Als Steven L. Cohn, MD, FACP, die Teilnehmer der Internal Medicine 2014 zum perioperativen Management oraler Antikoagulanzien befragte, zeigte das Publikums-Antwort-System eine gerade Anzahl von Ärzten, die 3 verschiedene Antworten auswählten. Obwohl es nur 1 richtige Antwort gab, war Dr. Cohn, Professor für Medizin und medizinischer Direktor des UHealth Preoperative Assessment Center an der Universität von Miami, von den Ergebnissen nicht überrascht. „Jeder scheint verwirrt zu sein“, sagte er, obwohl die neueren oralen Antikoagulanzien seit mehreren Jahren auf dem Markt sind.
„Damit müssen Sie sich auseinandersetzen. Du wirst sie immer mehr sehen „, sagte er. Zusätzlich zu den Teilnehmern eine schnelle Grundierung auf neuere orale Antikoagulantien zu geben, DR. Cohns Sitzung „Perioperative Medizin“ überprüfte das Warfarin-Management (einschließlich Überbrückung) und Überlegungen zu Steroid-, Herz-, Diabetes- und Lungenmedikamenten.
„Es gibt 2 Denkschulen, wie man mit diesen Medikamenten umgeht. Die erste besteht darin, alles mit einer möglichst minimalen Störung des üblichen Regimes des Patienten fortzusetzen … Die entgegengesetzte Denkschule lautet‘ ‚Geben wir ihnen nichts, wenn sie es nicht brauchen.‘ … Beides ist akzeptabel. Es liegt an Ihnen „, sagte Dr. Cohn.
Rückgängigmachen der Antikoagulation
Zusätzlich zur eigenen Philosophie sollten das Blutungsrisiko der Operation und die Pharmakokinetik der neueren oralen Antikoagulanzien bei der perioperativen Behandlung berücksichtigt werden.
Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban sind alle schnell wirkende Medikamente. „Innerhalb weniger Stunden nach Einnahme der Pille wird der Patient gerinnungshemmend behandelt“, sagte Dr. Cohn. „Die Halbwertszeiten sind ähnlich, vielleicht ein bisschen kürzer für Rivaroxaban, aber es gibt einen Unterschied in ihrem Stoffwechsel und ihrer renalen Clearance.“
Von den 3 ist Dabigatran am stärksten von der Nierenfunktion betroffen, und Apixaban ist am wenigsten betroffen. Dabigatran ist im Gegensatz zu den anderen dialysierbar. Aber „Es gibt wirklich kein wirkliches Umkehrmittel oder Gegenmittel. Sie studieren 4-Faktor-PCC und arbeiten an spezifischen Antikörpern, aber zum größten Teil werden Sie diese Medikamente nicht schnell umkehren „, sagte Dr. Cohn.
Trotz der Unterschiede der Medikamente ist ihr perioperatives Management ähnlich. „Generell … sie stoppen sie mindestens einen Tag zuvor für ein geringes Blutungsrisiko und eine normale Nierenfunktion, fügen Sie einen zusätzlichen Tag für eine eingeschränkte Nierenfunktion hinzu, fügen Sie einen zusätzlichen Tag hinzu, wenn Sie weniger Blutungseffekt oder keinen Blutungseffekt wünschen „, sagte Dr. Cohn.
Wenn Blutungen ein besonders großes Problem darstellen, könnten die Medikamente einen weiteren Tag früher abgesetzt werden, sagte er. So könnte beispielsweise bei einem Patienten mit einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml / min, der sich einem neurochirurgischen Eingriff unterzieht, das orale Antikoagulans 3 bis 4 Tage vor der Operation abgesetzt werden.
