Zusammenfassung
Hintergrund. Lokalisiertes granulozytäres Sarkom des Gebärmutterhalses in Abwesenheit von akuter myeloischer Leukämie (AML) bei der Präsentation ist sehr selten, seine Diagnose ist oft verzögert, und seine Prognose fast immer bedrohlich entwickelt sich zu refraktärer AML. Fall. Wir präsentieren den Fall einer 30-jährigen Frau mit vaginalen Blutungen und einer großen zervikalen Masse. Weitere Untersuchungen bestätigten das Vorhandensein eines granulozytären Sarkoms, zeigten jedoch keine systemische Beteiligung. Suchergebnisse. Eine Chemotherapie vom Typ AML gefolgt von einer Strahlentherapie des Uterus führte zu einer dauerhaften vollständigen Remission. Sie bleibt sechs Jahre nach der Diagnose in vollständiger Remission. Schlussfolgerung. Das granulozytäre Sarkom des Gebärmutterhalses ist eine seltene Entität, bei der eine frühzeitige intensive AML-Therapie wirksam ist.
1. Einführung
Das granulozytäre Sarkom (GS) ist ein seltener solider Tumor, der aus unreifen myeloischen Zellen besteht, die erstmals 1823 von Burns als Chlorom beschrieben wurden, da ihre grüne Farbe auf Myeloperoxidase-Färbung zurückzuführen ist . Seine Assoziation mit akuter Leukämie wurde 1893 von Dock berichtet . GS wird am häufigsten als Teil der systemischen Manifestationen der akuten myeloischen Leukämie (AML) diagnostiziert, vorwiegend nach der Diagnose von AML, kann aber auch das präsentierende Symptom sein. Seltener signalisieren sie einen AML-Rückfall oder eine Blastentransformation der chronischen myeloischen Leukämie (CML). In seltenen Fällen erscheinen sie als isolierte Masse ohne vorherige Anzeichen von Leukämie, aber in dieser Situation entwickeln Patienten in der Regel AML innerhalb von 8 Tagen bis 28 Monaten .
Die Inzidenz von GS wird bei Kindern auf 0,7 pro Million und bei Erwachsenen auf 2 pro Million geschätzt . Es tritt nur bei 32, 3% der Patienten mit granulozytärer Leukämie auf und ist bei weniger als 1% klinisch evident . Es tritt am häufigsten in Knochen, Periost, Weichteilen, Lymphknoten und Haut auf, kann aber praktisch überall auftreten. Das am häufigsten betroffene viszerale Organ ist die Niere.
GS hat eine schlechte Prognose. Die Gesamtüberlebensrate von 2 Jahren für alle Patienten beträgt 6%. In der Literatur wurde kein Patient berichtet, der länger als 5 Jahre überlebt hat .
Die Beteiligung des weiblichen Genitaltrakts bei Frauen, die an Leukämie sterben, ist häufig, aber klinisch signifikante Beteiligung ist selten. Das am häufigsten betroffene Organ ist der Eierstock, der auf 36,4% geschätzt wird, gefolgt von Gebärmutterhals und Gebärmutter . Die Symptome einer GS des Gebärmutterhalses oder der Gebärmutter sind vaginale oder postkoitale Blutungen, gefolgt von Bauchschmerzen und systemischen Manifestationen wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust .
Es wurden nur wenige Fälle berichtet, in denen eine lokalisierte Entzündung des Gebärmutterhalses die einzige Manifestation war. Pathak et al. beschrieben in ihrer Überprüfung von 25 Patienten mit GS des Gebärmutterhalses nur zwei Fälle von bestätigten isolierten anfänglichen zervikalen Beteiligung. In beiden Fällen wurde eine AML diagnostiziert. Ein Patient starb an der Krankheit, und der andere war in Remission nach akuter Leukämie-Chemotherapie in weniger als 2 Jahren Follow-up .
Wir präsentieren hier eine 30-jährige Frau mit isoliertem granulozytären Sarkom des Gebärmutterhalses ohne Entwicklung in AML und in vollständiger Remission nach 6 Jahren Follow-up.
