wir es als ein gutes Beispiel, um die Nebenwirkungen eines häufig verwendeten Medikaments zu veranschaulichen, die bei fehlendem Verdacht lebensbedrohlich sein können.