Selbst mit so viel Zeit weg von der Droge, gibt es keine Notwendigkeit für Heparin-Bridging. „Ich glaube nicht, dass irgendjemand jemals mit diesen Medikamenten überbrückt werden sollte“, sagte Dr. Cohn. „Wenn Sie es an diesem zusätzlichen Tag oder 2 vorher stoppen, ist es, weil Sie besorgt sind, dass das Medikament immer noch da sein wird, also gibt es keinen Grund, den Patienten zu überbrücken.“
Warfarin
Wenn andererseits ein chirurgischer Patient Warfarin einnimmt und ein hohes Risiko für ein Gerinnsel hat, wird eine Überbrückung gemäß den Richtlinien des American College of Chest Physicians empfohlen, die Dr. Cohn erörterte. Hohes Risiko umfasst mechanische Klappenpatienten mit Mitralklappen, älteren Aortenklappen oder einem Schlaganfall in den letzten 6 Monaten; vorhofflimmern Patienten mit einem Schlaganfall in den letzten 3 Monaten oder einem CHADS2-Score von 5 oder 6; und Patienten, deren venöse Thromboembolie entweder kürzlich (innerhalb von 3 Monaten) aufgetreten ist oder aus einer schweren Thrombophilie resultiert. Patienten mit moderatem Risiko sollten „von Fall zu Fall“ überbrückt werden, so Dr. Cohn und die Richtlinien. Wenn Sie dies tun, „wird Heparin mit niedrigem Molekulargewicht aus kosteneffektiven Gründen gegenüber unfraktioniertem Heparin bevorzugt – der Patient muss nicht im Krankenhaus sein“, sagte er.
Nach der Operation können Sie den Patienten oft wieder auf Warfarin setzen. „Wir haben uns auf der Postop-Seite zurückgezogen, was die Überbrückung mit Volldosis-Antikoagulation bei diesen Patienten betrifft. Sie beginnen Warfarin entweder in der Nacht, in der sie operiert werden, oder in der nächsten Nacht. Es gibt keinen Grund, mehrere Tage zu warten, da es mindestens 3 Tage oder länger dauern wird, bis ein Patient ein therapeutisches Niveau erreicht hat „, sagte Dr. Cohn. Das International Normalized Ratio (INR) des Patienten sollte täglich überprüft werden, bis es wieder bei 2 liegt.
Wenn jedoch ein Warfarin-Patient dringend operiert werden muss, sind frisches gefrorenes Plasma und intravenöses Vitamin K Optionen. Alternativ „können Sie entweder 3- oder 4-Faktor-PCC verwenden, und in seltenen Fällen, nur wenn lebensbedrohliche Blutungen auftreten, würden Sie die Verwendung von aktiviertem Faktor 7 in Betracht ziehen“, sagte Dr. Cohn.
Dringende Fälle, zum Beispiel Hüftfrakturpatienten, haben möglicherweise etwas mehr Zeit, um die Antikoagulation vor der Operation umzukehren. „Hier können Sie eine niedrige Dosis orales Vitamin K verabreichen, normalerweise 1 bis 2 mg. Für die meisten Patienten, zumindest für Patienten ohne Lebererkrankung, sollten Sie in der Lage sein, ihre INR innerhalb von 24 Stunden aus dem therapeutischen Bereich (2 bis 2,5) auf weniger als 1,5 zu senken „, sagte er. Unabhängig davon, ob ein Patient Warfarin oder ein neuartiges Antikoagulans erhält, ob seine Operation dringend oder elektiv ist, ist die Kommunikation für das perioperative Medikamentenmanagement von entscheidender Bedeutung. „Sie müssen dem Chirurgen und dem Anästhesisten sagen: Das ist es, was ich vorhabe, so plane ich es, so wird der Zeitrahmen sein“, sagte Dr. Cohn.
Blutdruck und Glukose
Anästhesisten können starke Meinungen über einige der anderen Medikamente haben, über die Sie diskutieren, ob Sie vor der Operation aufhören sollen, zum Beispiel Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer. „Diese Medikamente gibt es seit den 1980er Jahren, und in 25 Jahren, als ich in New York war, habe ich fast nie aufgehört ACE-Hemmer auf irgendjemanden, wusste nie von jemandem, der refraktäre Hypotonie hatte, und die Anästhesisten waren nicht besorgt“, sagte Dr. Cohn. „Aber seit ich nach Miami gekommen bin, ist das derzeitige Gefühl unter den Anästhesisten, dass sie kein Risiko eingehen wollen und die Patienten nicht auf sich nehmen wollen, es sei denn, sie haben Herzversagen oder koronare Herzkrankheit oder es sei denn, ihr Blutdruck ist unkontrolliert.“Es gibt keine Beweise dafür, dass die Fortsetzung von ACE-Hemmern die Raten von Herzinfarkt oder Tod nachteilig beeinflusst, aber viele Kliniker stoppen sie und Angiotensin-Rezeptor-Blocker, um den Tag der Operation sicher zu sein, sagte Dr. Cohn.