2. Fallbericht
Eine 30-jährige weiße Frau (gravida 1, Absatz 1) besuchte ihren Frauenarzt mit Beschwerden über unregelmäßige Vaginalblutungen. Vier Monate zuvor hatte sie eine Episode abnormaler Vaginalblutungen, die zwei Wochen dauerte. Es gab keine Vorgeschichte von Bauchschmerzen oder systemischen Symptomen. Ihr letzter PAP-Abstrich, ein Jahr vor der Diagnose, war normal. Eine Beckenuntersuchung ergab eine Hypertrophie des Gebärmutterhalses, und eine Gebärmutterhalsbiopsie zeigte eine Infiltration kleiner, unreifer myeloischer Zellen. Laborstudien waren unauffällig. Ein Becken-CT-Scan und eine MRT zeigten eine Masse in Höhe des Gebärmutterhalses von cm. Die Masse war homogen, gut definiert, infiltrierend, verschonte aber das Rektum und die Blasenwand. Es wurde keine Lymphknotenvergrößerung beobachtet. Eierstöcke, Leber, Milz, Bauchspeicheldrüse und Nieren sahen normal aus. Es gab keinen Aszites und keine Thoraxbeteiligung. Der Patient wurde anschließend an unsere Abteilung überwiesen.
Sie war Sozialarbeiterin mit einer 2-jährigen Tochter, die per Kaiserschnitt zur Welt gekommen war. Der Rest der Krankengeschichte des Patienten war unauffällig.
Bei der Untersuchung war sie in perfekter körperlicher Verfassung, hatte keine Vorgeschichte von Gewichtsverlust, Fieber oder Nachtschweiß und der Blutdruck betrug 110/70 mm Hg. Die gynäkologische Untersuchung ergab einen vergrößerten Gebärmutterhals, der fest, elastisch und ohne parametrische oder vaginale Sackgasse leicht verletzt war. Es gab keine tastbaren Lymphknoten und keine Hepatosplenomegalie. Der Rest der körperlichen Untersuchung war normal. Laboruntersuchungen ergaben folgende Werte: Hämoglobin 13,3 g / dl, Thrombozyten / ml und Leukozytenzahl 7300 pro Kubikmillimeter mit 62,5% Neutrophilen, 30,2% Lymphozyten und 5,3% Monozyten. Die Blutchemie war unauffällig. Die zytologische Untersuchung von Gebärmutterhalsabstrichen bestand zu 50% aus hämatopoetischen Zellen, kleinen bis mittelgroßen Blasten mit hohem Nuklear-Zytoplasma-Verhältnis, feinem Chromatin und feinen Granulationen im Zytoplasma myeloischen Ursprungs. Die Blasten waren Myeloperoxidase-positiv. Eine Biopsie wurde durchgeführt (zwei Fragmente von und cm), die eine ausgedehnte Infiltration der Plattenepithelwand durch kleine Blastenzellen zeigten. Es wurden mehrere immunhistochemische Analysen erhalten. Myeloperoxidase, gemeinsames Leukozytenantigen und CD34 waren stark positiv. (Abbildungen 1 und 2) Lymphoide Marker, epitheliale Marker und neuroendokrine Marker waren alle negativ (CD20, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, CD45 RO, Kappa, Lambda, Cytokeratin, EMA, Synaptophysin und Chromogranin). Das Ki67 wurde in 80% der Zellen exprimiert. Diese Befunde waren mit der Diagnose einer GS vom myeloblastischen Typ vereinbar. Knochenmarkbiopsie (BMB) und Aspirat waren ebenso normal wie die Zytogenetik.
Hämatoxylin- und Eosinfärbung des granulozytären Sarkoms des Gebärmutterhalses.
Myeloperoxidase-Färbung des granulozytären Sarkoms des Gebärmutterhalses.
Da sich die meisten Patienten mit einer lokalisierten GS zu einer AML entwickeln, erhielt unser Patient eine Induktionschemotherapie vom AML-Typ mit Cytosinarabinosid (200 mg / m2 / Tag für sieben Tage) und Idarubicin (8 mg / m2 / Tag für fünf Tage). Eine postchemotherapeutische Untersuchung des Gebärmutterhalses war normal, und eine Biopsie, die einen Monat nach der Chemotherapie durchgeführt wurde, bestätigte das Fehlen verbleibender Blastenzellen. Die Patientin wünschte sich spätere Schwangerschaften in der Zukunft und so wurde die folgende Behandlungsstrategie angenommen: eine Kur der Konsolidierungschemotherapie mit hochdosiertem Cytosinarabinosid (3 g / m2 2 / Tag für 4 Tage) und Idarubicin (12 mg / m2 / Tag für 2 Tage), gefolgt von laparoskopischer schützender Ovariopexie und externer Strahlentherapie von 30 Gy begrenzt auf Gebärmutter. Es folgte ein zweiter Zyklus einer Konsolidierungschemotherapie mit hochdosiertem Cytosinarabinosid (3 g / m2 2 / Tag für 4 Tage).
