Falldarstellung: Reflex Anoxische Anfälle und Anästhesie

Nicholas Port und Asquad Sultan

Zitieren Sie diesen Artikel als: BJMP 2012;5(3):a528
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Falldarstellung: Reflex Anoxische Anfälle und Anästhesie

Reflex Anoxische Anfälle (‚RAS‘) können als potenziell lebensbedrohliche Ereignisse auftreten, die jedoch häufig vermeidbar sind. Sie sind am häufigsten bei Vorschulkindern (können aber in jedem Alter auftreten) und mehr bei Frauen. Als Ursache von Anfällen sind sie nicht selten; eine Studie schätzte eine Häufigkeit von 8 von 1000 Vorschulkindern1, aber sie werden oft falsch diagnostiziert. Die Pathophysiologie von RAS ist vagal vermittelt – ein schädlicher Reiz verursacht eine supranormale vagale Entladung, die zu Bradykardie und dann Astystole führt2. Dies führt dann zu zerebraler Unterperfusion und Hypoxie. Während dieser Zeit wird oft festgestellt, dass der Patient sehr blass mit dunklen Lippen wird, zunächst schlaff und dann tonisch mit starrer Streckung und geballten Kiefern. Sie können dann einen generalisierten Krampf haben, oft mit rollenden Augen und Harninkontinenz. Der Patient erholt sich spontan (die gesamte Episode dauert etwa 30 bis 60 Sekunden) und fühlt sich schläfrig und bleibt oft für eine Weile blass.Aus dieser Beschreibung kann leicht verstanden werden, wie ein solches Ereignis als Epilepsie falsch diagnostiziert werden kann; Es ist jedoch nicht mit der unkontrollierten neuronalen Entladung von Epilepsie verbunden, und wenn es durch EEG überwacht wird, ist dies abwesend2. Es kann auch als Atemanhalteattacken (bei denen der intrabrustale Druck die zerebrale Perfusion einschränkt) oder Stokes-Adams-Attacken (bei denen eine abnormale elektrische Funktion des Herzens vorliegt) verwechselt werden.

Die schädlichen Reize, die dafür verantwortlich sind, können viele verschiedene Dinge sein. Augendruck2, Venenpunktion3, Anästhesie4, Unfalltrauma und Angst wurden alle in Verbindung gebracht. Wenn diese Reize nicht verhindert werden können, ist das Management normalerweise nur unterstützend (Positionierung, Schutz vor Trauma, Sauerstoff) und ermöglicht es dem Körper, sich selbst aufzulösen . Weitere Management kann Atropin5 (entweder akut oder präventiv), Wartung Antikonvulsiva6 (obwohl diese oft nur die Anpassung stoppen, aber nicht die Synkope) und sogar Schrittmacherinsertion7.

Der Fall, dem wir begegneten, war der einer 20-jährigen Studentin, die für einen geplanten Tag die Entfernung eines Backenzahns vorstellte. Sie war ansonsten fit und gut ohne andere medizinische Vorgeschichte, nur die Einnahme der kombinierten oralen Kontrazeptiva. Ihre Geschichte mit RAS begann im Alter von 1, als sie nach zwei Anfällen ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Die Anfälle traten alle paar Monate auf und bei ihr wurde vorläufig Epilepsie diagnostiziert, mit prophylaktischer Behandlung begonnen. Mit zunehmendem Alter konnte sie jedoch beschreiben, dass die Anfälle nicht mit einer vorangegangenen Aura, sondern mit einem unangenehmen Reiz (wie einer versehentlichen Verletzung) verbunden waren. Eine neue Diagnose von RAS wurde gestellt und die Antiepileptika wurden gestoppt, ohne dass die Anfälle häufiger wurden. Als sie in die späte Kindheit und Jugend eintrat, wurde die Häufigkeit der Anfälle geringer, aber (atypisch) hörten sie nicht ganz auf. Bei der Voruntersuchung berichtete sie, dass sie etwas mehr als ein Jahr lang anfallsfrei war und befürchtete, dass heute ein weiterer ausfallen könnte.

Nach reiflicher Überlegung haben wir uns für die Narkose mit folgenden Maßnahmen entschieden. Die Patientin wurde ruhig gehalten, indem sie klar erklärte, was sie zu erwarten hatte, bevor sie ins Theater kam, und dann von einem freundlichen Theaterteam beruhigt wurde (das über ihren Zustand informiert worden war). Atropin wurde erstellt und verfügbar, wenn eine vagale Überstimulation auftrat, ebenso wie Suxamethonium im Falle einer Notfall-Atemwegsintervention. Zur Kanülierung wurde kaltes Spray zusammen mit Ablenkung verwendet. Die Induktion erfolgte mit Propofol (unter vollständiger Überwachung) und die Anästhesie wurde mit Sevofluran / Lachgas über LMA aufrechterhalten. Um Schmerzen als potenziellem Auslöser vorzubeugen, wurden vor jeder Operation Fentanyl (bei Induktion) und Paracetamol (nach Induktion) verabreicht und ein Lokalanästhetikum (Lidocain) verabreicht. Sie wurde so glatt wie möglich gehalten, indem sie die LMA vor jedem Würgen und Husten entfernte und die Atemwege manuell stützte, bis sie wach war.

Mit diesen Maßnahmen verlief der Eingriff ereignislos und der Patient konnte wie geplant nach Hause entlassen werden. Wir hoffen, dass dieser Fallbericht dazu beitragen wird, das Bewusstsein und das Verständnis von RAS zu verbessern, und die Schritte, die peri-operativ unternommen werden können, um eine sichere Anästhesie zu gewährleisten.

Konkurrierende Interessen
Keine deklariert
Details zum Autor
NICHOLAS PORT, MBChB, BSc, Anästhesist (CT2), Kettering General Hospital. ASQUAD SULTAN, MBBS, FFARCSI, Dip ESRA. Anästhesie-Berater, Kettering General Hospital.
KORRESPONDENZ: Nicholas Port, MBChB, BSc. Anästhesie Trainee (CT2), Kettering General Hospital.
E-Mail: [email protected]

1. Lombroso, C. T., und Lerman, P. (1967). Atemstillstand (zyanotische und blasse infantile Synkope). Pädiatrie, 39, 563-581.
2. Stephenson JPB. Reflex anoxische Anfälle (weißes Halten des Atems): Nichtepilektische Vagusanfälle. Archiv der Krankheit in der Kindheit 1978;53: 193-200.
3. 3. Roddy SA, Aswal S, Schneider S. Venenpunktionsanfälle: Eine Form von reflexanoxischen Anfällen. Pädiatrie 1983;72: 715-718.
4. 4. In: Pollard RC. Reflexanoxische Anfälle und Anästhesie. Pädiatrische Anästhesie 1999;9: 467-468.
5. McWilliam RC, Stephenson JBP. Atropin Behandlung von reflexanoxischen Anfällen. Archives of Disease in Childhood, 1984, 59, 473-485
6. Horrocks IA, Nechay A, Stephenson JB, et al; Anoxisch-epileptische Anfälle: Beobachtungsstudie epileptischer Anfälle, die durch Synkopen induziert wurden. Arch Dis Kind. 2005 Dezember;90(12):1283-7.
7. McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, et al. Herzstimulation bei schwerer neural vermittelter Synkope im Kindesalter mit reflexanoxischen Anfällen. Herz 1999;82:721-5.

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