Diuretika können auch in beide Richtungen gehen, mit begrenzten Beweisen, die zeigen, dass es keinen Unterschied macht, ob Sie am Tag der Operation fortfahren oder aufhören. „Wenn der Patient mindestens mehrere Wochen oder länger chronisch behandelt wurde, hat er einen stabilen Zustand erreicht, und wenn er eine weitere Dosis einnimmt, wird er nicht plötzlich austrocknen und hypovolämisch und hypokaliämisch werden“, sagte er.
Das perioperative Management von Diabetes-Behandlungen variiert ebenfalls. Obwohl viele Ärzte am Tag der Operation das Basalinsulin senken, ist dies möglicherweise nicht erforderlich. „Wenn der Patient die entsprechende Dosis Basalinsulin erhält, unabhängig davon, ob er isst oder nicht, sollte er am nächsten Morgen nicht hypoglykämisch werden. Nur wenn sie lange Zeit nicht essen werden, wenn sie am Nachmittag operiert werden, wenn sie eine schwere Nierenerkrankung haben oder dialysepflichtig sind oder wenn sie Hypoglykämie-Episoden haben, würde ich diese Insulindosis senken „, sagte Dr. Cohn. Metformin war traditionell 48 Stunden vor der Operation gestoppt worden, aber es sollte in Ordnung sein, es sowie andere orale Diabetes-Medikamente am Morgen der Operation zu stoppen, riet Dr. Cohn.
Essential meds
Bei all dieser Unsicherheit gibt es einige Medikamente mit eindeutigen Empfehlungen. „Es gibt bestimmte Medikamente, die als essentiell angesehen werden und immer fortgesetzt werden müssen. Dazu gehören Herzmedikamente, Lungenmedikamente und Steroide „, sagte Dr. Cohn.
Steroide sollten nicht nur fortgesetzt, sondern möglicherweise erhöht werden, wenn der Patient eine Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse hat. Dies kann oft anhand der aktuellen Prednisondosis beurteilt werden. „Wenn Sie weniger als 5 mg pro Tag eingenommen haben, wenn Sie eine alternative Tages-Therapie von 10 mg oder weniger oder eine Dosis von weniger als 3 Wochen einnehmen, gibt es wahrscheinlich überhaupt keine Unterdrückung. Wenn Sie 20 mg oder mehr 3 Wochen oder länger einnehmen, wird die Achse wahrscheinlich unterdrückt „, sagte Dr. Cohn.
Patienten in der ersteren Kategorie benötigen kein hochdosiertes Steroid für kleinere Operationen, während dies bei letzteren wahrscheinlich der Fall ist. Das Problem sind die Zwischenpatienten. „Sie können ihnen entweder empirische Steroide geben oder einen ACTH-Stimulationstest durchführen“, sagte Dr. Cohn. Es gibt jedoch keine endgültigen Beweise dafür, wie auf die Testergebnisse reagiert werden soll. „Es ist alles theoretisch, weshalb ich den Test seit 1984 nicht mehr gemacht habe. Ich gebe nur empirische Steroide „, sagte er.
Herzmedikamente
Wie bei Herzmedikamenten zeigt die Forschung, dass die Betablocker-Therapie während der Operation fortgesetzt werden sollte. „Es gibt Hinweise auf eine Rebound-Ischämie und Rebound-Hypertonie, wenn sie abrupt gestoppt wird“, sagte Dr. Cohn. Empfehlungen fordern auch die Fortsetzung Statine, aber es gibt derzeit Debatte darüber, ob Beta-Blocker oder Statine prophylaktisch vor der Operation zu starten.