Beim letzten Follow-up im Dezember 2008, mehr als sechs Jahre nach der Diagnose, bleibt sie in vollständiger Remission. Das vollständige Blutbild, die Ultraschalluntersuchung des Abdomens und des Beckens sowie die körperliche Untersuchung waren normal.
3. Diskussion
Das Durchschnittsalter bei Präsentation des zervikalen granulozytären Sarkoms beträgt 47 Jahre, im Alter von 26 bis 75 Jahren . Die beiden Patienten mit isolierter GS des Gebärmutterhalses bei Diagnose beschrieben von Pathak et al. waren 32 und 34 Jahre alt, ähnlich wie unser Patient.
Das präsentierende Merkmal in unserem Fall war vaginale Blutung wie bei der Mehrheit der Patienten: 81-83% der präsentierenden Symptome. Bauchschmerzen oder -beschwerden bei 17-29% der Patienten und systemische Symptome bei 6-17% fehlten bei unserem Patienten. Schließlich ist eine Kombination anderer Symptome für 17% der Erstbeschwerden verantwortlich .
Die Diagnose ist nicht immer einfach, wenn GS bei einem nichtleukämischen Patienten an einer extramedullären Stelle auftritt. Die meisten von ihnen sind schlecht differenziert, und nur in 44% der Fälle wird die richtige Diagnose gestellt oder vermutet . Die häufigste Fehldiagnose ist das hochgradige Non-Hodgkin-Lymphom. Beide bestehen aus diffus infiltrierenden, diskohäsiven Zellen, die dazu neigen, normale Strukturen zu schonen, und die verstreute Lymphozyten enthalten können. Bei GS sind die Kerne jedoch typischerweise etwas kleiner mit feindisperserem Chromatin, und einige Zellen können eine erkennbare myeloische Differenzierung zeigen. Die immunhistochemischen Färbungen sind in der Regel diagnostisch .
GS des Gebärmutterhalses hat eine schlechte Prognose. Die Behandlung ist variabel, aber oft verzögert. Es wurden nur wenige Berichte über eine vollständige Remission nach aggressiver multimodaler Behandlung von GS an anderen Stellen beschrieben, einschließlich disseminierter GS ohne Anzeichen von AML .
Unsere Patientin wurde mit einer Chemotherapie vom Typ AML und einer lokalisierten Uterusstrahlentherapie behandelt. Eine vollständige Reaktion wurde bald nach der Behandlung gesehen, und sie bleibt in vollständiger Remission. Es erscheint angemessen, GS auch ohne systemische Manifestationen mit Chemotherapieprotokollen vom AML-Typ zu behandeln, da fast immer eine akute myeloische Leukämie vorliegt . Unseres Wissens ist dies der erste Fall einer isolierten GS des Gebärmutterhalses ohne Progression in die AML.
In der Hoffnung, die Fruchtbarkeit zu erhalten, wurde sie während der Chemotherapie mit einem LHRH-Analogon behandelt. Sie hatte vor der Strahlentherapie eine Ovariopexie und erholte sich sieben Monate nach der Behandlung von ihren Menstruationszyklen. Leider konnte sie nicht schwanger werden und scheiterte sogar an mehreren Versuchen der In-vitro-Fertilisation.
Unser Patient erhielt eine Gesamtstrahlendosis von 32,4 Gy. Der bestrahlte Uterus erleidet somatische Schäden; es verursacht Endometrium- und Myometriumatrophie, Narbenfibrose und Hypovaskularisation, die die Implantation beeinträchtigen . Unabhängig von anderen Faktoren scheinen Bestrahlungsdosen von mehr als 30 Gy determinant für die Fertilität zu sein. Dennoch wurden in der Literatur einige Fälle von Schwangerschaft nach Uterusbestrahlung von bis zu 30 Gy berichtet .
4. Schlussfolgerung
Das granulozytäre Sarkom des Gebärmutterhalses ist eine seltene Entität, und selbst in seiner lokalisierten Form scheint eine frühzeitige intensive Therapie vom Typ AML angemessen zu sein. Obwohl unser Patient eine lange vollständige Remission hatte, bleibt die Rolle der Strahlentherapie zusätzlich zur Chemotherapie unklar.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.