Ob und wann Aspirin zu stoppen ist ein weiteres heikles Thema. „Das hängt von der Indikation ab. Warum ist der Patient auf dem Aspirin? Welche Art von Operation werden sie durchführen?“ sagte Dr. Cohn. Patienten, die kürzlich ein kardiales Ereignis hatten und sich Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko wie einer Kataraktoperation unterziehen, sollten ihre Behandlung fortsetzen. „In Ermangelung eines kürzlichen Ereignisses oder eines Koronarstents würde ich sagen, dass es gestoppt werden kann“, sagte er. „Es sollte wahrscheinlich gestoppt werden, weil die POISE 2-Studie zeigte, dass es keinen Nutzen in der Fortsetzung Aspirin in Bezug auf die Verringerung der perioperativen Myokardinfarkt oder Tod, aber es gab ein erhöhtes Risiko für schwere Blutungen.“
Aber Sie müssen Aspirin möglicherweise nicht so weit im Voraus absetzen, wie Sie denken, Dr. Sagte Cohn. „Die Empfehlungen sind, es 5 bis 7 oder sogar 5 bis 10 Tage vorher zu stoppen, weil Aspirin ein irreversibler Thrombozytenhemmer ist, und das ist der Zeitrahmen, den Sie benötigen würden, um Ihren gesamten Pool von Thrombozyten aufzufüllen“, sagte er. Ein Patient benötigt jedoch normalerweise nicht so viele Blutplättchen für die Operation. Innerhalb von 3 Tagen hätte er oder sie mindestens 50.000 Blutplättchen, was für die meisten Operationen ausreichen sollte. „Wenn Sie es stoppen wollen, ist 3 Tage vorher wahrscheinlich in Ordnung, besonders bei jemandem, von dem Sie denken, dass er ein höheres Risiko hat“, sagte Dr. Cohn. „Wenn Sie es zu weit im Voraus stoppen, mehr als 2 Wochen vorher, gibt es einige Hinweise auf einen hyperkoagulierbaren Zustand, der durch diesen Entzug verursacht wird, also tun Sie das nicht.“
Patienten mit arzneimitteleluierenden Stents sollten gemäß den meisten Empfehlungen mindestens die ersten 12 Monate mit einer Thrombozytenaggregationshemmertherapie behandelt werden. Wenn Sie sie abnehmen müssen, setzen Sie Aspirin fort und stoppen Sie Clopidogrel oder Ticagrelor 5 Tage vor der Operation. „Obwohl Clopidogrel ein irreversibler Thrombozyteninhibitor ist und Ticagrelor reversibel ist, sind dies die Empfehlungen“, bemerkte Dr. Cohn. Prasugrel sollte 7 Tage vorher abgesetzt werden.
Mindestens eine Woche vor der Operation ist auch die empfohlene Zeit, um pflanzliche Medikamente abzusetzen, wenn Sie die Möglichkeit haben. „Manchmal fragt man nicht einmal, manchmal meldet sich der Patient nicht freiwillig, manchmal denkt er nicht einmal daran als Medikament“, sagte Dr. Cohn.
Das perioperative Medikationsmanagement ist in dieser Frage und generell auf eine gute Kommunikation angewiesen. „Sie müssen dem Patienten explizite Anweisungen geben, was er einnehmen soll. Idealerweise sollte es aufgeschrieben werden – eine Liste ihrer Medikamente, wie eine Medikamentenliste, und dann ‚Nehmen‘ ‚Nicht nehmen.“
Wenn der Patient ins Krankenhaus eingeliefert wird, sollten diese klaren Anweisungen an die Krankenschwester gehen. „Es sollte ‚NPO nach Mitternacht außer … die Medikamente, die Sie geben wollen. Andernfalls können die Krankenschwestern sagen, dass der Patient NPO ist, und der Patient wird nicht ihre notwendigen Medikamente bekommen, bevor sie zum OP gehen „, sagte Dr. Cohn. „Und wenn die Operation vor den morgendlichen Medikamenten geplant ist, sollten sie sie auf Abruf beim OP erhalten.“